BCG cjepivo sadrži živi atenuirani soj dobiven od Mycobacterium bovis. Cjepivo se primjenjuje u kožu u područje iznad distalnog hvatišta deltoidnog mišića za humerus (otprilike u srednju trećinu nadlaktice).

Prikaz slučaja

7-mjesečno muško dojenče upućeno je na odjel pedijatrijske dermatologije radi evaluacije dva inflamirana plaka lokalizirana u lijevoj supraklavikularnoj i infraklavikularnoj regiji, a koja su se pojavila u djetetovoj dobi od 4 mjeseca. Dojenče je do pregleda uredno primilo sva cjepiva prema irskom kalendaru cijepljenja. Na pregledu je imao dva eritematozna fluktuirajuća plaka, iznad lijeve klavikule i u lijevoj infraklavikularnoj regiji. Imao je i aksilarnu limfadenopatiju. Mjesto inokulacije BCG-a i ostatak kože bili su urednog nalaza. Histopatološki nalaz bioptata kože pokazao je granulomatoznu upalu u srednjem dermisu, s područjima nekroze i kalcifikacije, potvđujući radnu dijagnozu BCG-itisa. Bakterijske, mikrobakterijske i gljivične kulture kao i bojenje po Ziehl-Neelsenu su bili negativni. Rentgenska snimka prsnog koša je pokazala kalcificirani limfni čvor u lijevoj aksili, što je u skladu s prethodnom BCG reakcijom. U nalazima je zabilježena blaga hipogamaglobulinemija, sa sljedećim razinama klasa imunoglobulina: IgA 0,11 g/L (referentna vrijednost 0,15 – 0,7 g/L), IgG 2,5 g/L (referentna vrijednost 3 – 9 g/L), IgM 0,34 g/L (referentna vrijednost 0,4 – 1,6 g/L), što je upućivalo na produljenu prolaznu hipogamaglobulinemiju dojenčadi. Analiza podskupina T-stanica je otkrila tek blago snižene razine NK stanica (186 x 106/L; referentna vrijednost 200 – 600 x 106/L). Druge pretrage su bile uredne, uključujući kompletnu krvnu sliku, kvantiferonski test, odgovor na cjepivo protiv difterije, tetanusa i bakterije Haemophilus influenzae kao i test oksidativnog praska.

Tijekom daljnjeg praćenja, dojenče je ostalo dobrog općeg stanja i nije zahtjevalo terapiju. Veći plak se nakon biopsije počeo smanjivati. Razine IgG protutijela su se normalizirale, dok su razine IgA i IgM protutijela ostale niske. Praćenje je nastavljeno od strane infektologa.

Rasprava: Normalna i abnormalna reakcija na BCG cjepivo

Diferencijalna dijagnoza u ovom slučaju uključuje tipične i atipične mikrobakterijske infekcije, bolest majčeg ogreba, sporotrihozu ili druge duboke gljivične infekcije te sarkoidozu.

Normalna reakcija na BCG cjepivo sastoji se od crvenog induriranog područja kože na mjestu primjene, koje uobičajeno mjeri 5-15 mm u promjeru. Potom se stvara plavkasto-crvena pustula te eksudativna krusta. Nakon 10 do 12 tjedna od primjene cjepiva stvara se ravan ožiljak veličine od 3 do 7 mm. Regionalna nesupurativna limfadenopatija, manja od 2 cm u promjeru, može se razviti nakon cijepljenja i smatra se normalnom reakcijom. 

Abnormalne reakcije na BCG cjepivo javljaju se u 1-2 % slučajeva. Većinom se radi o blagim i samoograničavajućim reakcijama, o perzistirajućem lokalnom apscesu i supurativnom limfadenitisu, koji traju dulje od 3 mjeseca od cijepljenja. Reakcije na BCG cjepivo su ovisne o dobi i dozi, pa je tako šansa za reakciju veća u mlađeg dojenčeta, kao i kod veće primijenjene doze. Generalizirane reakcije nastaju u manje od 1500 slučajeva i češće su u imunokompromitiranih bolesnika. 

Imunodeficijencijski sindromi, uključujući poremećaje stanične imunosti, deficijenciju receptora za interferon gama, x-vezanu tešku kombiniranu imunodeficijenciju i imunodeficijenciju uzrokovanu virusom HIV-a, povezani su s BCG reakcijama. Diseminirana BCG infekcija, koja je potencijalno fatalna, je rijetka i javlja se u jedne do dvije na milijun primijenjenih doza cjepiva. 

Produžena prolazna hipogamaglobulinemija dojenčeta je stanje privremenog sniženja serumskih razina imunoglobulina klase IgG, a ponekad i IgA i drugih klasa, na razine ispod donje granice za dob. Ovo se stanje, za razliku od prolazne fiziološke hipogamaglobulinemije, nastavlja i nakon dobi od 6 mjeseci. Etiopatogeneza usporene uspostave stvaranja vlastitih imunoglobulina u djece s produženom prolaznom hipogamaglobulinemijom nije jasna. Zna se da je stanje prolazno, uz individualni stupanj i trajanje humoralne imunodeficijencije. Potpuni oporavak razine protutijela može se očekivati najčešće u dobi između 2. i 6. godine. 

Diferencijalna dijagnoza u ovom slučaju uključuje tipične i atipične mikrobakterijske infekcije, bolest majčeg ogreba, sporotrihozu ili druge duboke gljivične infekcije te sarkoidozu. 

Liječenje

Većina reakcija na BCG ipak prođe na konzervativni pristup i nije potrebna specifična terapija.

Čini se da je konzervativno liječenje reakcija na BCG najprikladnije u većini slučajeva. Ne postoje uvjerljivi dokazi da antituberkulotska terapija ubrzava oporavak. Prema objavljenom prikazu kanadskih autora, stručnjaka za tuberkulozu iz 2000. god., liječnicima primarne zaštite u slučaju reakcija na BCG cjepivo preporuča se da roditelje najprije poduče o najčešće benignoj prirodi takvih reakcija, što će u većini slučajeva biti dovoljna mjera. No, autori imaju iskustvo da roditelji često inzistiraju da se “nešto poduzme”, pa preporučuju, tek u slučaju da postoji dokaz bakterijske superinfekcije primjenu kratkotrajne terapije sirupom kloksacilina ili eritromicina. Vrlo rijetko se odlučuju na propisivanje izoniazida i to samo ako postoji jasna supurativna reakcija povezana s limfadenopatijom i snažna želja za takvom terapijom od strane roditelja i liječnika primarne zaštite. Prema iskustvu autora, većina reakcija ipak prođe na konzervativni pristup i nije potrebna specifična terapija. No, u slučaju brzo razvijajuće limfadenopatije, koja nastane unutar 2 mjeseca od imunizacije, za koju se zna da je povezana s većom incidencijom gnojenja i spontane drenaže, neovisno o primjeni lijekova, preporuča se incizija s drenažom. U slučajevima lokalnog stvaranja apscesa i supurativnog limfadenitisa, preporuke za liječenje i dalje ostaju kontroverzne.