Uvod

Anksioznost je vrlo često prisutna kao komorbiditet s drugim psihičkim i tjelesnim bolestima kao što su depresija, zlouporaba alkohola i droga, ali i kardiovaskularne bolesti.

Anksiozne poremećaje uzrokuje interakcija biopsihosocijalnih i duhovnih čimbenika. Prevalencija anksioznih poremećaja u Europi je 14% te se smatra da su 2 od 14 osoba pogođene. Anksioznost je vrlo često prisutna kao komorbiditet s drugim psihičkim i tjelesnim bolestima kao što su depresija, zlouporaba alkohola i droga, ali i kardiovaskularne bolesti. Teški anksiozni poremećaji mogu se zakomplicirati samoubojstvom zbog čega je izuzetno važno da se na vrijeme intervenira i pomogne pacijentu koji boluje od anksioznog poremećaja.

Liječenje anksioznosti, depresije ili drugih dijagnoza poput PTSP-a, opsesivno-kompulzivnog poremećaja i ovisnosti također često zahtijeva fizičku povezanost, a upravo je u vrijeme epidemije zbog potrebe za socijalnim distanciranjem ta fizička povezanost ograničena i na neki način zabranjena, što može dovesti do pogoršanja psihičkih simptoma.

U početku, dok smo slušali o korona virusu i dok smo slijedili upute našeg civilnog stožera o tome kako prati ruke, provoditi dezinfekciju, držati se na udaljenosti od dva metra, dobro smo se nosili, ali povećan broj zaraženih i mrtvih u cijelom svijetu samo je pojačao našu anksioznost.

U novonastalim epidemiološkim okolnostima došlo je u zdravstvenim ustanovama do reorganizacije rada čime se u jednom dijelu smanjila dostupnost određenih zdravstvenih djelatnika, pa tako i psihijatra, što je dodatno opteretilo liječnike obiteljske medicine jer pacijenti često zovu njih kako bi dobili savjete kako smanjiti anksioznost. Ovdje su navedeni samo neki primjeri i preporuke koje bi mogle poslužiti liječnicima obiteljske medicine.

Primjeri i preporuke iz prakse

Primjer 1: Osoba koja je u samoizolaciji, navodi kako se osjeća loše, uznemirena je, lupa joj srce, osjeća nelagodu u prsima, nema temperature, ne kašlje, bez curenja nosa, stalno prati što je novo vezano za epidemiju, pomišlja da bi ona mogla biti zaražena, do sada nije imala psihičkih tegoba u vidu anksioznih poremećaja niti drugih psihičkih smetnji. Pita što joj je činiti, kako da se smiriti? Ne boluje od kroničnih bolesti, mlađe je životne dobi, ne puši, ne konzumira alkohol ni droge.

Preporuke: Pomno saslušati osobu, sugerirati joj da pokuša samo jedan put dnevno gledati vijesti vezano za epidemiju, da se aktivira u onome što joj je predstavljalo zadovoljstvo, da pokuša s vježbama disanja, autogenim treningom, zatraži psihološku pomoć psihologa koji su u ovo vrijeme dostupni na telefonima. Ordnirati anksiolitike u manjim dozama, npr. alpazolam 0,5 mg 2 ─ 3 tablete dnevno te da se ponovo javi za tjedan dana kako bi se prikupile nove informacije o djelovanju propisanog anksiolitika i ovisno o djelotvornosti istoga prema potrebi smanjila ili povećala doza, uz daljnje praćenje i preporuku da se ne uzima dulje od 4 do 6 tjedana.

Primjer 2: Osoba koja zbog novonastalne situacije sve češće ima nametnute uznemirujuće misli da će se zaraziti i zbog toga sve češće pere ruke, provjerava je li očistila sve kvake i površine dezificijensom. Te radnje su sve češće, okupiraju je gotovo cijeli dan, ne zna kako se s tim nositi. Ranije u prošlosti imala slične tegobe, manjeg intenziteta, uzimala antidepresiv i anksiolitik, ali je to bilo davno i ne sjeća se koji.

Preporuke: Odlučiti se za uvođenje antidepresiva iz grupe SIPPS-a, uz anksiolitik na početku liječenja. Kada nakon nekoliko tjedana antidepresiv počne djelovati, potrebno je smanjiti i ukinuti anksiolitik. Pri uvođenju određenog antidepresiva ove skupine svakako je važno uzeti u obzir kakve navike ima pacijent, tako npr. ako netko uz navedene tegobe ima i gubitak apetita, uz pad tjelesne težine poželjno je u terapiju uvesti paroksetin, početna doza 10 mg kroz par dana, uvijek nakon doručka, zatim povisiti dozu na 20 mg kroz sljedeća 3 ─ 4 tjedna, a potom ovisno o intenzitetu navedenih smetnji povećati dozu do 40 mg (doza se može povećati do 60 mg dnevno u dvije doze ujutro i popodne, ne uzimati iza 16 h). Ako netko uz navedene simptome ima jako povišen apetit, prekomjernu tjelesnu težinu, preferirati sertralin, početna doza 50 mg u jutro, povećati nakon tjedan dana na 100 mg u jutro, ako nema nuspojava (najčešća dijareja). Nadalje, vrlo je učinkovit i escitalopram, započeti terapiju s 10 mg u jutro, do 20 mg kroz sljedeća 3 ─ 4 tjedna. Također se može uvesti u terapiju duloksetin, započeti s 30 mg ujutro te za tjedan dana povećanje doze na 60 mg ujutro, uz praćenje eventualnih nuspojava, te nakon četiri tjedna povećati dozu na 120 mg podijeljeno u dvije doze (ujutro i popodne).

Primjer 3: Osoba koja je liječena zbog anksiozno-depresivnog poremećaja unatrag dvije godine i tada je bila u tretmanu s psihofarmacima, antidepresivom iz grupe SIPPS-a, te je iste prestala uzimati, zove jer se od početka epidemije osjeća sve bezvoljnija, nemoćna, uz jaki osjećaj tjeskobe, nemira, zabrinutosti i straha od moguće zaraze, noću se često budi zbog čega je ujutro jako iscrpljena.

Preporuke: Razmotriti povećanje doze antidepresiva uz povećanje doze anksiolitika u prva dva tjedna liječenja te uvođenje hipnotika navečer zbog nesanice. Ako su doze antidepresiva i anksiolitika maksimalne terapijske i dovoljno dugo ih uzima (šest tjedana), a i nadalje se ne osjeća dobro, u terapiju je poželjno uvesti i dodatni antidepresiv, npr. mirtazpin, početna doza 15 mg navečer uz postepno praćenje i podizanje doze na 30 mg navečer. Nakon dva tjedna, ako nema nuspojava te ovisno o težini kliničke slike, podizanje do maksimalne doze od 45 mg navečer.

Primjer 4: Osoba koja boluje od depresivnog poremećaja od početka epidemije unatoč redovitom uzimanju propisane terapije antidepresivnom venlafaksinom u dozi od 75 mg jutro te olanzapinom od 5 mg navečer, osjeća jaku tjeskobu, nemir, pad raspoloženja uz gubitak energije i snage. Slabo spava, izgubila je apetit, uz pad tjelesne težine u mjesec dana oko 5 kg.

Preporuke: Preporuča se povećati dozu venlafaksina na 150 mg (do maksimalne doze od 300 mg dva puta dnevno) uz češće praćenje krvnog tlaka (osobito kod onih pacijenta koji boluju od hipertenzije i uzimaju antihipertenzive, ali i kod onih koji imaju sklonost za razvoj arterijske hipertenzije) te povećati dozu antipsihotika olanzapina s 5 na 10 mg (poznato da olanzapin ima dobro djelovanje na kupiranje anksioznosti, a kod većine bolesnika povećava apetit) te u terapiju privremeno i što kraće uvesti anksiolitik.

Primjer 5: Osoba koja se od ranije liječi zbog posttraumatskog stresnog poremećaja, u zadnje vrijeme unatoč redovitom uzimanju propisane medikacije osjeća sve veći nemir, slabo spava, često se noću budi, sve je više okupirana crnim mislima, strahom, nema više volje za životom, sve češće razmišlja da sve okonča, kaže da bi popila sve tablete ili skočila s visine.

Preporuke: Saslušati osobu s empatijom, uputiti je da se hitno javi na psihijatrijski pregled, tj. uputiti je na hospitalizaciju. Tražiti podatke živi li sama i pokušati razgovarati s osobom koja joj je bliska kako bi i ona sudjelovala u dovođenju na preporučeni pregled i liječenje.

Uz navedene primjere pitanja osoba koje su zbog novonastale situacije razvile simptome anksioznih poremećaja ili im se psihičko stanje pogoršalo, kao i određenih preporuka, vrlo je važno da svaki liječnik obiteljske medicine pri propisivanju određenih psihofarmaka uzme u obzir uzima li pacijent druge lijekove i, ako da, koje, kako bi se izbjegle moguće interakcije i nuspojave, a svakako i moguće kontraindikacije primjene istih zbog određenih stanja ili bolesti.

U vrijeme COVID-19 pandemije očekuje se porast broja oboljelih od anksioznih poremećaja i pogoršanja psihičkih stanja istih te je neizmjerno važna suradnja liječnika obiteljske medicine i specijalista psihijatra radi dobrobiti pacijenata.

Literatura

1. Yates WR. Anxiety disorders. eMedicne (internet) 2016 (cited 2020, april). Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/28227-overview
2. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsycopharmacol.2011 Sep;21 (9):655-79.
3. Gao K, Sheehan DV, Calabrese JR:Atypical antipsychotics in primary generalized anxiety disorder or comorbid with mood disorders. Exp Rev Neurother 2009 Aug; 9(8):1147-58.
4. Frye CA, Seliga AM: Olanzapine's effects to reduce fear and anxiety and enhance social interactions coincide with increased progestin concentrations of ovariectomized rats. Psychoneuroendocr.2003 July; 28(5):657-73.
5. Xing W, Hu M, Zhang G: Mirtazapine in combination with serotonin re-uptake inhibitors improves depression and anxiety in patinets with PTSD. Int J Clin Exp Med 2018; 11 (9):9511-19.
6. Rudolph RL, Entsuah R, Chitra R: A meta-analysis of the effects of venlafaxine on anxiety associated with depression. J Clin Psychopharmacol. 1998 Apr; 18(2):136-44.
7. Giliatto MF: Generalized Anxiety Disorder. Am Fam Physician. 2000 Oct 1;62(7):1591-1600.
8. Doughert DD, Corse AK, Chou T et al: Open-Label Study od Duloxetine for the Treatment of Obssesive-Compulsive Disorder. Int J Neuropsychopharmacol. 2015 Jan 30; 18 (2) pii: pyu062. doi: 10.1093/ijnp/pyu062. Print 2015.