Uvod i epidemiologija

Erektilna disfunkcija povijesno se svrstavala i bila je primarno liječena kao posljedica starenja, no noviji epidemiološki podaci ukazuju na značajan porast incidencije i prevalencije ED u muškaraca mlađih od 40 godina.

Erektilnu disfunkciju (ED) definiramo kao nemogućnost muškarca da postigne i/ili održi erekciju koja bi bila dovoljna za zadovoljavajući penetrativni spolni odnos. Važno je naglasiti da je ED simptom tj. posljedica, a ne bolest. Erektilna disfunkcija povijesno se svrstavala i bila je primarno liječena kao posljedica starenja s dominantno vaskularnom etiologijom i hipogonadizmom, no noviji epidemiološki podaci ukazuju na značajan porast incidencije i prevalencije ED u muškaraca mlađih od 40 godina. Prema studijama, erektilna disfunkcija, bez obzira na stupanj, pogađa čak do 30 % muškaraca ispod 40 godina. Capogrosso i sur. zaključili su da je svaki četvrti muškarac s novodijagnosticiranom ED mlađi od 40 godina. Iako se u toj dobnoj skupini rijetko radi o teškom obliku ED, ali u ovih muškaraca i blaga do umjerena ED imaju značajan impakt na kvalitetu života, psihosocijalno funkcioniranje i bračne/partnerske odnose.

Ključna razlika u ED između mlađih i starijih muškaraca leži u etiologiji. Kod starijih muškaraca dominiraju organski uzroci tj. vaskularna endotelna disfunkcija, dijabetes mellitus i andropauza (engl. Late onset hypogonadismus – LOH) dok se u muškaraca mlađih od 40 godina većinom radi o psihološki potenciranom razvoju erektilne disfunkcije pod utjecajem socioloških i kulturoloških utjecaja. Nerealistična očekivanja od spolnog odnosa i vlastitog performansa prilikom istog proizašla su iz fiksacije na pornografiju i inputa iz medija, te dovode do razvoja anksioznosti povezane s izvedbom kod spolnog odnosa (engl. performance anxiety).  Izvedba kod spolnog odnosa potencira razvoj negativne povratne sprege gdje i blagi neuspjeh, realan ili imaginaran, stvara dodatnu anksioznost s posljedičnom inhibicijom parasimpatičkog puta zaduženog za erekciju te uzrokuje potpunu erektilnu disfunkciju. U moderno doba, granice etioloških čimbenika nisu više toliko jasne zbog porasta prevalencije metaboličkog sindroma, kardiovaskularnih bolesti ali i velikih intraabdominalnih operativnih zahvata  kod mlađih osoba. Iako ED kod mlađih muškaraca počinje obično naglo i izraženija je psihološka komponenta, presudno je imati na umu kako je i organska komponenta u ovoj skupini sve zastupljenija uključujući i rane znakove kardiovaskularnih oboljenja.

Cilj ovog prikaza je analizirati etiopatogenezu ED u mlađih muškaraca, s naglaskom na diferencijalnu dijagnozu između psihogenih i organskih uzroka, te prikazati dijagnostičko-terapijske opcije u liječenju ovih bolesnika s naglaskom na multidisciplinarni klinički pristup.

Etiologija: Organska ili psihogena ED

Razlikovati organske od psihološki uvjetovane erektilne disfunkcije ključan je prvi korak u obradi i liječenju muškarca koji se javlja u urološku ambulantu i žali se na poteškoće s postizanjem ili održavanjem erekcije prilikom spolnog odnosa. U tom prvom kontaktu s bolesnikom, moramo razjasniti radi li se o cjeloživotnom (nikada nije uspio postići erekciju) ili novonastalom problemu te je li problem nastao postupno ili naglo. Moramo shvatiti je li problem vezan uz situaciju ili osobu i postoji li promjena u partnerskoj dinamici u postojećem odnosu ili se radi o novom romantičnom odnosu. Važno je saznati postoji li ED kod masturbacije, jesu li odsutne i jutarnje erekcije i postoji li još neki poremećaj seksualnog performansa npr. preuranjena, odgođena ili bolna ejakulacija, nedostatak spolne želje ili neki oblik parafilije ili seksualne fiksacije koja nije zadovoljena u trenutačnom odnosu. Neophodan je razgovor o eventualnim nedavnim stresorima, anksioznim ili depresivnim epizodama ili traumama, dosadašnjim seksualnim navikama, organskim oboljenjima, kirurškim zahvatima, kroničnoj medikamentoznoj terapiji, te korištenju rekreativnih ilegalnih droga i anaboličkih steroida kako bismo ispravno usmjerili daljnju dijagnostiku. U kvantifikaciji stupnja erektilne disfunkcije pomaže nam standardizirani Međunarodni indeks erektilne funkcije (engl. International Index of Erectile Function – 5 IIEF-5) upitnik koji gradira težinu ED u tri stupnja: blagu, umjerenu i tešku ED, no i bez upitnika u razgovoru s bolesnikom dobivamo dojam o težini stanja te utjecaju ED na njegovu kvalitetu života.

Psihogena Etiologija

Za psihogenu erektilnu disfunkciju karakteristična je ovisnost o situaciji, odnosno ED postoji većinom samo prilikom spolnog odnosa dok su jutarnje erekcije, erekcije kod samozadovoljavanja i spontane erekcije očuvane.

Nastanak psihogene ED objašnjavamo centralnom inhibicijom parasimpatičkih puteva zaduženih za erekciju čime se sprečava oslobađanje neurotransmitera (NO) pod čijim utjecajem normalno dolazi do relaksacije glatkog mišićja kavernoznih tijela i posljedično tome punjenja sinusoida kavernoznih tijela krvlju tj. erekcije. Karakteristično za psihogenu erektilnu disfunkciju je ovisnost o situaciji, odnosno ED postoji većinom samo prilikom spolnog odnosa dok su jutarnje erekcije, erekcije kod samozadovoljavanja i spontane erekcije očuvane. Često ED nastaje naglo, nakon specifičnog stresora ili seksualnog neuspjeha. Češće se pojavljuje u osoba koje pate od anksioznosti, depresije, akutnog stresnog poremećaja i niskog samopouzdanja. U razgovoru s bolesnikom, često se istakne nezadovoljstvo u partnerskom odnosu, strah ili animozitet naspram partnerice/-a. U androloškoj ambulanti, primjećujemo i povećanu učestalost erektilne disfunkcije u muškaraca u dvadesetim godinama s nenormalnom navikom samozadovoljavanja gdje isti proces provode često i satima uz odgađanje ejakulacije te pretjeranu namjernu kontrakciju mišićja dna zdjelice sve s ciljem produljenja seksualne izvedbe u stvarnoj situaciji, no kada do nje i dođe, rezultat nije čvrsta erekcija koja traje satima kao što je prikazano u pornografskim filmovima. Često se razvije i sindrom rigidno-mlohavog penisa (engl. Hard-flaccid syndrome) gdje je penis cijelo vrijeme u poluerekciji ali do pune erekcije, unatoč seksualnom stimulusu, jednostavno ne dolazi. Stanje se povezuje s hipertrofijom mišićja dna zdjelice. Ovisnost o pornografiji te masturbacija, ponekad i do 10 puta dnevno, često se pokaže uzrokom erektilne disfunkcije prilikom partnerskog spolnog odnosa.

Organska Etiologija

Najčešći organski uzrok erektilne disfunkcije u populaciji muškaraca mlađih od 40 godina je vaskularna disfunkcija. Arterije penisa su manjeg kalibra od koronarnih arterija (promjera svega 1-2 mm), stoga se vaskularna endotelna disfunkcija i ateroskleroza, prije koronarnih tegoba, prvo manifestira kao erektilna disfunkcija zbog smanjenog protoka krvi kroz okludirane kavernozne arterije. Rizični čimbenici su metabolički sindrom, hipertenzija, dijabetes i pušenje. Druga komponenta vaskularne ED je  disfunkcija venookluzivnog mehanizma kavernoznih tijela gdje izostaje adekvatna kompresija erektilnog tijela prilikom faze erekcije na vene te dolazi do „bijega“ krvi iz kavernoznih tijela i time do nemogućnosti postizanja pune erekcije ili do brze detumescencije. Ovaj mehanizam treba imati na umu kod mlađih muškaraca koji su refraktorni na medikamentoznu terapiju inhibitornima 5-fosfodiesteraze.

Prevalencija neuroloških bolesti (multipla skleroza), ozljeda leđne moždine i zdjelice, malignih i upalnih bolesti probavnog sustava (kod kojih su potrebne velike intraabdominalne operacije) te metaboličkih bolesti je u značajnom porastu u mlađoj populaciji posljednjih desetljeća. Zajednička posljedica navedenih stanja je neurogena erektilna disfunkcija zbog oštećenja živčanih puteva odgovornih za erekciju. Dijabetes mellitus uzrokuje oštećenje vaskularnog endotela u malim krvnim žilama i perifernu neuropatiju s posljedičnom kombiniranom vaskularnom i neurogenom ED. Kada razmišljamo o osobama s metaboličkim sindromom, moramo isključiti sekundarni hipogonadizam koji može biti uzrok hormonski uvjetovane ED. Istu posljedicu uzrokuje i zloupotreba anaboličkih steroida (egzogeno uvjetovani hipogonadizam). Korištenje lijekova (npr. SSRI, antihipertenzivi), psihoaktivnih supstanci i ilegalnih droga mogu biti uzrokom ED.

Dijagnostički Algoritam

Svaki dijagnostički postupak započinje detaljno uzetom općom i seksualnom anamnezom bolesnika i mora uključivati psihosocijalni status, uzimanje lijekova, povijest pušenja i pijenja alkohola, korištenje ilegalnih supstanci i povijest spolnog ponašanja i bolesti, uključujući bolesti i operacije urogenitalnog sustava u dječjoj dobi. Možemo si pomoći i strukturiranim validiranim upitnikom npr. Međunarodnim indeksom erektilne funkcije . Iza anamneze mora uslijediti ciljan i detaljan klinički pregled usmjeren na genitalnu regiju (znakovi hipogonadizma, malformacija penisa, Peyronijeva bolest itd.) uz neizostavan neurološki status i status perifernih krvnih žila. Anamneza i inicijalni klinički pregled usmjeravaju daljnju dijagnostičku obradu.

Laboratorijska evaluacija

Inicijalni laboratorijski skrining kod sumnje na organsku ED usmjeren je na isključivanje najčešćih komorbiditeta koji vode ka ED (metabolički sindrom, dijabetes, hipogonadizam), a to su: GUK i HbA1c, lipidogram, hepatogram, TSH, ukupni testosteron (jutarnji i natašte), FSH, LH, prolaktin.

Specijalizirana vaskularna evaluacija

Penilni Duplex Ultrazvuk (PDDU) služi za procjenu vaskularne funkcije. Nakon intrakavernozne aplikacije alprostadila mjeri se maksimalna sistolička brzina protoka u kavernoznim arterijama (PSV), čime se procjenjuje arterijski dotok, i krajnja dijastolička brzina nakon postizanja erekcije (EDV), čime se procjenjuje venski otok. Patološke vrijednosti su PSV < 30 cm/s i EDV > 5 cm/s.

Monitoring noćne tumescencije se preporučuje za definitivnu potvrdu psihogene ED.

Liječenje

Farmakoterapija je često prvi korak u liječenju bolesnika s ED. Koriste se inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 kao što su sildenafil, tadalafil.

Iz ranijeg izlaganja možemo tvrditi kako je ED posljedica, odnosno simptom različitih bolesti, organskih i psiholoških. Stoga je i liječenje multidisciplinarno i individualizirano, a uključuje urologa, endokrinologa, kardiologa, psihijatra i seksualnog terapeuta.

Promjena životnih navika s uvođenjem redovite tjelovježbe, zdravom ishranom, redukcijom tjelesne mase i prestankom pušenja, pijenja alkohola i uzimanja psihoaktivnih supstancija povoljno djeluje na oporavak erektilne funkcije kod muškaraca s metaboličkim sindromom i ranom fazom dijabetesa. Medikamentozna regulacija glikemije kod dijabetičara, korekcija hiperlipidemije i liječenje hipertenzije neophodno je u liječenju ED ali i u sveobuhvatnoj prevenciji nepovoljnih kardiovaskularnih incidenata.

Psihoseksualna terapija u suradnji sa psihijatrom ili educiranim seksualnim terapeutom mora biti prioritet u liječenju bolesnika s predominantno psihogenom ED. Preporučuje se partnerska terapija s ciljem poboljšanja komunikacije, definiranja očekivanja i realnih mogućnosti, korekcije nezdravih seksualnih obrazaca te sveopćeg smanjenja anksioznosti od spolnog odnosa.

Farmakoterapija je često prvi korak u liječenju bolesnika s ED. Koriste se inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 (PDE5i): sildenafil, tadalafil, vardenafil i avanafil. Oni djeluju na razini živčanih završetaka parasimpatičkih vlakana u kavernoznim tijelima gdje pojačavaju učinak, no pri relaksaciji glatkog mišićja sinusoida i poboljšavaju protok krvi u erektilna tijela. PDE5i kontraindicirani su kod bolesnika s preboljenim infarktom miokarda ili moždanim udarom unatrag 6 tjedana, malignim aritmijama ili kod osoba koje koriste nitrate.

Intrakavernozne injekcije prostaglandina (alprostadil) ili intrauretralni supozitoriji učinkovit su način postizanja erekcije uz napomenu rizika od prijapizma te mjestimične fibroze kavernoznih tijela kod dugotrajne upotrebe intrakavernoznih injekcija.

Terapija šok valovima (SWT) korisna je kod bolesnika s vaskularnom ED. Istraživanja pokazuju da povoljno djeluje na neoangiogenezu penisa.

Vakuum pumpa i prsten indicirani su kod bolesnika koji ne mogu ili ne žele primati medikamentoznu ili intrakavernoznu terapiju. Djeluje na mehaničkom principu „uvlačenja“ krvi u erektilna tijela vakuumom uz sprečavanje venskog otoka prstenom koji se postavi na korijen penisa.

Kirurško liječenje indicirano je kod bolesnika s na lijekove refraktornom organskom ED (nakon radikalne kirurgije u zdjelici s oštećenjem živčanih snopova, kod bolesnika s Peyronijevom bolešću i ED ili onih s teškom neurovaskularnom perifernom bolešću). Bazirana je na implantaciji penilnih proteza. Kirurška revaskularizacija penisa je moguća, ali izvodi se izuzetno rijetko.

Zaključak

Erektilna disfunkcija u mlađih muškaraca je složen problem i ne možemo je više promatrati kroz prizmu samo psihološkog problema u doba sve veće prevalencije metaboličkih i kardiovaskularnih oboljenja u mladih muškaraca. Naglasak treba biti na prevenciji organskih uzroka, pravovremenom prepoznavanju psihogenih faktora te usmjerenoj dijagnostici i individualiziranom i multidisciplinarnom liječenju ovih bolesnika.

Literatura

1. Capogrosso, P., Colicchia, M., Ventimiglia, E., Castagna, G., Clementi, M. C., Suardi, N., Castiglione, F., Briganti, A., Cantiello, F., Damiano, R., Montorsi, F., & Salonia, A. (2013). One patient out of four with newly diagnosed erectile dysfunction is a young man--worrisome picture from the everyday clinical practice. The journal of sexual medicine, 10(7), 1833–1841.
2. Jackson G. (2013). Erectile dysfunction and cardiovascular disease. Arab journal of urology, 11(3), 212–216.
3. Montorsi, P., Ravagnani, P. M., Galli, S., Rotatori, F., Briganti, A., Salonia, A., Rigatti, P., & Montorsi, F. (2005). The artery size hypothesis: a macrovascular link between erectile dysfunction and coronary artery disease. The American journal of cardiology, 96(12B), 19M–23M.
4. Jacobs, T., Geysemans, B., Van Hal, G., Glazemakers, I., Fog-Poulsen, K., Vermandel, A., De Wachter, S., & De Win, G. (2021). Associations Between Online Pornography Consumption and Sexual Dysfunction in Young Men: Multivariate Analysis Based on an International Web-Based Survey. JMIR public health and surveillance, 7(10), e32542.
5. Papagiannopoulos, D., Khare, N., & Nehra, A. (2015). Evaluation of young men with organic erectile dysfunction. Asian journal of andrology, 17(1), 11–16.
6. Manalo, T. A., Biermann, H. D., Patil, D. H., & Mehta, A. (2022). The Temporal Association of Depression and Anxiety in Young Men With Erectile Dysfunction. The journal of sexual medicine, 19(2), 201–206.
7. Wiggins, A., Tsambarlis, P. N., Abdelsayed, G., & Levine, L. A. (2019). A treatment algorithm for healthy young men with erectile dysfunction. BJU international, 123(1), 173–179.