BCG cjepivo sadrži živi atenuirani soj dobiven od Mycobacterium bovis. Cjepivo se primjenjuje u kožu u područje iznad distalnog hvatišta deltoidnog mišića za humerus (otprilike u srednju trećinu nadlaktice).

Prikaz slučaja

7-mjesečno muško dojenče upućeno je na odjel pedijatrijske dermatologije radi evaluacije dva inflamirana plaka lokalizirana u lijevoj supraklavikularnoj i infraklavikularnoj regiji, a koja su se pojavila u djetetovoj dobi od 4 mjeseca. Dojenče je do pregleda uredno primilo sva cjepiva prema irskom kalendaru cijepljenja. Na pregledu je imao dva eritematozna fluktuirajuća plaka, iznad lijeve klavikule i u lijevoj infraklavikularnoj regiji. Imao je i aksilarnu limfadenopatiju. Mjesto inokulacije BCG-a i ostatak kože bili su urednog nalaza. Histopatološki nalaz bioptata kože pokazao je granulomatoznu upalu u srednjem dermisu, s područjima nekroze i kalcifikacije, potvđujući radnu dijagnozu BCG-itisa. Bakterijske, mikrobakterijske i gljivične kulture kao i bojenje po Ziehl-Neelsenu su bili negativni. Rentgenska snimka prsnog koša je pokazala kalcificirani limfni čvor u lijevoj aksili, što je u skladu s prethodnom BCG reakcijom. U nalazima je zabilježena blaga hipogamaglobulinemija, sa sljedećim razinama klasa imunoglobulina: IgA 0,11 g/L (referentna vrijednost 0,15 – 0,7 g/L), IgG 2,5 g/L (referentna vrijednost 3 – 9 g/L), IgM 0,34 g/L (referentna vrijednost 0,4 – 1,6 g/L), što je upućivalo na produljenu prolaznu hipogamaglobulinemiju dojenčadi. Analiza podskupina T-stanica je otkrila tek blago snižene razine NK stanica (186 x 106/L; referentna vrijednost 200 – 600 x 106/L). Druge pretrage su bile uredne, uključujući kompletnu krvnu sliku, kvantiferonski test, odgovor na cjepivo protiv difterije, tetanusa i bakterije Haemophilus influenzae kao i test oksidativnog praska.

Tijekom daljnjeg praćenja, dojenče je ostalo dobrog općeg stanja i nije zahtjevalo terapiju. Veći plak se nakon biopsije počeo smanjivati. Razine IgG protutijela su se normalizirale, dok su razine IgA i IgM protutijela ostale niske. Praćenje je nastavljeno od strane infektologa.

Rasprava: Normalna i abnormalna reakcija na BCG cjepivo

Normalna reakcija na BCG cjepivo sastoji se od crvenog induriranog područja kože na mjestu primjene, koje uobičajeno mjeri 5-15 mm u promjeru. Potom se stvara plavkasto-crvena pustula te eksudativna krusta. Nakon 10 do 12 tjedna od primjene cjepiva stvara se ravan ožiljak veličine od 3 do 7 mm. Regionalna nesupurativna limfadenopatija, manja od 2 cm u promjeru, može se razviti nakon cijepljenja i smatra se normalnom reakcijom. 

Abnormalne reakcije na BCG cjepivo javljaju se u 1-2 % slučajeva. Većinom se radi o blagim i samoograničavajućim reakcijama, o perzistirajućem lokalnom apscesu i supurativnom limfadenitisu, koji traju dulje od 3 mjeseca od cijepljenja. Reakcije na BCG cjepivo su ovisne o dobi i dozi, pa je tako šansa za reakciju veća u mlađeg dojenčeta, kao i kod veće primijenjene doze. Generalizirane reakcije nastaju u manje od 1500 slučajeva i češće su u imunokompromitiranih bolesnika. 

Imunodeficijencijski sindromi, uključujući poremećaje stanične imunosti, deficijenciju receptora za interferon gama, x-vezanu tešku kombiniranu imunodeficijenciju i imunodeficijenciju uzrokovanu virusom HIV-a, povezani su s BCG reakcijama. Diseminirana BCG infekcija, koja je potencijalno fatalna, je rijetka i javlja se u jedne do dvije na milijun primijenjenih doza cjepiva. 

Produžena prolazna hipogamaglobulinemija dojenčeta je stanje privremenog sniženja serumskih razina imunoglobulina klase IgG, a ponekad i IgA i drugih klasa, na razine ispod donje granice za dob. Ovo se stanje, za razliku od prolazne fiziološke hipogamaglobulinemije, nastavlja i nakon dobi od 6 mjeseci. Etiopatogeneza usporene uspostave stvaranja vlastitih imunoglobulina u djece s produženom prolaznom hipogamaglobulinemijom nije jasna. Zna se da je stanje prolazno, uz individualni stupanj i trajanje humoralne imunodeficijencije. Potpuni oporavak razine protutijela može se očekivati najčešće u dobi između 2. i 6. godine. 

Diferencijalna dijagnoza u ovom slučaju uključuje tipične i atipične mikrobakterijske infekcije, bolest majčeg ogreba, sporotrihozu ili druge duboke gljivične infekcije te sarkoidozu. 

Liječenje

Čini se da je konzervativno liječenje reakcija na BCG najprikladnije u većini slučajeva. Ne postoje uvjerljivi dokazi da antituberkulotska terapija ubrzava oporavak. Prema objavljenom prikazu kanadskih autora, stručnjaka za tuberkulozu iz 2000. god., liječnicima primarne zaštite u slučaju reakcija na BCG cjepivo preporuča se da roditelje najprije poduče o najčešće benignoj prirodi takvih reakcija, što će u većini slučajeva biti dovoljna mjera. No, autori imaju iskustvo da roditelji često inzistiraju da se “nešto poduzme”, pa preporučuju, tek u slučaju da postoji dokaz bakterijske superinfekcije primjenu kratkotrajne terapije sirupom kloksacilina ili eritromicina. Vrlo rijetko se odlučuju na propisivanje izoniazida i to samo ako postoji jasna supurativna reakcija povezana s limfadenopatijom i snažna želja za takvom terapijom od strane roditelja i liječnika primarne zaštite. Prema iskustvu autora, većina reakcija ipak prođe na konzervativni pristup i nije potrebna specifična terapija. No, u slučaju brzo razvijajuće limfadenopatije, koja nastane unutar 2 mjeseca od imunizacije, za koju se zna da je povezana s većom incidencijom gnojenja i spontane drenaže, neovisno o primjeni lijekova, preporuča se incizija s drenažom. U slučajevima lokalnog stvaranja apscesa i supurativnog limfadenitisa, preporuke za liječenje i dalje ostaju kontroverzne.