dr. Marinko Artuković, Odjel za kliničku imunologiju, pulmologiju i reumatologiju
04.11.2015.
Europsko respiratorno društvo (ERS) i Američko torakalno društvo (ATS) revidirali su definiciju teške astme i predložili smjernice za procjenu i liječenje, koje su objavljene početkom 2014. godine u European Respiratory Journal.
Napredak bazične i kliničke medicine donio je novosti i olakšanja u dijagnostici i liječenju astme, ali najteži oblici bolesti i dalje ostaju zahtjevan zadatak.
Unatoč otežanim okolnostima u kojima radimo, ne odričemo se mogućnosti formiranja registra teške astme o čemu se diskutiralo na simpoziju Hrvatskog društva za alergologiju i kliničku imunologiju u 2014. godini.
Europsko respiratorno društvo (ERS) i Američko torakalno društvo (ATS) revidirali su definiciju teške astme i predložili smjernice za procjenu i liječenje, koje su objavljene početkom 2014. godine u European Respiratory Journal. Nakon što je dijagnoza astme definitivno potvrđena potrebno je razlučiti tešku astmu od blažih oblika. U tablici A navedena je definicija teške astme, a u tablici B navedene su revidirane GINA (Global Initiative for Asthma) smjernice za liječenje astme.
TABLICA A: Definicija teške astme
1. Astma koja zahtijeva liječenje prema GINA smjernicama u koracima 4-5 (visoka doza ICS iLAB ili LTRA/teofilin) tijekom prethodne godine |
2. Primjena sistemskih GCS ³50% vremena prethodne godine s ciljem održavanja kontrole astme |
3. Astma koja ostaje nekontrolirana unatoč gornjoj terapiji |
4. Kontrolirana astma koja se pogoršava smanjivanjem visokih doza ICS ili sistemskih CS. |
TABLICA B: Liječenje astme prema GINA smjernicama 2014.
KORAK 1 |
KORAK 2 |
KORAK 3 |
KORAK 4 |
KORAK 5 |
|
NISKA DOZA ICS |
NISKA DOZA ICS/LABA |
SREDNJA ILI VISOKA DOZA ICS/LABA |
ANTI-IgE |
RAZMOTRITI NISKU DOZU ICS |
LTRA TEOFILIN |
SREDNJA DO VISOKA DOZA ICS NISKA DOZA ICS+LTRA (ili teofilin) |
VISOKA DOZA ICS+LTRA (ili teofilin) |
NISKA DOZA ORALNIH GLUKOKORTIKOIDA |
ICS=inhalacijski glukokortikoidi
LABA=dugodjelujući inhalacijski beta2 agonisti
SABA=kratkodjelujući inhalacijski beta2 agonisti
LTRA=antagonisti leukotrijenskih receptora
Registar bolesti, odnosno registar pacijenata, predstavlja kolekciju sekundarnih podataka koji se odnose na pacijente sa specifičnom dijagnozom, stanjem ili procedurom, te predstavlja važan alat u postmarketinškom praćenju lijekova i medicinskih proizvoda. Registri se razlikuju od indeksa jer sadrže ekstenzivnije podatke (te se baza podataka koja sadrži popis oboljelih od neke bolesti samo s osnovnim, demografskim podacima ne naziva registar).
U najosnovnijoj formi registar bolesti može se sastojati od formulara koje pojedini liječnik čuva u “kutiji”. Registri razvojno variraju od skupa formulara dostupnih malom broju liječnika do vrlo kompleksnih baza podataka s “online” pristupom kroz više institucija ili zdravstvenih ustanova.
Registri također mogu poslužiti pružateljima zdravstvene usluge (ili čak pacijentima) kao podsjetnik da se učini određena dijagnostička obrada kako bi se dostigli ciljevi kvalitete zdravstvene usluge, a prije svega sigurnosti za pacijenta (npr. dodatno određivanje specifičnog IgE kod bolesnika s teškom astmom ukoliko aplikacija zahtjeva taj podatak).
Registar se uvelike razlikuje od elektroničkog medicinskog kartona. Potonji sadrži trag svih pacijenata određenog liječnika sa podacima o svim bolestima, dok registar sadržava trag male subpopulacije sa specifičnim medicinskim stanjem. Preuzimanje podataka iz e-medicinskog kartona u registar prilikom formiranja nacionalne ili regionalne baze padataka otežano je u većini zemalja malim brojem liječnika umreženih u elektronički sustav (npr. u USA svega 9% liječnika primarne zdravstvene zaštite koristi elektroničke kartone).
Ekonomske analize govore da se 75% nacionalnih zdravstvenih resursa koristi za liječenje kroničnih bolesti (25% samo za dijabetes). Stoga su registri najčešće usmjereni u praćenje ovih kroničnih stanja; za cijeli sustav zdravstvene zaštite važno je praćenje onih bolesti kod kojih su troškovi ukupno najveći, a varijabilnost utrošenog u liječenje pojedinačnog bolesnika velika. Primjer je Newyorški HbA1c registar (NYCAR) koji je grad New York osnovao i direktno financirao zbog velikog utjecaja dijabetesa na ukupni zdravstveni sustav, ali i kako bi se omogućilo pružatelju zdravstvene usluge praćenje kvalitete liječenja. Još jedan primjer registra je New York State CABG registar koji prati sve bolesnike nakon kardiokirurškog zahvata učinjenog u državi New York.
Od ukupno 1040 američkih liječenika koji su sudjelovali u anketi objavljenoj u JAMA 40,3% liječnika koristi registar dijabetesa, 31,2% liječnika koristi astma registar, 34% ih koristi registar kroničnog srčanog zatajenja, dok 15% koristi registar depresije.
Prilikom sastavljanja obrasca za pojedini registar koriste se saznanja temeljena na dokazima, a samo ispunjavanje registra ima ulogu smjernica za liječenje ili dijagnostiku određene bolesti. Registri su od posebne koristi u evaluaciji sigurnosti pojedinih “orphan drugs” kao i sigurnosti lijekova unutar specifičnih populacija.
Jedan od najboljih primjera značaja registra je Švedski registar endoproteza (kukova i koljena) na temelju kojega je donešena odluka o povlačenju određenih endoproteza iz upotebe mnogo ranije nego u zemljama bez registra. U sustavima bez registra zamjena endoproteze bila je dvostruko učestalija, a troškovi liječenja multiplicirani. Stoga su pojedina osiguravajuća društva osnovala svoje vlastite registre za područje ortopedske kirurgije.
Eksperti iz područja astme naglašavaju nedovoljnja saznanja o incidenciji, prevalenciji, fenotipovima i terapiji bolesnika s teškom astmom. Potrebi za formiranje registra teške astme pridonijele su i nove mogućnosti liječenja za pojedine, pažljivo selektirane bolesnike.
Od 2011. do danas formiralo se nekoliko nacionalnih registara teške astme (npr. German Severe Asthma Registry, 2011). Prema kriterijima za definiciju teške astme (ATS/ERS smjernice 2014.) te podacima ev. potrebnim za odluku o pojedinim terapijskim intervencijama, obrazac za registar teške astme trebao bi sadržavati:
• ACQ (Asthma Control Questionnare) i ACT (Asthma Control Test) (kontrola simptoma)
• Učestalost težih egzacerbacija / upotreba sistemskih kortikosteroida u prethodnoj godini
• Broj teških egzacerbacija/ hospitalizacija u JIL ili mehanička ventilacija u prethodnoj godini
• FEV1 % nakon primjene prikladnog bronhodilatatora
• Pozitivni nalaz kožnog testa/ukupni IgE/specifični IgE
• Dozu inhalacijskih kortikosteroida
Prije konačnog formiranja obrasca svakako se očekuje rasprava članova Hrvatskog društva za alergologiju i kliničku imunologiju, Hrvatskog pulmološkog društva i Hrvatskog torakalnog društva, uz konzultaciju IT eksperata.