Uvod

Anksiozni poremećaji spadaju među najčešće mentalne poremećaje u općoj populaciji. Kod  žena se javljaju gotovo dvostruko češće nego kod muškaraca. Nerijetko su kronični i rezistentni na terapiju. Anksioznost se teško kontrolira, uzrokuje subjektivni osjećaj distresa i ometa funkcioniranje u svim životnim područjima. U etiologiji zajedničku ulogu imaju biološki i psihosocijalni faktori. Najdjelotvornije liječenje je ono koje objedinjuje psihoterapijski (bihevioralno –kognitivnu terapiju - BKT, support) i farmakoterapijski pristup. Prva linija medikamentozne terapije uključuje SSRI, SNRI i benzodiazepine, ali zadnjih godina i α2δ ligande, kao što su pregabalin i gabapentin.

Prikazat ću slučaj liječenja anksioznog poremećaja pregabalinom kod bolesnice starije životne dobi. 

Prikaz bolesnice

Bolesnica u dobi od 80 godina po prvi puta dolazi u psihijatrijsku ordinaciju zbog simptoma iz anksioznog spektra. Kognitivno-mnestički je očuvana i iznimno vitalna za svoje godine. Nikada do sada nije bila teže somatski bolesna niti je imala značajnijih psihičkih tegoba.

Sebe opisuje kao oduvijek veselu osobu, punu života i aktivnu. Radila je kao računovođa do pune starosne mirovine, paralelno se bavila turizmom, odgojila je dvoje djece, poslije i unuke. Navikla je da sve funkcionira besprijekorno, “kao po špagi”, i nikada joj ništa nije bilo teško.

1994. godine doživjela je traumatsko iskustvo - suprug je umro “od srca” pred njenim očima. Taj period života opisuje jako teškim, ali brigu je kanalizirala prema potomcima što joj je pomoglo da lakše prebrodi tugu. Prije nekoliko godina opteretio ju je niz stresnih događaja. Kći je nefrektomirana zbog oštećenja bubrega kao posljedica presječenog uretera tijekom operacije karcinoma cerviksa uterusa. Iste godine zet je zbog bubrežnog zatajenja završio na dijalizi. U tom periodu ušla je u konflikt sa sinom koji je potom prestao razgovarati s njom. 2014. godine unuka s kojom je jako povezana dobila je stipendiju i otišla studirati u inozemstvo, a unuk je otišao na studij u drugi grad.

Njen svijet kao da se srušio. Odjednom joj je sve postalo teško - i kuhati i sređivati i izlaziti iz kuće. Postupno je postala “stisnuta”, napeta, tjeskobna, nemirna, u tremoru, s nejasnim strahovima. Sve je manje izlazila iz kuće, imala je rastući osjećaj nelagode kada bi morala boraviti među ljudima, negdje čekati red ili se voziti autobusom.

Ne videći izlaza iz svog stanja, odlučila je potražiti stručnu pomoć. Došla je u psihijatrijsku ordinaciju sa željom da ponovno funkcionira kao prije, da bude “ona stara”.

Nakon detaljno uzete anamneze postavi se radna dijagnoza - anksiozni poremećaj i sastavi terapijski plan koji standardno obuhvaća psihoterapijske tehnike s naglaskom na BKT i suport, uz psihofarmakoterapiju.

Tijekom razdoblja od godinu dana pacijentici je propisan niz psihofarmaka, a bez zadovoljavajućeg učinka. Pri korištenju anksiolitika ubrzo bi već pri najmanjim dozama razvila nuspojave, a anksioznost bi i dalje bila prisutna. Na oksazepam je reagirala konfuzijom i slabošću, na alprazolam pospanošću i osjećajem nestabilnosti na nogama. Kada bi u terapiju bio uveden antidepresiv, već u početnim danima liječenja na početnom doziranju (pola doze) javile bi se nuspojave i to redom: na sertralin mučnina i glavobolje, na escitalopram pad tlaka u tolikoj mjeri da se srušila pred zgradom, na tianeptin palpitacije i angina pectoris u naporu, na fluvoksamin uznemirenost, nesanica i skokovi tlaka. Sve nuspojave liječenja smo prijavili i pratili.

Tada se u terapiju uvodi pregabalin. Preporučeno doziranje kod odraslih osoba s generaliziranim anksioznim poremećajem je 150 – 600 mg/dan. Liječenje se obično započinje dozom 150 mg/ dan uz mogućnost povisivanja doze svaki tjedan za 150 mg/dan, do maksimalne preporučene doze od 600 mg/dan.

Pacijentica je prvu dozu od 75 mg uzela navečer. Sljedeći dan se nije mogla dignuti iz kreveta zbog izraženih omaglica, konfuzije i somnolencije. Nekoliko dana se mučila s nuspojavama nadajući se da su prolazne, potom odustala.

Na sljedećem kontrolnom pregledu doza je prilagođena. Reducirana je na 25 mg navečer, potom  postupno i uz oprez svaki tjedan podizana za 25 mg do konačne dnevne doze od 75 mg/dan koju je dobro podnosila.

Pacijentica je na primijenjenu terapiju pregabalinom postupno postala mirnija, bez tremora, dobro spava, bolje funkcionira u svakodnevnim aktivnostima u kući, ali još uvijek je u određenoj mjeri zaostala nelagoda u aktivnostima van kuće. Navedeno se s vremenom ublažilo psihoterapijskim tehnikama. Uz suport i korištenje BKT-a, malo pomalo počela je izlaziti iz kuće, obavljati kupovinu, koristiti javni prijevoz na kraćim relacijama… Kako vrijeme prolazi, njeno stanje se i dalje poboljšava.

Rasprava

Pregabalin je lijek iz skupine antiepileptika, a primjenjuje se u terapiji epilepsije, neuropatske boli i generaliziranog anksioznog poremećaja. Dostupan je i u “dječjim” dozama od 25 mg što ponekad može dobro doći u slučajevima poput ovoga kada je trebalo poštovati osnovni postulat u liječenju osjetljivih skupina koji glasi “start low, go slow!”. Anksiolitičko djelovanje pregabalina pomoglo je pacijentici u borbi protiv simptoma, a dnevna doza manja od standardne nije izazvala nuspojave.

Prikazan je slučaj pacijentice koja je razvila nuspojave na gotovo svu primijenjenu farmakoterapiju.

Iako se radi o pacijentici starije životne dobi, ona je somatski zdrava, laboratorijski parametri bubrežne i jetrene funkcije su uredni. Postavlja se pitanje farmakogenetike. Je li pacijentica spori metabolizator? Što dalje? Hoćemo li propisati četvrtinu tablete, osminu ili čak šesnaestinu? Tablete antidepresiva nisu predviđene da se lome na četvrtine ili na još manje dijelove. Upitno je antidepresivno i anksiolitičko djelovanje tih “mrvica”, kao i preciznost doziranja.

Pregabalin je lijek iz skupine antiepileptika, a primjenjuje se u terapiji epilepsije, neuropatske boli i generaliziranog anksioznog poremećaja. Dostupan je i u “dječjim” dozama od 25 mg što ponekad može dobro doći u slučajevima poput ovoga kada je trebalo poštovati osnovni postulat u liječenju osjetljivih skupina koji glasi “start low, go slow!”. Anksiolitičko djelovanje pregabalina pomoglo je pacijentici u borbi protiv simptoma, a dnevna doza manja od standardne nije izazvala nuspojave.

Nadalje je bitno nadodati da je pregabalin siguran i efikasan u liječenju anksioznih poremećaja u starijoj populaciji zbog povoljnih farmakokinetičkih svojstava - kratak poluvijek eliminacije (prevenira perzistiranje eventualnih nuspojava), odsutnost aktivnih metabolita, a ne ulazi u interakcije s CYP450 enzimskim sustavom, što je osobito bitno kod osoba s komorbidnim stanjima.

Zaključak

Mnoge studije pokazuju efikasnost monoterapije pregabalinom kod liječenja anksioznog poremećaja, zato pregabalin nipošto ne mora biti “rezerviran” tek za pacijente kod kojih nije postignut dobar terapijski odgovor na antidepresive i anksiolitike. Dvije najčešće nuspojave su somnolencija i vrtoglavice, obje su ovisne o dozi, tako da se pažljivom titracijom doze nuspojave mogu minimalizirati ili izbjeći.

Pregabalin se zbog svog djelovanja, ali i mogućnosti preciznog doziranja, pokazao u ovom specifičnom slučaju kao koristan, učinkovit i dobro podnošljiv u liječenju simptoma iz anksioznog spektra. 

Literatura

1. Anderson C, George D, Quante A: Pregabalin in acute treatment of anxious depression: a case series. Psychiatry Res. 2014;215:246-8.

2. Begić D. (ur.) Suvremeno liječenje anksioznih poremećaja. Zagreb: Medicinska naklada, 2012.

3. Both C, Kojda G, Lange-Asschenfeldt C: Pharmacotherapy of generalized anxiety disorder: focus and update on pregabalin. Expert Rev Neurother. 2014;14:29-38. doi: 10.1586/14737175.2014.853617.

4. Buoli M, Caldiroli A, Serati M: Pharmacokinetic evaluation of pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2017;13:351-359. doi:10.1080/17425255. 2017.1281247.

5. Darbà J, Kaskens L, Pérez C, Álvarez E, Navarro-Artieda R, Sicras-Mainar A: Pharmacoeconomic outcomes for pregabalin: a systematic review in neuropathic pain, generalized anxiety disorder, and epilepsy from a Spanish perspective. Adv Ther. 2014 ;31:1-29. doi: 10.1007/s12325-013-0088-2.

6. Frampton JE: Pregabalin: a review of its use in adults with generalized anxiety disorder. CNS Drugs. 2014;28:835-54. doi: 10.1007/s40263-014-0192-0.

7. Generoso MB, Trevizol AP, Kasper S, Cho HJ, Cordeiro Q, Shiozawa P: Pregabalin for generalized anxiety disorder: an updated systematic review and meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol. 2017;32:49-55.

8. Jakovljević M. Anksiozni poremećaji. U: Begić D, Jukić V, Medved V. Psihijatrija. Zagreb: Medicinska naklada, 2015.

9. Kasper S, Iglesias-García C, Schweizer E, Wilson J, DuBrava S, Prieto R, Pitman VW, Knapp L: Pregabalin long-term treatment and assessment of discontinuation in patients with generalized anxiety disorder. Int J Neuropsychopharmacol. 2014; 17:685-95. doi:10.1017/S1461145713001557.

10. Kawalec P, Cierniak A, Pilc A, Nowak G: Pregabalin for the treatment of social anxiety disorder. Expert Opin Investig Drugs. 2015; 24:585-94. doi:10.1517/13543784.2014.979283.

11. Olivares JM, Álvarez E, Carrasco JL, Pérez Páramo M, López-Gómez V: Pregabalin for the treatment of patients with generalized anxiety disorder with inadequate treatment response to antidepressants and severe depressive symptoms. Int Clin Psychopharmacol. 2015 ;30:265-71. doi: 10.1097/YIC.0000000000000087.

12. Reinhold JA, Rickels K: Pharmacological treatment for generalized anxiety disorder in adults: an update. Expert Opin Pharmacother. 2015;16:1669-81. doi:10.1517/14656566.2015.1059424.

13. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. (ur.): Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2015.

14. Stahl SM: Stahl's Essential Psychopharmacology, 4th edition. Cambridge: Cambridge University Press, 2013.