Uvod

Tadalafil, kao lijek u skupini inhibitora 5 fosfodiesteraze, katalizira intracelularnu hidrolizu cGMP (ciklički gvanozin monofosfat). Nakupljanjem cGMP intracelularno dolazi do smanjenja tonusa penilne vaskulature kao i glatkih mišića prostate, uretre i detruzora mokraćnog mjehura. Iako primarno razvijen za liječenje erektilne disfunkcije navedenim mehanizmima je također pokazao dobre rezultate kod LUTS-a (engl. Lower urinary tract syndrome) uzrokovanog benignom hiperplazijom prostate (BHP).

Erektilna disfunkcija

Prevalencija ED u muškaraca u dobi od 30 do 80 godina čini 19,2% te je usko povezana s dobi bolesnika - 2,3 % u mlađoj dobi te 53,4 % u starijoj.

Erektilna disfunkcija (ED) se definira kao nemogućnost postizanja i/ili održavanja erekcije dovoljne za seksualni život¹. Prevalencija ED u muškaraca u dobi od 30 do 80 godina čini 19,2% te je usko povezana s dobi bolesnika (2,3 % u mlađoj dobi te 53,4 % u starijoj)². ED etiološki se dijeli na organsku, psihogenu i miješanu³. Stoga prilikom dijagnostike najbitnije je uzeti detaljnu anamneza i status te pokušati otkriti uzroke koji mogu uzrokovati navedeni poremećaj. Rizični čimbenici za nastanak organske ED su starija životna dob, diabetes mellitus, dislipidemija, hipertenzija, cerebrovaskularna bolest, pretilost, manjak tjelovježbe, pušenje, neki lijekovi, određeni kirurški zahvati u zdjelici te brojni drugi. U prvoj liniji liječenje se najčešće provodi promjenom životnih navika, uklanjanjem potencijalnih uzroka, ako je moguće, te eventualno konzultacijom psihologa/psihijatra. Medikamentozna terapija se provodi u drugoj liniji liječenja te uključuje korištenje inhibitora 5 fosfodiesteraze.

Tadalafil se uz sildenafil najčešće koristi u medikamentoznoj terapiji ED. Puni učinak se postiže 30 minuta nakon uzimanja lijeka te traje do 36 sati. Zbog svog kratkog vremena za postizanje punog učinka te dugog djelovanja ima prednost, u odnosu na ostale inhibitore 5 fosfodiesteraze, u povećavanju spontanosti kod liječenja erektilne disfunkcije. Primjenjuje se u dozi od 10 mg i 20 mg po potrebi te dnevnim dozama od 5 mg. Početna doza je 10 mg te se mijenja ovisno o potrebama pacijenta. Ako se ne postigne zadovoljavajući učinak koristi se 20 mg te ako se koristi više od 2 puta tjedno preporučuje se uzimati 5 mg jednu tabletu dnevno. Uzima se neovisno o unosu hrane. Tadalafil 5 mg jednu tabletu dnevno također se može primjenjivati kod liječenja benigne hiperplazije prostate.

Benigna hiperplazija prostate

Benigna hiperplazija prostate (BHP) je najčešći uzrok nastanka sindroma donjeg urinarnog trakta (LUTS-a) kod muškaraca. LUTS obuhvaća simptome pohrane (iritativni) i pražnjenja (opstruktivni). Dok se simptomi pohrane, kao što su učestalo dnevno mokrenje, noćno mokrenje, neodgodiva potreba za mokrenjem s ili bez inkontinencije, najčešće povezuju uz druge uzroke, simptomi pražnjenja su najčešće povezani s BHP-om. Simptomi pražnjenja uključuju tanki i/ili isprekidani mlaz mokraće, čekanje na početak mokrenja i naprezanje pri mokrenju. Uz benignu hiperplaziju prostate, LUTS uzrokuju i kamenci distalnog urotrakta, tumori mokraćnog mjehura, infekcije donjeg urinarnog trakta, kronični pelvični sindrom, prekomjerna ili smanjena aktivnost mokraćnog mjehura te brojne druge. Anamnezom, statusom, IPSS-om (engl. International prostate symptom score) i dnevnikom mokrenja te laboratorijskom analizom krvi i urina, UZV-om abdomena, uroflowmetrijom te eventualno uretrocistoskopijom i urodinamikom se pokuša otkriti potencijalni uzrok tegoba te procijeniti relevantne komorbiditete i životne navike koje su mogle dovesti do istih. Procjenom težine tegoba i utjecaja na kvalitetu života pacijentu se može preporučiti praćenje, promjenu životnih navika, medikamentozno ili kirurško liječenje. Praćenje i promjena životnih navika se preporučuje pacijentima koji imaju blage tegobe i znatno ne pogoršavaju kvalitetu životu. Kod pacijenata s umjerenim ili teškim simptomima najčešće se preporuči medikamentozna terapija. Uz fitoterapiju koriste se još i alfa 1 blokatori (tamsulozin), inhibitori 5 fosfodiesteraze (tadalafil), inhibitori 5 alfa reduktaze, antagonisti muskarinskih receptora (solifenacin), beta 3 agonisti i kombinacije navedenih lijekova. Ako ne dođe do poboljšanja tegoba primjenom medikamentozne terapije, u obzir dolazi kirurško liječenje.

Od inhibitora 5 fosfodiesteraze jedino je tadalafil 5 mg odobren za liječenje LUTS-a uzrokovanog BHP-om. Njegova primjena se preporučuje kod pacijenata koji imaju umjereni ili teži LUTS s ili bez erektilne disfunkcije⁴. Brojnim studijama je pokazano kako tadalafil smanjuje IPSS, simptome pohrane i pražnjenja te poboljšava kvalitetu života⁵. Također je pokazano da kod pacijenata starijih od 45 godina tadalafil poboljšava simptome LUTS-a uzrokovanog BHP i ED⁶.

Uz ED i BHP tadalafil se koristi i nakon „nerve sparing“ radikalne prostatektomije (NSRP). Cilj radikalne prostatektomije je izlječenje karcinoma i ako je moguće, očuvanje funkcije zdjeličnih organa. Zahvat obuhvaća uklanjanje cijele prostate sa sjemenskih vezikulama te vezikouretralnu anastomozu. Prilikom uklanjanja prostate, ako je moguće, pokušava se očuvati neurovaskularni snop zadužen za erektilnu funkciju. Studije su pokazale da je tadalafil najučinkovitiji inhibitor 5 fosfodiesteraze u liječenju erektilne disfunkcije ako se počne uzimati odmah nakon navedene operacije⁷. Erektilna funkcija je poboljšana kod 71% pacijenata koji su uzimali Tadalafil u odnosu na 24% kod uzimanja placeba⁸. Dokazano je i da njegova primjena postoperacijski poboljšava kvalitetu života⁹.

Prikaz slučaja

Kod svakog pacijenta sa simptomima LUTS-a najvažnije je odvojiti dovoljno vremena te procijeniti težinu simptoma i koliko isti utječu na kvalitetu života.

Pacijent 65 godina javlja se u urološku ambulanti zbog opstruktivnih tegoba s mokrenjem koje traju duže vrijeme i nikturijom 2 puta tokom noći. Povremeno ima i osjećaj nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura. Negira urgenciju i inkontinenciju. Također posljednjih nekoliko mjeseci ima slabije erekcije. Uzima ACE inhibitor zbog arterijske hipertenzije. Status trbuha i spolnih organa je b.o., na RTG-u zdjelice prostata je gradus II, digitorektalno benignai bezbolna. Osnovni laboratorij i urin su b.o., PSA 2.0 μg/L, UZV urotrakta opisuje uredne bubrege i mokraćni mjehur te uvećanu prostatu 50 mL. Preporuči se uzimati tadalafil a 5 mg 1x1 tbl/dan, te kontrola urologa za 3 mjeseca s nalazom uroflowmetrije, testosterona i slobodnog testosterona.            

Na kontroli nakon 3 mjeseca pacijent subjektivno bolje mokri. Još uvijek ima povremene blage opstrukcijske tegobe s mokrenjem i povremeno nikturiju 1puta tokom noći. Također navodi poboljšanje erekcije. Testosteron i slobodni testosteron u krvi su uredni te Qmax na uroflowmetriji iznosi 12 mL/s uz urednu krivulju mokrenja. Preporuči se i dalje uzimati tadalafil a 5 mg 1x1/dan te kontrola jednom godišnje s nalazom PSA, %PSA, osnovnim laboratorijem, UZV abdomena i uroflowmetrijom.

Kod svakog pacijenta sa simptomima LUTS-a najvažnije je odvojiti dovoljno vremena te procijeniti težinu simptoma i koliko isti utječu na kvalitetu života. Detaljnom anamnezom i statusom se postavlja dijagnoza BHP-a, dok nam navedene pretrage služe za isključiti ostale uzroke LUTS-a. Kod navedenog pacijenta prvi lijek izbora je tadalafil zbog: mlađe životne dobi ( <75 godina ), umjerenih simptoma LUTS-a, erektilne disfunkcije i nepostojanje komorbiditeta. Nakon primijenjene terapije vidimo poboljšanje tegoba te sukladno tome i poboljšanje kvalitete života. Također potrebno je i daljnje praćenje bolesnika u obliku jednogodišnjih kontrola zbog procjene učinkovitosti terapije i potencijalnog razvoja drugih uzroka LUTS-a.

Zaključak

Tadalafil je pokazao dobru učinkovitost kod liječenja LUTS-a uslijed benigne hiperplazije prostate i nakon „nerve sparing“ radikalne prostatektomije iako je primarno razvijen za liječenje erektilne disfunkcije. Preporučuje se korištenje kod pacijenata s umjerenim ili teškim simptomima LUTS-a s ili bez erektilne disfunkcije⁴. Također se pokazao kao lijekom izbora kod ED zbog toga što povećava spontanost zbog svog brzog postizanja punog učinka, dugog djelovanja i neovisnosti o uzimanju hrane.

Literatura

1. http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-simptomi/erektilna-disfunkcija
2. Braun, M., et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the 'Cologne Male Survey'. Int J Impot Res, 2000. 12: 305.
3. https://uroweb.org/guidelines/sexual-and-reproductive-health/chapter/management-of-erectile-dysfunction
4. https://uroweb.org/guidelines/management-of-non-neurogenic-male-luts/chapter/disease-management
5. Nagasubramanian, S., et al. Tamsulosin and placebo vs tamsulosin and tadalafil in male lower urinary tract symptoms: a double-blinded, randomised controlled trial. BJU Int, 2020. 125: 718.
6. Porst, H., et al. Efficacy and safety of tadalafil 5 mg once daily for lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: subgroup analyses of pooled data from 4 multinational, randomized, placebo-controlled clinical studies. Urology, 2013. 82: 667.
7. Montorsi, F., et al. Effects of tadalafil treatment on erectile function recovery following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy: a randomised placebo-controlled study (REACTT). Eur Urol, 2014. 65: 587.
8. Montorsi, F., et al. Tadalafil in the treatment of erectile dysfunction following bilateral nerve sparing radical retropubic prostatectomy: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol, 2004. 172: 1036.
9. Patel, H.R., et al. Effects of tadalafil treatment after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy: quality of life, psychosocial outcomes, and treatment satisfaction results from a randomized, placebo-controlled phase IV study. BMC Urol, 2015. 15: 31.
10. https://uroweb.org/guidelines/management-of-non-neurogenic-male-luts/chapter/epidemiology-aetiology-and-pathophysiology