Dokazano je da cijepljenje protiv gripe smanjuje incidenciju bolesti za 60 %, hospitalizaciju za 40 %, a incidenciju komplikacija gripe za 80 %.

Ova sezonska bolest odgovorna je za pobol oko 20 % svjetskog stanovništva, te između 300.000 i 500.000 smrtnih slučajeva godišnje u svijetu.

Kod mladih i zdravih ljudi gripa je najčešće kratkotrajna febrilna bolest koja prolazi za otprilike tjedan dana na primjenu simptomatskih mjera i ne ostavlja posljedice. Rijetko je povezana s potrebom hospitalizacije i sa smrtnim ishodom. Međutim, tijek bolesti, liječenje i prognoza gripe su posve drugačiji kod starijih bolesnika, bolesnika s kroničnim plućnim, kardiovaskularnim i bubrežnim bolestima, te kod imunokompromitiranih bolesnika. Ključ uspješne borbe protiv gripe leži u njenoj prevenciji, pravovremenoj dijagnostici, ranom započinjanju antivirusnog liječenja te liječenju kronične bolesti u podlozi. Nažalost, procjenjuje se da je oko 90 % svih smrtnih slučajeva gripe zabilježeno upravo u skupini stanovništva s kroničnim bolestima i drugim čimbenicima rizika.

Kakva će biti klinička slika bolesti i njezina težina, uvelike ovisi o stanju organizma. Tako se kod mladih i zdravih ljudi najčešće radi o febrilnoj bolesti praćenoj glavoboljom i respiratornim katarom, povremeno i mijalgijama, a vrlo rijetko razvojem komplikacija.

Nasuprot ovoj skupini, gripa kod bolesnika s kroničnim bolestima radi težu kliničku sliku, česte su plućne ali i izvanplućne komplikacije bolesti, liječenje se zasniva na antivirusnoj terapiji, ali i potpornoj terapiji kronične bolesti koju bolesnici imaju u podlozi. Ovi bolesnici imaju i daleko lošiju prognozu bolesti. Najčešće su to bolesnici s kroničnim plućnim bolestima (kronična opstruktivna plućna bolest), kardiovaskularnim bolestima (hipertenzija, ateroskleroza i kardiomiopatija), kroničnim bubrežnim bolestima, bolesnici s dijabetesom, adipozitetom, bolesnici na imunosupresivnoj terapiji, bolesnici s malignim bolestima, ali i primatelji transplantiranih organa. S obzirom da su svi oni posebno osjetljivi na infekciju virusom gripe, preporuča im se sezonsko cijepljenje protiv ove bolesti. Glezen i suradnici dokazali su da dva tjedna nakon porasta broja novooboljelih bolesnika od gripe slijedi porast broja smrtnih slučajeva od ishemijske bolesti srca, hipertenzije i kardiovaskularnih bolesti.

S obzirom da su kardiovaskularne bolesti i kronična opstruktivna plućna bolest vodeći uzroci smrti u svijetu, a virus gripe poznat kao poticajni čimbenik koji može uzrokovati pogoršanje ovih bolesti, u ovoj skupina bolesnika bi se posebno trebala osvijestiti važnost cijepljenja protiv gripe prije početka svake sezone, najbolje tijekom listopada i studenoga. Dokazano je da cijepljenje protiv gripe smanjuje incidenciju bolesti za 60 %, hospitalizaciju za 40 %, a incidenciju komplikacija gripe za 80 %.

Možemo li gripu uspješno spriječiti i liječiti?

Kemoprofilaksa je indicirana u bolesnika u kojih je cijepljenje kontraindicirano, u imunokompromitiranih bolesnika koji ne mogu stvoriti zaštitni titar protutijela i u bolesnika koji su došli u kontakt s virusom gripe, a od cijepljenja je proteklo manje od četrnaest dana. Može se primijeniti i kod bolesnika s kroničnim bolestima koji borave u zatvorenim odjelima i to neovisno o njihovom cjepnom statusu.

Za uspješno liječenje gripe važno je vrlo rano klinički posumnjati na ovu bolest, najbolje unutar prvih 48 sati od početka bolesti, jer su inhibitori neuraminidaze (oseltamivir) najučinkovitiji ukoliko se primijene u prvih 48 sati od pojave prvih simptoma bolesti. U tom slučaju možemo očekivati manju smrtnost, rjeđu pojavu komplikacija bolesti i kraće trajanje bolničkog liječenja. Međutim, u bolesnika koji zahtijevaju hospitalizaciju, koji imaju teške oblike bolesti, u slučaju progresije bolesti i pojave komplikacija, kao i u osoba s poznatim čimbenicima rizika za razvoj komplikacija, antivirusno liječenje može biti korisno i ukoliko se inhibitori neuraminidaze primijene i kasnije u tijeku bolesti. Inhibitori neuraminidaze su podjednako uspješni u liječenju oba tipa virusa gripe, tipa A i tipa B. 

Osim u liječenju gripe, inhibitori neuraminidaze koriste se i u kemoprofilaksi gripe. Kemoprofilaksa je indicirana u bolesnika u kojih je cijepljenje kontraindicirano, u imunokompromitiranih bolesnika koji ne mogu stvoriti zaštitni titar protutijela i u bolesnika koji su došli u kontakt s virusom gripe, a od cijepljenja je proteklo manje od četrnaest dana. Može se primijeniti i kod bolesnika s kroničnim bolestima koji borave u zatvorenim odjelima i to neovisno o njihovom cjepnom statusu. Davanje kemopofilakse ne utječe na razvoj otpornosti prilikom cijepljenja. Ukoliko se bolesnici ne mogu cijepiti, a stalno su izloženi virusu gripe, kemoprofilaksa se može davati za cijelo vrijeme trajanja epidemije gripe.

Sezonskim cijepljenjem protiv gripe serokonverzija se u starijoj dobnoj skupini i među bolesnicima s kroničnim bolestima postiže u puno manjem postotku nego među mladim i zdravim pojedincima. Unatoč tome, cijepljenje protiv gripe i dalje ostaje najvažnija mjera u sprečavanju pojave gripe i njenih komplikacija u ovoj vulnerabilnoj skupini stanovništva.

Gripa kod starijih bolesnika

Procjenjuje se da rizik od smrtnog ishoda u oboljelih od gripe eksponencijalno raste u dobi iznad 65 godina, a sveukupno smrtnost od gripe i njenih posljedica u ovoj skupni iznosi više od 90%.

Gripa je svake godine uzročnik velike stope pobola i smrtnosti starijeg stanovništva. Tomu je dijelom tako jer stariji bolesnici obično ispoljavaju atipičnu kliničku sliku bolesti. Povišena temperatura može često izostati, bolesnici se mogu prezentirati samo suhim kašljem, općom slabosti i promjenom mentalnog statusa. Ovakvi neuobičajeni i neprepoznati klinički oblici bolesti mogu biti razlogom da se gripa na vrijeme ne prepozna, a to često rezultira propuštanjem prilike za pravovremenim započinjanjem antivirusnog liječenja. Sve to u konačnici rezultira čestim komplikacijama bolesti i visokom smrtnosti od gripe u osoba starije životne dobi. Procjenjuje se da rizik od smrtnog ishoda u oboljelih od gripe eksponencijalno raste u dobi iznad 65 godina, a sveukupno smrtnost od gripe i njenih posljedica u ovoj skupni iznosi više od 90%. Razlog tome nije samo visoka životna dob, već i pridružene kronične bolesti. Kao najčešći uzrok smrti kod starijih osoba navodi se razvoj sekundarne bakterijske pneumonije nakon infekcije virusom gripe. One su najčešće uzrokovane bakterijama Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Staphylococcus aureus. Baš kao i kod same gripe, i u slučaju bakterijske pneumonije u osoba starije životne dobi često viđamo atipičnu kliničku sliku koja liječnike može zavesti da previde ovu životno ugrožavajuću komplikaciju.

Gripa kod bolesnika s kroničnim plućnim bolestima

Posljednjih godina uspjelo se uz pomoć molekularnih metoda dokazati da je virusna infekcija uzrok egzacerbacije KOPB-a u više od 50 % slučajeva, dok je sam virus gripe odgovoran za 28 % slučajeva.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) karakterizirana je kroničnim trajnim suženjem dišnih putova. Dokazano je da virus gripe utječe na egzacerbaciju KOPB-a, ali i na stabilnu fazu bolesti. Sve to nepovratno uništava plućnu funkciju. U sezoni gripe veći je postotak egzacerbacija bolesti, viša je stopa pobola, ali i smrtnosti bolesnika s KOPB-om. Posljednjih godina uspjelo se uz pomoć molekularnih metoda dokazati da je virusna infekcija uzrok egzacerbacije KOPB-a u više od 50 % slučajeva, dok je sam virus gripe odgovoran za 28 % slučajeva. Stoga su bolesnici s kroničnim plućnim bolestima posebno ugroženi infekcijom virusom gripe zbog čega im se preporuča sezonsko cijepljenje. Ukoliko pak dođe do infekcije i bolesnik razvije bolest, važna je pravovremena dijagnostika kako bi se i liječenje moglo što ranije započeti. Inhibitori neuraminidaze koji se koriste u liječenju gripe najdjelotvorniji su ukoliko se daju unutar prvih 48 sati od pojave simptoma bolesti. Liječenje inhibitorima neuraminidaze bolesnika s kroničnim plućnim bolestima dokazano skraćuje trajanje simptoma bolesti, prevenira razvoj komplikacija u donjem dijelu dišnog sustava te sprečava uporabu antibiotika. Osim što su bolesnici ugroženi samom infekcijom, i oporavak je bitno duži u odnosu na prethodno zdrave bolesnike. On može iznositi i do tri mjeseca. I u fazi oporavka od gripe može doći do razvoja sekundarne bakterijske pneumonije, posebno one uzrokovane sa Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Staphylococcus aureus. Bolesnici s KOPB-om koji su cijepljeni protiv gripe imaju dokazano manji broj egzacerbacija bolesti godišnje. Ovo vrijedi i za bolesnike s KOPB-om na dugotrajnoj kortikosteroidnoj terapiji. Pokazalo se da i oni mogu stvoriti uspješan imunološki odgovor na cjepivo, isto kao i bolesnici koji ne primaju imunosupresivnu terapiju.

Gripa kod bolesnika s kardiovaskularnim bolestima

okazalo se da virus gripe može prouzročiti upalu endotela arterija, ali i destabilizirati aterosklerotski plak što uzrokuje akutni koronarni sindrom.

Uz klasične rizične faktore za razvoj kardiovaskularnih bolesti, sve se više govori i o virusu gripe kao mogućem etiološkom uzročniku. Uloga infektivnih uzročnika u nastanku ateroskleroze krvnih žila poznata je već više od stoljeća. RNK virusa gripe dokazana je i u aterosklerotskom plaku. Pokazalo se da virus gripe može prouzročiti upalu endotela arterija, ali i destabilizirati aterosklerotski plak što uzrokuje akutni koronarni sindrom. Više eksperimentalnih i opservacijskih studija pokazalo je da infekcija virusom gripe direktno utječe na kardiovaskularni sustav. Spektar kliničkih slika varira od asimptomatskih oblika bolesti koji pokazuju samo abnormalnosti u elektrokardiogramu, preko mioperikarditisa pa sve do akutnog infarkta miokarda. Infekcija virusom gripe povećava ukupan broj hospitalizacija radi kardiovaskularnih tegoba, ali i smrtnih slučajeva koji nastaju kao njihove posljedice. Više studija pokazalo je povećanu učestalost infarkta miokarda u populaciji starijoj od 65 godina u zimskim mjesecima, za vrijeme epidemije gripe. Rizik od infarkta miokarda je najviši u prvih nekoliko dana pa sve do mjesec dana od pojave bolesti. Stoga cijepljenje protiv sezonske gripe ima visoku zaštitnu ulogu u bolesnika s kardiovaskularnim bolestima jer smanjuje incidenciju akutnog infarkta miokarda i kardijalnog aresta.

Gripa kod imunosuprimiranih bolesnika

Bolesnici s malignom bolešću dodatno su opterećeni toksičnim učinkom kemoterapije i jatrogeno prouzročenom imunosupresijom.

Imunosuprimirani bolesnici su pod povećanim rizikom od zaraze virusom gripe. Ovi bolesnici češće razvijaju teže kliničke slike i komplikacije bolesti te imaju i lošiju prognozu. Studija provedena u Meksiku 2009. godine tijekom pandemije H1N1 među onkološkim bolesnicima pokazala je da težu kliničku sliku i lošiji ishod bolesti imaju bolesnici sa zloćudnim hematološkim bolestima u odnosu na bolesnike sa solidnim tumorima. Tip virusa gripe nije prediktor ishoda bolesti. Bolesnici s malignom bolešću dodatno su opterećeni toksičnim učinkom kemoterapije i jatrogeno prouzročenom imunosupresijom. Stopa procijepljenosti ovog dijela stanovništva je također vrlo niska. Sve to pridonosi razvoju najtežih kliničkih slika gripe, komplikacija bolesti, većoj stopi hospitalizacija, češćem prijemu u jedinice intenzivnog liječenja i u konačnici višoj stopi smrtnog ishoda.

Gripa kod adipoznih bolesnika

Adipozni bolesnici su također pod povećanim rizikom od stjecanja infekcije virusom gripe, većom vjerojatnosti razvoja teže kliničke slike i smrtnog ishoda. Ovi bolesnici duže i izlučuju virus u odnosu na ostatak stanovništva. Kod njih je i sama bolest češće praćena razvojem pneumonije, dispneje i hipoksije. Time se povećava vjerojatnost za liječenje uporabom mehaničke ventilacije, a samim time je i ishod liječenja znatno nepovoljniji.

Zaključak

Oseltamivir je potrebno primijeniti što ranije na početku bolesti, najbolje unutar prvih 48 sati kada je i replikacija virusa najintenzivnija. Dokazno je da kod bolesnika s kroničnim bolestima smanjuje broj i težinu komplikacija, kao i trajanje hospitalizacije.

Zaključno se može reći da je gripa potencijalno teška bolest kod bolesnika s kroničnim bolestima koji najčešće razvijaju plućne i izvanplućne komplikacije bolesti. Treba težiti za što većim cijepnim obuhvatom ove populacije, što ranijim prepoznavanjem bolesti, te ranim započinjanjem liječenja inhibitorima neuraminidaze (oseltamivir). Oseltamivir je potrebno primijeniti što ranije na početku bolesti, najbolje unutar prvih 48 sati kada je i replikacija virusa najintenzivnija. Dokazno je da kod bolesnika s kroničnim bolestima smanjuje broj i težinu komplikacija, kao i trajanje hospitalizacije.

Literatura

1. Rezkalla SH, Kloner RA. Influenza-related viral myocarditis. WMJ 2010 Aug;109(4):209-13.
2. Madjid M, Aboshady I, Awan I, Litovsky S, Casscells SW. Influenza and cardiovascular disease: is there a causal relationship? Tex Heart Inst J 2004;31(1):4-13.
3. Nguyen JL, Yang W, Ito K, Matte TD, Shaman J, Kinney PL. Seasonal Influenza Infections and Cardiovascular Disease Mortality. JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1(3):274-81.doi: 10.1001/jamacardio.2016.0433.
4. Wesseling G. Occasional review: influenza in COPD: pathogenesis, prevention, and treatment. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007;2(1):5-10.doi: 10.2147/copd.2007.2.1.5.
5. Ángeles-Sistac D, Martin-Onraet A, Cornejo-Juárez P, Volkow P, Pérez-Jimenez C, Vilar-Compte D. Influenza in patients with cancer after 2009 pandemic AH1N1: An 8-year follow-up study in Mexico. Influenza Other Respir Viruses. 2020 Mar;14(2):196-203.doi: 10.1111/irv.12704. Epub 2019 Nov 20.
6. Sanei F, Wilkinson T. Influenza vaccination for patients with chronic obstructive pulmonary disease: understanding immunogenicity, efficacy and effectiveness. Ther Adv Respir Dis. 2016 Aug;10(4):349-67.doi: 10.1177/1753465816646050.
7. Pop-Vicas A, Gravenstein S. Influenza in the elderly: a mini-review. Gerontology. 2011;57(5):397-404.doi: 10.1159/000319033. Epub 2010 Aug 30.
8. Burge S, Wedzicha JA. COPD exacerbations: definitions and classifications. Eur Respir J Suppl. 2003 Jun;41:46s-53s.doi: 10.1183/09031936.03.00078002.
9. CDC. Quadrivalent Influenza Vaccine. Available at: https://www.cdc.gov/flu/prevent/quadrivalent.htm (accessed 15 November 2020)
10. Ison MG. Epidemiology, prevention, and management of influenza in patients with hematologic malignancy. Infect Disord Drug Targets. 2011 Feb;11(1):34-9. doi: 10.2174/187152611794407818.
11. Glezen WP, Payne AA, Snyder DN et al. Mortality and influenza. J Infect Dis 1982;146:313-21.