Anemija u trudnoći

Relativna ili fiziološka anemija u trudnoći

Normalna pojava u trudnoći je povećanje volumena krvi. To onda dovodi do "razrjeđenja" ili hemodilucije. Premda se u trudnoći povećava masa eritrocita, ukupni porast volumena plazme je još veći, pa zato nastaje relativna ili fiziološka anemija.

Sideropenična anemija u trudnoći

Sideropenična anemija je najčešća vrsta anemije u trudnoći i dojenju (2,3). Ta anemija nastaje uslijed manjka željeza, jer se u trudnoći i dojenju povećavaju potrebe, a često unos ne može zadovoljiti potrebe. Rjeđe uzrok može biti smanjeno upijanje u crijevima ili gubitak radi krvarenja.

Uloga željeza

Željezo je metal kojeg organizam ne stvara. Treba ga unijeti hranom. Prirodno se nalazi u hrani kao dvovalentni (fero) ili trovalentni ion (feri). Iako apsorpcija željeza počinje u želucu ipak ga se najviše apsorbira u dvanaesniku. Na apsorpciju utječe naravno sastav hrane i funkcioniranje probavnog trakta, no može utjecati i brzina stvaranja eritrocita, te popunjenost rezervi željeza u organizmu.

Bjelančevina transferin je glavni prijenosnik željeza u organizmu (4). U organizmu se željezo pohranjuje se kao feritin (molekularno je prisutan u vrlo malim količinama). Po potrebi organizma za željezom se onda ono se preuzima iz zaliha.

Apsorpcija željeza je inače jako niska i tek kada se pojavi potreba za nadopunjavanjem zaliha organizam poveća mogućnost apsorpcije kako bi nadomjestio izgubljene zalihe (5,6,7).

Željezo je neophodno za održavanje brojnih funkcija:

• stanično disanje
• sintezu hemoglobina
• mioglobina
• citokroma
• peroksidaza
• katalaza
• prijenos elektrona
• proliferaciju stanica
• diferencijaciju stanica
• regulaciju ekspresije gena
• druge funkcije

Željeza u tijelu najviše ima u hemoglobinu (oko 2.5 g), zatim u mišićima (0.5 g), te u imunološkom sustavu (do 1.0 g).

Potrebe za željezom kod žena

Ukupne potrebe za željezom u trudnoći su oko 900 mg. Od tog iznosa fetus treba 300 mg, posteljica i uterus 150 mg, a na povećan krvni volumen otpada 450 mg.

Kod žena generativne dobi dnevne potrebe za željezom su oko 2 mg, a u trudnoći i dojenju oko 3 mg na dan. Ukupne potrebe za željezom u trudnoći su u vrijednosti oko 900 mg. Od tog iznosa fetus treba 300 mg, posteljica i uterus 150 mg, i još na povećan krvni volumen otpada 450 mg.

Kako žena više nema menstruaciju, tijelo više mjesečno ne gubi oko 300 mg željeza, međutim preostalih 600 mg nekako treba nadoknaditi prehranom. Ako ne nadoknadi povećanjem unosa, tijelo onda uzima skladišteno željezo iz zaliha (dok ga ima).

Osim tih povećanih potreba za vrijeme trudnoće, ne smije se zaboraviti da porođaj kao takav dovodi do povećanog gubitka krvi za oko 500 ml kod vaginalnog poroda, a kod carskog reza i do 1000 ml.

Tijekom dojenja se može izgubiti mjesečno oko 30 mg željeza.

Svi do sada navedeni razlozi povećanih potreba i povećanog gubitka željeza tijekom trudnoće i dojenja još su izraženiji u blizanačkoj trudnoći (8,9,10).

Najčešći uzroci anemije u trudnoći

Premda blage i umjerene anemije neće imati utjecaj na rast i razvoj ploda, one teške mogu uzrokovati zastoj rasta fetusa, prijevremeni porođaj ili općeniti loš ishod trudnoće.

Nerazmjer između povećanih potreba trudnice i ploda i smanjenog unosa i/ili smanjene mogućnosti unosa potrebnih tvari u tijelo, je najčešći uzrok anemije u trudnoći.

Vrlo često žene u trudnoću već ulaze anemične zbog prethodne neodgovarajuće prehrane ili gubitka krvi putem obilnijih menstruacija (11,12). Već postojeću anemiju mogu pogoršati infekcije ili jača krvarenja tijekom trudnoće ili porođaja.

Premda blage i umjerene anemije neće imati utjecaj na rast i razvoj ploda, one teške mogu uzrokovati zastoj rasta fetusa, prijevremeni porođaj ili općeniti loš ishod trudnoće (13).

Postporpođajna depresija se češće razvija kod anemičnih trudnica, a kod djece se primjećuje usporen psihomotorni razvoj (14). Teška anemija može biti i uzrokom smrti trudnice, što je u nerazvijenim zemljama dosta česta pojava.

Simptomi anemije u trudnoći

Stupanj manjka hemoglobina diktira jačinu i težinu prijavljenih simptoma anemije od strane trudne pacijentice (14,15,16).

Kod blaže anemije trudnica najčešće navodi smetnje poput:

• slabosti
• umora
• pospanosti
• vrtoglavice
• lice poprima karakteristično bljedilo
• smanjena joj je tjelesne izdržljivost
• primjećuje manjak koncentracije

Kod težeg stupnja anemije:

• srce može početi ubrzano kucati
• pri malom naporu se može lako izgubiti zrak
• javljaju se glavobolje
• bol u nogama
• moguće su čak i nesvjestice
• primjećuje se i gubitak kose
• slabost noktiju

U još izraženijem stupnju anemije:

• nastaju promjene na jeziku i grlu
• peckanje na jeziku
• suho grlo i usta
• ranice na rubovima usta
• otežano gutanje
• nokti i vlasi kose postaju lomljivi
• žena osjeća veliku želju za određenom hranom
• koja često nije bogata željezom

Dijagnostika anemije u trudnoći

Normalne vrijednosti hemoglobina izvan trudnoće su oko 130 g/l.

Normalne vrijednosti hemoglobina u trudnoći:

• u prvom tromjesečju trudnoće su 115 - 120 g/l
• u drugom tromjesečju110 – 115 g/l
• u trećem 105 – 110 g/l

Zato kada se otkrije da je količina hemoglobina u trudnice manja od 110 g/l. govorimo o sideropeničnoj anemiji (13).

Od ostalih parametara vidljivi su:

• eritrociti (koji su maleni, svijetli i nejednake veličine)
• povišen TIBC
• povišen UIBC
• sniženo željezo u serumu
• snižen feritin u serumu
• povišen transferin u serumu
• broj retikulocita je normalan ili malo povećan

Nadoknada suplementima željeza može započeti već kada se uoči snižena razina feritina u krvi, jer je to najbolji pokazatelj manjka željeza u organizmu.

Normalne vrijednosti feritina izvan trudnoće su 20 – 200 μg/l, a kod trudnica te su vrijednosti malo drugačije, tako da kod trudnica treba započeti suplementaciju ako im feritin padne ispod vrijednosti od 12 μg /l (13,15).

Liječenje anemije u trudnoći

Liječenje traje najmanje tri mjeseca, a trebalo bi trajati do popunjavanja zaliha željezom, pa je uobičajena terapija do šest mjeseci.

Farmakoterapija

Standardni lijekovi za sideropeničnu anemiju su preparati željeza u obliku tableta ili sirupa u fero-obliku, a ponekada se željezo daje i u obliku injekcija (17,18).

Preporučena doza elementarnog željeza iznosi 100 - 200 mg /dan.

Liječenje traje najmanje tri mjeseca, a trebalo bi trajati do popunjavanja zaliha željezom, pa je uobičajena terapija do šest mjeseci.

Zbog povećanih potreba trudnicama se savjetuje nastaviti terapiju do kraja dojenja.

Dijagnostika u praćenju

Tijek liječenja je preporučeno nadzirati laboratorijskim nalazima (15).

Kako bi takva analiza bila vjerodostojna sedam do deset dana prije uzorkovanja ne smije se koristiti preparate koji u svom sastavu imaju željezo.

Najčešće nuspojave

Preparati željeza mogu utjecati na boju stolice, odnosno stolica može biti značajnije tamnije obojena, što može uzrokovati strah i nelagodu. Osim toga većina suplemenata željeza može pogoršati konstipaciju, a to može biti veliki problem za trudnice koje su tome ionako sklone (17).

Nuspojave mogu otežati liječenje. Najčešće zbog smanjene suradljivosti pacijentice.

Nuspojave na koje se trudnice uobičajeno žale su:

• mučnina
• povraćanje
• tvrda stolica / zatvor
• učestale proljevaste stolice
• promjena boje stolice
• metalni okus u ustima

Adherencija

Zbog nuspojava trudnica ponekad ne uzima terapiju u dovoljnoj dozi ili je liječenje nedovoljno dugo. Intenzitet nuspojava moguće je smanjiti tako da se lijek uzima dva sata nakon obroka ili uz mesni obrok.

Možemo prevenirati ili će možda biti slabije izražene želučano-crijevne tegobe, ako se pripravci željeza uzimaju prije spavanja (18).

Interakcije s hranom

Neki oblici suplemenata željeza mogu imati veći stupanj apsorpcije ako se uzimaju u kombinaciji sa vitaminom C i na prazan želudac.

Svakako je poželjno izbjegavati uzimanje lijeka uz hranu koja u sebi ima kelatore željeza, a koji otežavaju apsorpciju (7). To je hrana poput žitarica, kava, čaj, mlijeko kao i lijekovi koji u sastavu imaju kalcij.

Prirodni izvori željeza

Trudnicama i dojiljama savjetuje se uzimati hranu bogatu željezom kao što je:

• crveno meso
• jetrica
• kvasac
• jaja
• kopriva
• cikla
• tamno bobičasto voće

Literatura

1. Bothwell TH. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am J Clin Nutr 2000. Jul;72(1)(Suppl):257-264.
2. World Health Organization, Food and Agricultural Organization of the United Nations. Vitamin and mineral requirements in human nutrition. 2 ed. Geneva: World Health Organization; 2004.
3. Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anaemia in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012. Feb;26(1):3-24.
4. Scholl TO. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. Am J Clin Nutr 2005. May;81(5):1218-1222.
5. Lopez A, Cacoub P, Macdougall IC, Peyrin-Biroulet L. Iron deficiency anaemia. Lancet 2016. Feb;387(10021):907-916.
6. Kassebaum NJ, GBD 2013 Anemia Collaborators GBD 2013 Anemia Collaborators. The global burden of anemia.Hematol Oncol Clin North Am 2016. Apr;30(2):247-308.
7. Rizzo G, Laganà AS, Rapisarda AM, La Ferrera GM, Buscema M, Rossetti P, et al. Vitamin B12 among vegetarians: status, assessment and supplementation.Nutrients 2016. Nov;8(12):767.
8. Milman N, Taylor CL, Merkel J, Brannon PM. Iron status in pregnant women and women of reproductive age in Europe. Am J Clin Nutr 2017. Dec;106(Suppl 6):1655-1662.
9. Yılmaz E, Yılmaz Z, Çakmak B, Gültekin İB, Çekmez Y, Mahmutoğlu S, et al. Relationship between anemia and depressive mood in the last trimester of pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med 2017. Apr;30(8):977-982.
10. Vitale SG, Laganà AS, Muscatello MR, La Rosa VL, Currò V, Pandolfo G, et al. Psychopharmacotherapy in pregnancy and breastfeeding. Obstet Gynecol Surv 2016. Dec;71(12):721-733.
11. Breymann C, Auerbach M. Iron deficiency in gynecology and obstetrics: clinical implications and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2017. Dec;2017(1):152-159.
12. Scholl TO. Maternal iron status: relation to fetal growth, length of gestation, and iron endowment of the neonate. Nutr Rev 2011. Nov;69(Suppl 1):23-29.
13. Ren A, Wang J, Ye RW, Li S, Liu JM, Li Z. Low first-trimester hemoglobin and low birth weight, preterm birth and small for gestational age newborns. Int J Gynaecol Obstet 2007. Aug;98(2):124-128.
14. Mirza FG, Abdul-Kadir R, Breymann C, Fraser IS, Taher A. Impact and management of iron deficiency and iron deficiency anemia in women’s health. Expert Rev Hematol 2018. Sep;11(9):727-736.
15. Breymann C, Honegger C, Hösli I, Surbek D. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia in pregnancy and postpartum. Arch Gynecol Obstet 2017. Dec;296(6):1229-1234.
16. Bhutta ZA. Routine iron supplementation for non-anaemic pregnant women in developed countries needs evaluation. Evid Based Med 2015. Dec;20(6):208-208.
17. World Health Organization. Guideline: daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012.
18. Christides T, Wray D, McBride R, Fairweather R, Sharp P. Iron bioavailability from commercially available iron supplements. Eur J Nutr 2015. Dec;54(8):1345-1352.