Uvod

Prevalencija ED-a raste s životnom dobi te je u mnogim znanstvenim studijama pokazano kako se između 40 i 70 godine života javlja u gotovo 52 % muškaraca.

Erektilna disfunkcija (ED) definira se kao nemogućnost uspostavljanja i održavanja dovoljno čvrste erekcije za zadovoljavajući spolni odnos. ED nije bolest već simptom. Ne definira se svaka neuspjela erekcija kao ED već se simptomi moraju ponavljati tijekom tri mjeseca. Etiološki razlikujemo tri vrste ED: organska, psihogena i miješana. Prevalencija ED-a raste s životnom dobi te je u mnogim znanstvenim studijama pokazano kako se između 40 i 70 godine života javlja u gotovo 52 % muškaraca. Uzroci su razni, a najčešće se spominju: šećerna bolest, visoki krvni tlak, kardiovaskularne bolesti, poremećaji masnoća, psihogeni poremećaji, endokrinološki poremećaji, razne neurološke bolesti, traume i razno drugo. Bitno je na vrijeme prepoznati simptome ED-a, jer oni mogu upućivati na buduće kardiovaskularne tegobe. Danas je poznato kako se simptomi ED javljaju 3 – 5 godina prije prvih kardiovaskularnih simptoma. Vjeruje se kako je razlog tome mali promjer arterija u penisu koje se ranije začepe nego puno veće krvne žile u srcu ili mozgu. Sve je veća incidencija ED-a u mlađoj životnoj dobi koja je najčešće uzrokovana psihogenim poremećajima uslijed društvenih pritisaka. Međutim, najčešće se radi o miješanom ED-u.

Dijagnostika

Urolozi koji se bave simptomima ED-a moraju posvetiti posebno vrijeme ovakvim bolesnicima. Neophodna je iscrpna anamneza, fizikalni pregled i određeni broj laboratorijskih testova. Kod anamneze bitno je uzeti u obzir stres u privatnom i javnom životu, sve ostale komorbiditete, uzimanje raznih lijekova, te ranije operacije koje su mogle utjecati na pogoršanje simptoma ED-a. Prilikom fizikalnog pregleda uzimamo u obzir sekundarne spolne osobine, pregled spolovila i testisa te digitorektalni pregled (DRP). Kao minimum laboratorijskih testova tražimo glukozu u krvi, masnoće iz krvi te muški spolni hormon testosteron. Ukoliko postoje neki drugi razlozi može se povećati broj pretraga. Najčešće se određuje status prostate uz određivanje PSA (prostata specifični antigen), UZV abdomena i zdjelice, bakteriološka analiza urina i ejakulata, MSCT angiografija zdjeličnih krvnih žila te posljednje UZV penisa uz davanje prostaglandina u spolovilo. Često je u dijagnostiku potrebno uključiti kardiologe, psihologe/psihijatre, endokrinologe te druge supspecijalnosti kako bi se ovom problemu multidisciplinarno najpreciznije otkrio uzrok ED-a.

Liječenje erektilne disfunkcije

Kao prvu stepenica u liječenju erektilne disfunkcije koristimo tablete inhibitora 5-fosfodiesteraze, čiji je predstavnik sildenafil, kao prvi lijek iz ove skupine, napravio veliki uspjeh u liječenju ovoga problema.

Prije svega potrebno je promijeniti životne navike, uvesti zdravu ishranu, prestati pušiti, smanjiti ili prestati konzumirati alkoholna pića, povećati tjelesnu aktivnost, pretile osobe moraju smršaviti. Često i promjena ili ukidanje određenih lijekova koji u svojem opisu imaju ED kao nuspojavu, mogu smanjiti simptome ED-a. Najbolji način liječenja je otkrivanje direktnog uzroka koji je doveo do ED-a, međutim to je relativno rijetko. Ako ne dolazi do poboljšanja ED-a uslijed gore navedenih mjera onda se pristupa specifičnom liječenju. Postoje 3 specifične stepenice u liječenju ED-a. Kao prva stepenica koristimo tablete inhibitora 5-fosfodiesteraze(5-PDE). Još 1998. godine sildenafil je kao prvi lijek napravio veliki uspjeh u liječenju ED-a. U današnje vrijeme imamo nekoliko preparata inhibitora 5-PDE koji su na RH tržištu. To su sildenafil, tadalafil i avanafil. Razlikuju se po dozama i dužini djelovanja. Mehanizam djelovanja svih inhibitora 5-PDE je isti, a radi se o NO kaskadnom mehanizmu. NO se otpušta sa završetaka živaca u kavernoznom tijelu, samim glatkim mišićnim stanicama te endotelnim stanica te se tada pokreće čitava enzimatska kaskada koja dovodi do propusnosti za kalcijeve ione što dovodi do relaksacije glatkih mišićnih stanica te posljedično do povišenog arterijskog protoka u spolovilu. Inhibitori 5-PDE blokiraju jedan enzim u ranije spomenutoj kaskadi te na taj način duže ostavljaju relaksirane glatke mišićne stanice što posljedično dovodi do duže erekcije. Najčešće nuspojave su glavobolja, zamagljeni vid, začepljeni nos, crvenilo u licu, lupanje srca, dispepsija. Rijetko su nuspojave toliko jake da bolesnici moraju prestati koristiti lijek. Apsolutne  kontraindikacije korištenja ovih lijekova su istovremeno korištenje nitratnih preparata, preosjetljivost na sastojke lijeka, nekontrolirana hipertenzija, hipotenzija te recentno preboljeli srčani i/ili moždani udar.

Određeni broj pacijenata nema dovoljno dobar odgovor na inhibitore 5-PDE te tada prelazimo na drugu stepenicu liječenja. Kao druga stepenica u liječenju ED najčešće se koriste prostaglandini u obliku intrakavernoznih injekcija. Alprostadil je najrašireniji prostaglandin, a koristi se u dozama od 5 do 40 mikrograma. Potrebna je prvo edukacija u ambulantama kako bi se odredila točna doza lijeka te naučili bolesnike kako sami sebi trebaju davati lijek prije spolnog odnosa. Nuspojave su jako rijetke, kao što su hematom na mjestu uboda, infekcija, ožiljkavanje spolovila uslijed dugotrajnog korištenja. Kako prostaglandini djeluju lokalno te dolazi do minimalne sistemske apsorpcije mogu ih koristiti i srčani bolesnici koji ne mogu trošiti inhibitore 5-PDE. Prije odluke o korištenju ove terapije kod kardiološki bolesnika svakako bi trebalo konzultirati specijalista kardiologa. S vremenom učinak vazoaktivnih lijekova opada ili je potrebna viša doza lijeka.

Kada iskoristimo maksimalnu dozu alprostadila od 40 mikrograma tada prelazimo na 3 stepenicu liječenja.

Kao treća stepenica u liječenju ED-a je kirurška implantacija penilnih proteza. Indikacije za ugradnjom penilnih proteza su  razne: teški organski ED, bolesnici nakon radikalne prostatektomije, nakon teških trauma zdjelice, velikih operacija u trbuhu i zdjelici, stanja nakon prolongiranog prijapizma, Mb. Peyronie i razni drugi. Načelno razlikujemo dvije vrste penilnih proteza. Kao jednostavnije proteze spominjemo semirigidne proteze. Radi se o protezana koje u središtu imaju žičanu oprugu te vanjski sloj silikona. Negativna strana ovih proteza je što su bolesnici uvijek u određenom erektilnom stanju te se manualnim potezima usmjerava spolovilo u željenom smjeru. Prednost ovih proteza je cijena, jednostavnija ugradnja i lakše korištenje. Složenije proteze su dvo ili tro-komponentne. Kod dvo-komponentnih proteza ugrađuju se silikonski nastavci u oba kavernozna tijela te pumpica koja se ugrađuje u skrotum. Pritiskom na pumpicu hidrauličnim mehanizmom dolazi do prebacivanja tekućine iz pumpice u silikonske nastavke te na taj način dolazi do ukrućivanja spolovila. Najčešće se koriste kod bolesnika koji imaju jake ožiljne promjene zdjelice od ranijih operacija. Kao najsloženije proteze u današnje vrijeme koristimo tro-komponentne. Sastoje se od dva silikonska nastavka koja se ugrađuju u oba kavernozna tijela, pumpice koja se ugrađuje u skrotum te rezervoara koji se ugrađuju u zdjelicu pored mokraćnog mjehura. Pritiskanjem pumpice hidrauličnim mehanizmom dolazi do prebacivanja vode iz rezervoara u silikonske nastavke te na taj način dolazi do najprirodnijeg ukrućivanja spolovila. Bolesnici su najzadovoljniji jer dolazi do povećanja spolovila kako u dužinu tako i u širinu. Prednosti su najprirodnija erekcija i najkvalitetniji spolni život. Negativnosti su cijena, infekcije, kvar mehanizma, protruzija ili malpozicija proteze i ev. reoperacije. Infekcije su na sreću jako rijetke, a statistički se mogu javiti u 1 – 4 % slučajeva. Najčešće se lokalne infekcije liječe antibioticima, a   ponekad se proteza mora kirurškim putem odstraniti zbog jakih upala ili sepse , a nakon izlječenja infekcije može se ponovno planirati ugradnju penilne proteze. Sam kirurški zahvat nije kompliciran, traje 1 – 2 sata. Bolesnik ostaje u bolnici 2 – 3 dana. Oporavak je 2 – 4 tjedna, a upotreba penilne proteze može započeti nakon 6 tjedana od operacije. Navikavanje i kvalitetan spolni život se uspostavlja za 6 mjeseci.

Zaključak

ED nije bolest, već simptom, iza kojeg se mogu kriti druge ozbiljne bolesti. Dijagnostika ED-a se provodi ovisno o prepoznavanju drugih komorbiditeta, te može uključivati razne laboratorijske testove, slikovne metode, ali i - preglede drugih specijalista kao što su kardiolozi, endokrinolozi, psiholozi i dr. Liječenje je uvelike napredovalo kroz godine te omogućuje svim bolesnicima određeni stupanj pomoći. Ipak, najbolji rezultati se postižu kod individualnog pristupa svakom bolesniku, a konačni uspjeh se mjeri zadovoljavajućim spolnim životom oba partnera.

Literatura

1. Glina S, Cohen DJ, Vieira M. Diagnosis of erectile dysfunction. Opin Psychiatry. 2014 Nov;27(6):394-9. Doi: 10.1097
2. Razdan S, Greer AB, Patel A, Alameddine M, Jue JS, Ramasamy R. Effect of prescription medications on erectile dysfunction. Postgrad Med J. 2018 Mar;94(1109):171-178. doi: 10.1136/postgradmedj-2017-135233. Epub 2017 Nov 4.
3. Aita G, Ros CTD, Lorenzini F, Bertero EB, Cairoli CE, Tustumi F, Bernardo WM. Erectile dysfunction: drug treatment. Rev Assoc Med Bras (1992). 2019 Oct 10;65(9):1133-1142. doi: 10.1590/1806-9282.65.9.1133. eCollection 2019.
4. Foresta C, Caretta N, Palego P, Selice R, Garolla A, Ferlin A. Diagnosing erectile dysfunction: flow-chart. Int J Androl. 2005 Dec;28 Suppl 2:64-8. doi: 10.1111/j.1365-2605.2005.00588.x.PMID: 16236068
5. A. Salonia et al. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health.European Association of Urology 2023