U svrhu informiranog ažuriranja svojih preporuka iz 2016. godine oko primjene statina u primarnoj prevenciji, Američka radna skupina za preventivne usluge (dalje USPSTF, od engl. US Preventive Services Task Force) naručila je sistematski pregled dokaza o dobrobiti i štetnosti primjene statina u primarnoj prevenciji obolijevanja i smrtnosti povezane s KV bolestima u populaciji odraslih osoba starijih od 40 godina.

Sažetak dokaza i preporuka

U analizu su uključene 22 kliničke studije o koristima primjene statina u primarnoj prevenciji KV događaja u populaciji srednje dobi od 52-66 godina, prosječno praćene 3,3 godine.

U objedinjenoj analizi, u primarnoj prevenciji je terapija statinom bila povezana s nižim rizikom ukupne smrtnosti (18 studija; n = 85 816; relativni rizik [RR], 0,92 [95% CI, 0,87 do 0,98]; apsolutna redukcija rizika [ARR], −0,35%), fatalnog i nefatalnog moždanog udara (15 studija; n = 76 610; RR, 0,78 [95% CI, 0,68 do 0.90]; ARR, −0.39%) te fatalnog i nefatalnog srčanog udara (12 studija; n = 76 498; RR, 0,67 [95% CI, 0,60 to 0,75]; ARR, −0,89%). U nekoliko kliničkih studija, primarni ishod je bio kompozitni s različitim komponentama istog. U objedinjenoj analizi 15 studija, terapija statinima bila je povezana i sa smanjenjem rizika od kompozitnog KV događaja (n = 74 390; RR, 0.72 [95% CI, 0.64 to 0.81]; ARR, −1.28%).

USPSTF je procijenila 19 kliničkih studija (n = 75 005) i 3 opservacijske studije (n = 417 523) koje su izvijestile o štetnosti primjene statina u primarnoj prevenciji u osoba bez anamneze KV bolesti. U objedinjenoj analizi podataka iz navedenih studija, primjena statina nije bila povezana s povišenim rizikom isključenja iz studije zbog nuspojava ili ozbiljnih nuspojava. Iako su opservacijske studije izvijestile o povezanosti primjene statina i mijalgije, objedinjena analiza 9 studija (n=46 388) nije našla povišenog rizika za mijalgiju uz terapiju statinima. Također nije nađena povezanost primjene statina s miopatijom ili rabdomiolizom, povišenjem razine transaminaza niti pojavom dijabetesa.

Zaključci sistematskog pregleda

• Na temelju pregleda dokaza USPSTF zaključuje sa srednjom razinom sigurnosti da primjena statina u prevenciji KV događaja i ukupne smrtnosti u osoba dobi 40-75 godina bez anamneze KV bolesti koje imaju ≥1 čimbenika rizika (npr. dislipidemija, hipertenzija, pušenje, dijabetes) i 10-godišnji rizik za KV događaj od >10%, donosi bar srednju razinu neto koristi.
• Na temelju pregleda dokaza USPSTF zaključuje sa srednjom razinom sigurnosti da primjena statina u prevenciji KV događaja i ukupne smrtnosti u osoba dobi 40-75 godina bez anamneze KV bolesti koje imaju ≥1 čimbenika rizika (npr. dislipidemija, hipertenzija, pušenje, dijabetes) i 10-godišnji rizik za KV događaj od 7,5%-10%, donosi bar malu neto korist.
• Na temelju pregleda dokaza USPSTF zaključuje da su nedostatni dokazi za zaključivanje o odnosu koristi i rizika primjene statina za primarnu prevenciju KV događaja i smrtnosti u osoba starijih od 76 godina bez anamneze KV bolesti.

Preporuke USPSTF-a

1. USPSTF preporučuje kliničarima propisivanje statina za primarnu prevenciju KV događaja u osoba dobi od 40-75 godina koje imaju ≥1 čimbenika KV rizika (npr. dislipidemija, dijabetes, hipertenzija, pušenje) i 10-godišnji rizik za KV događaj >10% (preporuka razine B).
2. USPSTF preporučuje kliničarima selektivno propisivanje statina za primarnu prevenciju KV događaja u osoba dobi od 40-75 godina koje imaju ≥1 čimbenika KV rizika (npr. dislipidemija, dijabetes, hipertenzija, pušenje) i 10-godišnji rizik za KV događaj od 7.5%-10%; očekivana korist manja je u odnosu na osobe s 10-godišnjim rizikom za KV događaj >10% (preporuka razine C).
3. USPSTF zaključuje da je nedovoljno dokaza za procjenu odnosa koristi i rizika propisivanja statina u primarnoj prevenciji KV događaja i smrtnosti u osoba starijih od 76 godina.

Procjena rizika

U sistematskom pregledu je korištena kalkulacija 10-godišnjeg rizika za KV događaj prema preporukama ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association); radi se o prediktivnom modelu validiranom na američkoj populaciji koji u obzir uzima dob, spol, etničku pripadnost, razine kolesterola, sistoličkog krvnog tlaka, primjenu antihipertenzivne terapije, prisutnost dijabetesa, i pušenje te je fokusiran na robusne ishode (infarkt miokarda i smrt od KV bolesti; ishemijski moždani udar i s tim povezana smrt).

Intenzitet terapije

Na temelju dostupnih dokaza, primjena srednjeg intenziteta terapije čini se razumnom u primarnoj prevenciji KV bolesti u većine osoba.

Primjeri terapije srednjeg intenziteta su:

• atorvastatin 10–20 mg,
• rosuvastatin 5–10 mg,
• simvastatin 20–40 mg,
• pravastatin 40–80 mg.

Sigurnost primjene statina

Limitirani su podatci o sigurnosti primjene statina u primarnoj prevenciji u osoba starijih od 76 godina. Dokazi iz kliničkih ispitivanja u općoj populaciji pokazuju da statini nisu jednoznačno povezani s povišenim rizikom mijalgije, povišenih razina transaminaza ili kognitivnim štetnim učincima, u odnosu na placebo. Dodatno, rezultati kliničkih ispitivanja ne povezuju primjenu statina s povećanim rizikom za dijabetes. Rezultati JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) studije sugerirali su da je terapija statinom visokog intenziteta povezana s povišenim rizikom dijabetesa, no naknadnom analizom podataka je zaključeno da je rizik bio limitiran na osobe s čimbenicima rizika za dijabetes (matabolički sindrom, povišena razina glukoze natašte, pretilost) ili razinama HbA1c >6%.

Europske smjernice

Za primarnu prevenciju KV bolesti, smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC, European Society of Cardiology) iz 2021. godine za primjenu statina u primarnoj prevenciji preporučuju novi model izračuna rizika (Sustavna procjena koronarnog rizika; SCORE2 od engl. Systematic Coronary Risk Evaluation 2), kao i nove pragove za liječenje specifične za dob (≥7,5% 10-godišnji ASCVD rizik ako su u dobi od 40-49 godina i ≥10% ako su u dobi od 50-69 godina). Unatoč boljem prediktivnom modelu SCORE-2, novi pragovi za liječenje preporučeni od ESC značajno smanjuju dostupnost statina u primarnoj prevenciji, posebno u zemljama niskog rizika.

Nedavno ažurirane smjernice NICE (National Institute for Health and Care Excellence) proširuju ciljnu populaciju za propisivnje statina u primarnoj prevenciji. Nove smjernice preporučuju da se terapija statinom treba razmotriti u osoba koje nemaju pozitivnu anamnezu KV događaja s 10-godišnjim rizikom za KV događaj <10% (do sada se primarna prevencija preporučivala samo onima s 10-godišnjim rizikom >10%).

Više pročitajte u časopisu Pharmaca.

Literatura

1. US Preventive Services Task Force. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA.2022;328(8):746–753. doi:10.1001/jama.2022.13044
 
2. Mortensen MB, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG. Statin Eligibility for Primary Prevention of Cardiovascular Disease According to 2021 European Prevention Guidelines Compared With Other International Guidelines. JAMA Cardiol.2022;7(8):836–843. doi:10.1001/jamacardio.2022.1876
 
3. NICE. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. 12 January 2023. www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid-ng10178/documents.