Strategije liječenja arterijske hipertenzije: suvremeni pristupi i izazovi u kliničkoj praksi, članak objavljen u časopisu Pharmaca.
Arterijska hipertenzija, često nazivana "tihim ubojicom", i dalje je jedan od vodećih javnozdravstvenih izazova 21. stoljeća. Unatoč dostupnosti učinkovitih terapija, kontrola krvnog tlaka (KT) na globalnoj razini ostaje nezadovoljavajuća. Prema recentnim podacima, manje od 25% oboljelih postiže ciljne vrijednosti KT-a, što ukazuje na složenost problema koji uključuje kliničku inertnost, lošu adherenciju pacijenata i nedovoljnu zdravstvenu pismenost.
Patofiziološka osnova i dijagnostički pristup
Većina bolesnika (90-95%) boluje od primarne, odnosno esencijalne hipertenzije, koja nastaje zbog kompleksne interakcije genetskih predispozicija i okolišnih čimbenika poput pretilosti, unosa soli, stresa i tjelesne neaktivnosti. Sekundarna hipertenzija, iako rjeđa, mora se isključiti u atipičnim slučajevima ili kod rezistentne hipertenzije, posebice kod mlađih bolesnika.
Točna dijagnoza hipertenzije zahtijeva standardizirano mjerenje krvnog tlaka (KT-a); 24-satno mjerenje tlaka (Holter) te kućna mjerenja. Laboratorijska obrada uključuje procjenu bubrežne funkcije, metabolizma glukoze i lipida te evaluaciju funkcije organa.
Nefarmakološke mjere
Svaki izgubljeni kilogram može sniziti KT za oko 1 mmHg.
Nefarmakološke intervencije trebale bi biti početna i stalna komponenta liječenja hipertenzije u svim fazama i kod svih bolesnika. Njihova učinkovitost je znanstveno dokazana i preporučena u svim međunarodnim smjernicama.
Preporučene mjere i učinci:
- Smanjenje unosa soli: < 2,3 g natrija/dan (idealno < 1,5 g); smanjenje KT-a za 5 - 6 mmHg.
- DASH dijeta: (Dietary Approaches to Stop Hypertension) – dijeta bogata voćem, povrćem, integralnim žitaricama, siromašna zasićenim mastima; snižava KT za 8 - 14 mmHg.
- Tjelesna aktivnost: najmanje 30 minuta umjerene aktivnosti većinu dana u tjednu (npr. brzo hodanje); smanjenje KT za 4 - 9 mmHg.
- Gubitak tjelesne mase: svaki izgubljeni kilogram može sniziti KT za oko 1 mmHg.
- Smanjenje unosa alkohola: do 2 pića/dan za muškarce i 1 piće/dan za žene (standardno piće sadrži 10 g etanola, npr. 100 ml vina, 250 ml piva, 30 ml žestokog pića).
- Prestanak pušenja: značajno smanjuje kardiovaskularni rizik (iako ne direktno krvni tlak).
- Smanjenje izloženosti stresu te primjena relaksacijskih tehnika poput meditacije ili biofeedback-a (korisno u nekih bolesnika)
Kod bolesnika s niskim do umjerenim kardiovaskularnim rizikom, ove mjere mogu biti dovoljne za postizanje ciljnog KT-a. Kod visokorizičnih bolesnika (npr. bolesnika s dijabetesom, kroničnom bubrežnom bolešću, prethodnim infarktom miokarda), farmakološka terapija se započinje ranije – već kod KT-a ≥130/80 mmHg.
Kada započeti farmakološko liječenje?
Indikacije za početak terapije lijekovima:
- KT ≥140/90 mmHg kod osoba s niskim kardiovaskularnim rizikom nakon pokušaja primjene nefarmakoloških mjera.
- KT ≥130/80 mmHg kod visokorizičnih bolesnika:
- - Dijabetes melitus
- - Kronična bubrežna bolest (GFR <60 ml/min)
- - Preboljeli infarkt miokarda ili moždani udar
- - Značajna hipertrofija lijeve klijetke
Ciljne vrijednosti KT-a:
- < 130/80 mmHg kod većine bolesnika
- < 140/90 mmHg kod starijih i krhkih bolesnika gdje niže vrijednosti nisu dobro podnošljive
- < 120 mmHg – preporučeno samo u američkim smjernicama kod odabranih visokorizičnih bolesnika (prema rezultatima studija SPRINT i STEP), no europske smjernice iz 2024. ne podržavaju univerzalnu primjenu ovog pristupa i naglašavaju odabir pogodnih bolesnika.
Farmakoterapija hipertenzije
Lijekovi prve linije u liječenju hipertenzije uključuju:
- Tijazidske diuretike (npr. klortalidon, indapamid)
- Inhibitore angiotenzin konvertirajućeg enzima; ACE inhibitore (npr. lizinopril, ramipril)
- Antagoniste receptora za angiotenzin II; ARB-ove (npr. losartan, valsartan)
- Blokatore kalcijevih kanala (npr. lacidipin, amlodipin, diltiazem)
- Beta-blokatore (npr. bisoprolol, nebivolol)
Izbor lijeka se temelji na komorbiditetima, dobi, spolu bolesnika te individualnoj podnošljivosti. Na primjer, kod dijabetičara s bubrežnim oštećenjem preporučuju se ACEI/ARB zbog njihove nefroprotektivne uloge.
Kombinacija dvaju lijekova (npr. ACEI + BKK) često je potrebna već u početku liječenja, posebno kod KT >150/100 mmHg.
Posebne populacije i personalizirani pristup
Trudnice predstavljaju posebnu kategoriju bolesnika, a sigurne opcije uljučuju metildopu, labetalol i nifedipin, dok su ACEI i ARB kontraindicirani. U starijih bolesnika terapiju treba započeti oprezno, s nižim dozama i postupnom titracijom doze. Kod bolesnika s GFR-om < 30 ml/min tijazidski diuretici se izbjegavaju zbog smanjene učinkovitosti, a prednost imaju diuretici Henleove petlje (ako je diuretska terapija indicirana).
Rezistentna hipertenzija i hitna stanja
Rezistentna hipertenzija se definira kao povišeni KT ≥ 130/80 mmHg unatoč primjeni triju antihipertenziva (uključujući diuretik). Pristup uključuje isključenje sekundarne hipertenzije, procjenu adherencije i razmatranje dodatne terapije (npr. spironolakton, renalna denervacija).
Hipertenzivna kriza označava nagli porast KT-a iznad 180/120 mmHg, sa ili bez znakova oštećenja ciljnih organa. Hipertenzivne krize dijele se na urgencije (bez oštećenja organa) i hitnosti (s oštećenjem ciljnih organa). Liječenje uključuje kontrolirano i postupno snižavanje KT-a kako bi se izbjegla ishemija i hipoperfuzija organa.
Novi terapijski pristup
-
Rano i intenzivnije snižavanje KT-a
-
Studije SPRINT, STEP, BPROAD pokazuju korist agresivnog snižavanja sistoličkog KT-a < 120 mmHg u visokorizičnih bolesnika.
-
Prednosti: manja učestalost infarkta, moždanog udara i smrti.
-
Rizici: hipotenzija, sinkopa, bubrežna insuficijencija.
-
Pristup još nije rutinski prihvaćen u Europi.
-
"Polypill" koncept
-
Kombinacija više antihipertenziva u jednoj tableti.
-
Prednosti: bolja adherencija, manja cijena liječenja.
-
Prikladan za bolesnike s puno komorbiditeta i politerapijom te u bolesnika s lošom adherencijom.
-
Personalizirana medicina
-
Ciljano odabiranje lijekova na temelju farmakogenetike, komorbiditeta i fenotipskih karakteristika.
-
Npr. određivanje omjera aldosteron/renin kod rezistentne hipertenzije.
-
Primjena SGLT2 inhibitora
-
Dapagliflozin, empagliflozin – snižavaju KT za 3 - 5 mmHg, neovisno o glikemiji, imaju dodatne kardioprotektivne učinke.
-
Posebno korisni kod dijabetičara i bolesnika sa kardiovaskularnom i bubrežnom bolešću.
-
Antagonisti mineralokortikoidnih receptora (AMR)
-
Spironolakton i eplerenon – učinkoviti kod rezistentne hipertenzije.
-
Oprez, mogu uzrokovati hiperkalemiju i ginekomastiju.
-
Renalna denervacija
Zaključak
Uspješno liječenje hipertenzije zahtijeva integrirani pristup koji uključuje edukaciju bolesnika, redovito praćenje, promjene životnih navika i optimalnu farmakoterapiju.
Poznavanje suvremenih terapijskih pristupa u liječenju arterijske hipertenzije ključno je za svakog liječnika kliničara, s obzirom na njezinu učestalost, kronični tijek i ozbiljne posljedice po zdravlje. Učinkovito liječenje hipertenzije ne podrazumijeva samo propisivanje lijekova, već i temeljitu procjenu kardiovaskularnog rizika, individualizaciju terapije, provođenje nefarmakoloških mjera te praćenje adherencije i odgovora na liječenje.
Literatura
-
2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Dostupno na: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Elevated-Blood-Pressure-and-Hypertension
-
Li X, Zhang J, Xing Z, Liu Q, Zhou S, Xiao Y. Intensive blood pressure control for patients aged over 60: A meta-analysis of the SPRINT, STEP, and ACCORD BP randomized controlled trials. Maturitas. 2023 Jun;172:52-59. doi: 10.1016/j.maturitas.2023.04.009.
-
Seidu S, Willis H, Kunutsor SK, Khunti K. Intensive versus standard blood pressure control in older persons with or without diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J R Soc Med. 2023 Apr;116(4):133-143. doi: 10.1177/01410768231156997.
-
Bi Y, Li M, Liu Y, Li T, Lu J, Duan P i sur; BPROAD Research Group. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025 Mar 27;392(12):1155-1167. doi: 10.1056/NEJMoa2412006.
