Prim.dr.med. Lidija Pejković, spec.gin. i opstet.
03.08.2023.
Anemija ili slabokrvnost se manifestira smanjenim brojem eritrocita u krvi ili količinom hemoglobina. Zbog tog nedostatka se smanjuje doprema kisika u tkiva. Životni vijek eritrocita je oko 120 dana. U normalnim uvjetima tijekom jednog dana, odnosno kroz 24 sata, oko 1% ukupne mase eritrocita se zamjeni novim eritrocitima iz koštane srži. Stari eritrociti se razgrađuju u slezeni i jednim dijelom u koštanoj srži (1).
Relativna ili fiziološka anemija u trudnoći
Normalna pojava u trudnoći je povećanje volumena krvi. To onda dovodi do "razrjeđenja" ili hemodilucije. Premda se u trudnoći povećava masa eritrocita, ukupni porast volumena plazme je još veći, pa zato nastaje relativna ili fiziološka anemija.
Sideropenična anemija u trudnoći
Sideropenična anemija je najčešća vrsta anemije u trudnoći i dojenju (2,3). Ta anemija nastaje uslijed manjka željeza, jer se u trudnoći i dojenju povećavaju potrebe, a često unos ne može zadovoljiti potrebe. Rjeđe uzrok može biti smanjeno upijanje u crijevima ili gubitak radi krvarenja.
Željezo je metal kojeg organizam ne stvara. Treba ga unijeti hranom. Prirodno se nalazi u hrani kao dvovalentni (fero) ili trovalentni ion (feri). Iako apsorpcija željeza počinje u želucu ipak ga se najviše apsorbira u dvanaesniku. Na apsorpciju utječe naravno sastav hrane i funkcioniranje probavnog trakta, no može utjecati i brzina stvaranja eritrocita, te popunjenost rezervi željeza u organizmu.
Bjelančevina transferin je glavni prijenosnik željeza u organizmu (4). U organizmu se željezo pohranjuje se kao feritin (molekularno je prisutan u vrlo malim količinama). Po potrebi organizma za željezom se onda ono se preuzima iz zaliha.
Apsorpcija željeza je inače jako niska i tek kada se pojavi potreba za nadopunjavanjem zaliha organizam poveća mogućnost apsorpcije kako bi nadomjestio izgubljene zalihe (5,6,7).
Željezo je neophodno za održavanje brojnih funkcija:
Željeza u tijelu najviše ima u hemoglobinu (oko 2.5 g), zatim u mišićima (0.5 g), te u imunološkom sustavu (do 1.0 g).
Kod žena generativne dobi dnevne potrebe za željezom su oko 2 mg, a u trudnoći i dojenju oko 3 mg na dan. Ukupne potrebe za željezom u trudnoći su u vrijednosti oko 900 mg. Od tog iznosa fetus treba 300 mg, posteljica i uterus 150 mg, i još na povećan krvni volumen otpada 450 mg.
Kako žena više nema menstruaciju, tijelo više mjesečno ne gubi oko 300 mg željeza, međutim preostalih 600 mg nekako treba nadoknaditi prehranom. Ako ne nadoknadi povećanjem unosa, tijelo onda uzima skladišteno željezo iz zaliha (dok ga ima).
Osim tih povećanih potreba za vrijeme trudnoće, ne smije se zaboraviti da porođaj kao takav dovodi do povećanog gubitka krvi za oko 500 ml kod vaginalnog poroda, a kod carskog reza i do 1000 ml.
Tijekom dojenja se može izgubiti mjesečno oko 30 mg željeza.
Svi do sada navedeni razlozi povećanih potreba i povećanog gubitka željeza tijekom trudnoće i dojenja još su izraženiji u blizanačkoj trudnoći (8,9,10).
Nerazmjer između povećanih potreba trudnice i ploda i smanjenog unosa i/ili smanjene mogućnosti unosa potrebnih tvari u tijelo, je najčešći uzrok anemije u trudnoći.
Vrlo često žene u trudnoću već ulaze anemične zbog prethodne neodgovarajuće prehrane ili gubitka krvi putem obilnijih menstruacija (11,12). Već postojeću anemiju mogu pogoršati infekcije ili jača krvarenja tijekom trudnoće ili porođaja.
Premda blage i umjerene anemije neće imati utjecaj na rast i razvoj ploda, one teške mogu uzrokovati zastoj rasta fetusa, prijevremeni porođaj ili općeniti loš ishod trudnoće (13).
Postporpođajna depresija se češće razvija kod anemičnih trudnica, a kod djece se primjećuje usporen psihomotorni razvoj (14). Teška anemija može biti i uzrokom smrti trudnice, što je u nerazvijenim zemljama dosta česta pojava.
Stupanj manjka hemoglobina diktira jačinu i težinu prijavljenih simptoma anemije od strane trudne pacijentice (14,15,16).
Kod blaže anemije trudnica najčešće navodi smetnje poput:
Kod težeg stupnja anemije:
U još izraženijem stupnju anemije:
Normalne vrijednosti hemoglobina izvan trudnoće su oko 130 g/l.
Normalne vrijednosti hemoglobina u trudnoći:
Zato kada se otkrije da je količina hemoglobina u trudnice manja od 110 g/l. govorimo o sideropeničnoj anemiji (13).
Od ostalih parametara vidljivi su:
Nadoknada suplementima željeza može započeti već kada se uoči snižena razina feritina u krvi, jer je to najbolji pokazatelj manjka željeza u organizmu.
Normalne vrijednosti feritina izvan trudnoće su 20 – 200 μg/l, a kod trudnica te su vrijednosti malo drugačije, tako da kod trudnica treba započeti suplementaciju ako im feritin padne ispod vrijednosti od 12 μg /l (13,15).
Farmakoterapija
Standardni lijekovi za sideropeničnu anemiju su preparati željeza u obliku tableta ili sirupa u fero-obliku, a ponekada se željezo daje i u obliku injekcija (17,18).
Preporučena doza elementarnog željeza iznosi 100 - 200 mg /dan.
Liječenje traje najmanje tri mjeseca, a trebalo bi trajati do popunjavanja zaliha željezom, pa je uobičajena terapija do šest mjeseci.
Zbog povećanih potreba trudnicama se savjetuje nastaviti terapiju do kraja dojenja.
Dijagnostika u praćenju
Tijek liječenja je preporučeno nadzirati laboratorijskim nalazima (15).
Kako bi takva analiza bila vjerodostojna sedam do deset dana prije uzorkovanja ne smije se koristiti preparate koji u svom sastavu imaju željezo.
Najčešće nuspojave
Preparati željeza mogu utjecati na boju stolice, odnosno stolica može biti značajnije tamnije obojena, što može uzrokovati strah i nelagodu. Osim toga većina suplemenata željeza može pogoršati konstipaciju, a to može biti veliki problem za trudnice koje su tome ionako sklone (17).
Nuspojave mogu otežati liječenje. Najčešće zbog smanjene suradljivosti pacijentice.
Nuspojave na koje se trudnice uobičajeno žale su:
Adherencija
Zbog nuspojava trudnica ponekad ne uzima terapiju u dovoljnoj dozi ili je liječenje nedovoljno dugo. Intenzitet nuspojava moguće je smanjiti tako da se lijek uzima dva sata nakon obroka ili uz mesni obrok.
Možemo prevenirati ili će možda biti slabije izražene želučano-crijevne tegobe, ako se pripravci željeza uzimaju prije spavanja (18).
Interakcije s hranom
Neki oblici suplemenata željeza mogu imati veći stupanj apsorpcije ako se uzimaju u kombinaciji sa vitaminom C i na prazan želudac.
Svakako je poželjno izbjegavati uzimanje lijeka uz hranu koja u sebi ima kelatore željeza, a koji otežavaju apsorpciju (7). To je hrana poput žitarica, kava, čaj, mlijeko kao i lijekovi koji u sastavu imaju kalcij.
Prirodni izvori željeza
Trudnicama i dojiljama savjetuje se uzimati hranu bogatu željezom kao što je:
