Čest je komorbiditet BAP-a s anksioznim poremećajima i abuzusom psihoaktivnih tvari.

Dijagnoza se postavljala prilično kasno u prosjeku tek nakon 10 godina od pojave prvih simptoma i to zbog same kliničke slike , tijeka bolesti, ali i pogrešnog dijagnosticiranja (neprepoznavanja u razlikovanju maničnih i hipomaničnih  faza).

Poremećaj  može početi nespecifičnim anksioznim i depresivnim simptomima, abuzusom PA (psihoaktivnih) tvari. Ponavljajuće depresivne epizode nekad godinama prethode prvoj hipo/maničnoj epizodi, nužnom preduvjetu za dijagnosticiranje BAP I. i BAP II.

Miješana i disforična afektivna stanja mogu se krivo tumačiti kao poremećaji ponašanja, adolescentne krize ili borderline poremećaji osobnosti.

Stanja povišenog raspoloženja, subsindromalne manije i hipomanije mogu trajati kratko, a ne moraju izazivati disfunkcionalnost, pacijenti ih doživljavaju poželjnima te ostaju dulje vrijeme neprepoznati. Stanje distresa  izazivaju depresivni simptomi koji često dominiraju te se  kronificiraju  tijekom bolesti, a budući nije postavljena dijagnoza BAP-a, liječenje nije adekvatno.  

Prediktori pojave bipolarnog afektivnog poremećaja su obiteljska anamneza BAP-a ili suicida, početak bolesti prije 25 godine, česti relapsi, atipični i psihotični depresivni simptomi, oscilacije raspoloženja.

Čest je komorbiditet s anksioznim poremećajima i abuzusom PA tvari.

Liječenje BAP-a

Postoji više smjernica za liječenje BAP-a, ali ne i rigidni algoritmi koji se trebaju  neupitno slijediti.

Niz faktora utječe na izbor psihofarmaka kao što su:  raniji terapijski odgovor, težina kliničke slike, profil nuspojava i tolerabilnosti, tjelesno stanje i dodatna medikacija, te potreba za profilaktičkom terapijom, i same preferencije pacijenta.

Osnova terapije je farmakološko liječenje stabilizatorima raspoloženja, atipičnim antipsihoticima – kvetiapinom, olanzapinom, risperidonom koji su dostupni u Plivinoj paleti CNS lijekova, zatim litijem i  antikonvulzivima – valproatom i lamotriginom, karbamazepinom.

Preporuča se i primjena antidepresiva iz skupine SIPPS-a: fluoksetina, sertralina, escitaloprama, citaloprama, te venlafaksina.

Hospitalizacija je često indicirana kod akutno maničnih pacijenata, ali i kod depresivnih i miješanih stanja zbog povišenog suicidalnog rizika.

Farmakološko liječenje je kontinuirano i doživotno, u fazama održavanja cilj je prevenirati relapse depresije i manije, ali i postići maksimalnu funkcionalnost pacijenta uz što manje subsindromalnih i rezidulanih smetnji. Intenzivno psihoterapijsko liječenje donosi niz prednosti kao adjuvantna terapija, ali je teško provedivo zbog manjka educiranog kadra.

Liječenje akutne manije

Često je neophodna hospitalizacija, a kod akutno agitiranih te nesuradljivih pacijenata i intramuskularna primjena antipsihotika: haloperidol, olanzapin, aripiprazol, promazin.

Haloperidol (u dnevnoj dozi od  5 do 20 mg ) efikasan je kod svih tipova manije i desetljećima je bio prvi klinički izbor. Zbog rizika EPS i tardivne diskinezije, te izostanka profilaktičke efikasnosti, primjena bi trebala biti ograničena na nekoliko tjedana u dnevnoj dozi od 10 do 20mg.

Za potrebe sedativnog učinka daju se benzodiazepini: lorazepam, klonazepam, diazepam.

Lijekovi prvog izbora

• Litij (0.6-1.3mmol/l) je vrlo efikasan, posebno u euforičnoj maniji. Jedan je od lijekova prvog izbora unatoč nedostacima kao što su: potencijalno sporiji početak djelovanja, neophodnost praćenja koncentracije litija u plazmi svakih 3 do 6 mjeseci, kao i funkcije štitnjače i bubrega, niska terapijska širina, profil nuspojava, kontraindikacije kod bubrežnih bolesti i bolesti štitnjače.
• Valproat je također efikasan lijek prvog izbora (d.d. - 1200-3000mg). Brza titracija i davanje većih doza (20-30mg/kg) pokazala se efikasnijim nego spora titracija lijeka. Nije pogodan za jetrene bolesnike i pacijente koji uzimaju varfarin, a zbog teratogenog rizika izbjegavati ili davati uz veliki oprez kod žena u reproduktivnoj dobi.
• Olanzapin (10-20mg) se pokazao jednako efikasnim u svim subtipovima manija. Nedostatak su porast tjelesne težine i metaboličke nuspojave.
• Kvetiapin (400-800mg) je lijek nešto sporijeg početka djelovanja u odnosu na haloperidol.
• Risperidon (2-6mg) je efikasan i to posebice u teškim i psihotičnim manijama. Treba izbjegavati visoke doze zbog povećanog rizika EPS i  hiperprolaktinemije.
•  Aripiprazol (15-30mg) ne izaziva metaboličke nuspojave

Lijekovi drugog/trećeg izbora

Benzodiazepini su korisni kao dodatna sedativna i hipnotska terapija ali ih treba ukinuti čim dođe do povlačenja simptoma.

• Ziprasidon (80-160mg) ne izaziva metaboličke nuspojave. Potencijalno je kardiotoksičan;
• Amisulprid (400-800mg) „off label“ indikacija, primjenjuje se u praksi;
• Klozapin ( 100-300mg )  indiciran u refraktornim stanjima kao adjuvantna terapija;
• Paliperidone – metabolit risperidona, efikasnost će vjerojatni biti ista;
• Karbamazepin - koristan kod pacijenata koji imaju komorbiditetne organske (neurološke) poremećaje. Nedostatak je visok kapacitet interakcije s drugim psihotropnim lijekovima;
• Asenapine (10-20mg);
• Haloperidol (5-20mg), klorpromazin (200-800mg) mogućnost razvoja ekstrapiramidalnih nuspojava,( EPS), i tardivne diskinezije ( TD)

Atipični antipsihotici često su preferirani kao lijekovi prvog izbora, a kombinacija s litijem ili valproatom pokazala se efikasnijom od monoterapije litijem ili valproatom.

Manje od 10% maničnih pacijenata prima monoterapiju, a prosječno uzimaju  do tri lijeka. Polifarmakoterapija je povezana s učestalijim i težim nuspojavama, što povećava rizik za nesuradljivost i prekid tretmana. Monoterapija treba biti primarni izbor, barem kod blažih i umjerenih  manija.

Ukoliko ne dođe do punog terapijskog odgovora, nema jasnih smjernica koliko dugo čekati do promjene psihofarmaka ili dodavanja novog lijeka (sugestija WFSBP je 2 tjedna).

Nakon uspostave pune funkcionalne remisije (obično oko 3 mjeseca liječenja), doze se postupno smanjuju (doze antipsihotika se mogu smanjivati i ranije).

 Benzodiazepini su korisni kao dodatna sedativna i hipnotska terapija ali ih treba  ukinuti čim dođe do povlačenja simptoma.

Liječenje bipolarne depresije

Bipolarna depresija refraktornija je za liječenje od unipolarne depresije. Subsindromalni oblici izazivaju značajnu disfunkcionalnost, a od svih psihijatrijskih poremećaja nosi najveći suicidalni rizik.  Ne postoji lijek koji ima nedvojbene prednosti kao lijek prvog izbora.

Lijekovi prvog izbora

• Kvetiapin (d.d. 300-600mg) - više studija koje su jasno pokazale efikasnost u monoterapiji;
• Lamotrigin  (d.d. 50- 200mg) - dobro se podnosi i može se kombinirati s drugim psihofarmacima; (nedostatak je spora titracija radi prevencije benignog osipa koji se javlja u otprilike 10% slučajeva; incidencija ozbiljnog alergijskog osipa je 3:1000)
• Olanzapin + fluoksetine (fiksna kombinacija dostupna u SAD-u )
• Litij ili valproat ili olanzapin ili kvetiapin + SIPPS

Druga i treća linija liječenja

• Litij ili valproat  + lamotrigin
• Litij ili valproat + venlafkisin ili bupropion ili TCA
• Modafanil - adjuvantna terapija

Kombinacijom antidepresiva i antimaničnog lijeka ne povećava se rizik indukcije manije (u prirodnom tijeku bolesti rizik prijelaza u maniju je od 4 do 8%).

Nakon uspostave zadovoljavajuće remisije, antidepresiv bi trebalo postupno reducirati i isključiti iz terapije (u BAP I.).

Terapija održavanja

Lijekovi izbora su stabilizatori raspoloženja te atipični antipsihotici i/ili litij i antikonvulzivi.

Liječenje treba nastaviti kontinuirano i doživotno, budući je rizik relapsa bolesti visok čak i nakon perioda višegodišnje stabilne remisije. (12)

Izbor stabilizatora raspoloženja ovisi o dominantnom polu bolesti koji prevladava u kliničkoj slici, budući da se većina psihofarmaka pokazala efikasnija u prevenciji određenog pola (izuzev kvetiapina).

 U praksi je česta i opravdana kombinirana farmakoterapija.

• Kvetiapin – dokazana efikasnost monoterapije kvetiapinom u prevenciji i maničnih i depresivnih epizoda;
• Olanzapin, Litij, Valproat – bolja prevencija manije nego depresije;
• Risperidon, Aripiprazol- efikasni u prevenciji manije, ali ne i depresije;
• Lamotrigin - efikasan u prevenciji depresije, nije dokazana učinkovitost  prevenciji manije.

Zaključak

Intenzivna psihoterapija (KBT - kognitivno-bihevioralna terapija te IPT interpersonalna terapija) dokazano je učinkovita kao adjuvantna terapija, ali zbog manjka educiranog kadra teško ili nikako provediva u praksi.

Budući je BAP često obilježen rekurentnim depresivnim epizodama i kroničnim depresivnim simptomima, dugotrajna uporaba antidepresiva u kliničkoj praksi je vrlo česta i ovisi o procjeni kliničara (posebno u BAP II. oblicima).

Benzodiazepini i hipnotici bi se trebali davati povremeno i intermitnetno, preventivno u stresnim periodima i kada kada se jave rani znaci relaspa (nesanica), a tada je najčešće potrebna i optimizacija profilaktičkih doza ili dodatak antipsihotika.

Ukoliko je provedena adekvatna psihoedukacija, uspostavljen kvalitetni suradni odnos s pacijentom i njegovom obitelji, pacijent može dogovorno, po ranijoj jasnoj uputi, u stanjima prodromalnih simptoma  ili stresa sam korigirati terapiju, posebno ako psihijatrijska konzultacija nije brzo dostupna.

Intenzivna psihoterapija (KBT - kognitivno-bihevioralna terapija te IPT interpersonalna terapija) dokazano je učinkovita kao adjuvantna terapija, ali zbog manjka educiranog kadra teško ili nikako provediva u praksi.

Tatjana Prvulović Mirković,dr.med.
Odjel za duševne bolesti
Opća bolnica "Dr Josip Benčević"
Andrije Štampara 42
35000 SLAVONSKI BROD

Literatura

1. Guidance update - Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for managment of pateints with bipolra disorder: update 2009

2. Bipolar Disorders 2009: 225-255

3. Evidance-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition - recommendations from British Association for Psychopharmacology

4. Journal of Psychopharmacology 23(4) ( 2009) 346-388

5. Guidelines -The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)

6. Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Update 2009 on the Treatment of Acute Mania

7. The World Journal of Biological Psychiatry, 2009: 10 (2): 85-116

8. Guidelines -The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)

9. Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Update 2010 on the treatment of acute bipolar depression

10. The World Journal of Biological Psychiatry, 2010: 11: 81-109

11. Guidelines -The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)

12. Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Update 2012 on the long-term treatment of bipolar disorder

13. The World Journal of Biological Psychiatry, 2013: 14: 154-219