Uvod

Pretilost nije samo pridružena bolest, nego važan čimbenik u razvoju i održavanju aritmogenog atrijskog supstrata.

Fibrilacija atrija najčešća je postojana srčana aritmija u kliničkoj praksi. Riječ je o supraventrikulskoj aritmiji obilježenoj nekoordiniranom električnom aktivacijom atrija, što dovodi do gubitka učinkovite atrijske kontrakcije te nepravilnog, često ubrzanog odgovora ventrikula. Klinička važnost fibrilacije atrija ne ogleda se samo u simptomima poput palpitacija, zaduhe i smanjene podnošljivosti napora, već i u povećanom riziku moždanog udara, zatajivanja srca, kognitivnog propadanja, hospitalizacija i smrti. Procjenjuje se da danas fibrilacija atrija zahvaća oko 60 milijuna ljudi diljem svijeta, a njezina se incidencija od 1990. godine gotovo udvostručila. Starenje stanovništva i sve veća zastupljenost kardiometaboličkih čimbenika rizika upućuju na daljnji porast prevalencije ove aritmije. Istodobno, pretilost je postala jedna od najraširenijih kroničnih bolesti suvremenog društva. Prekomjernu tjelesnu masu ili pretilost ima više od 2,1 milijarde odraslih osoba u svijetu, a procjenjuje se da bi njihov broj do 2050. godine mogao premašiti 3,8 milijardi. Učestalost pretilosti i fibrilacije atrija raste usporedno, što je potaknulo intenzivno istraživanje njihove međusobne povezanosti. Dugo se pretilost smatrala tek jednim od brojnih pridruženih čimbenika rizika za fibrilaciju atrija. Suvremeni podaci, međutim, jasno pokazuju da pretilost ima neovisnu i izravnu patofiziološku ulogu u nastanku i održavanju fibrilacije atrija, a ne djeluje isključivo posredno preko komorbiditeta, potičući razvoj arterijske hipertenzije, šećerne bolesti, opstruktivne apneje u spavanju i zatajivanja srca. Porast indeksa tjelesne mase za pet jedinica povezan je s približno 30 % većim rizikom nastanka fibrilacije atrija. Pretilost se stoga više ne smatra samo pridruženom bolešću u bolesnika s fibrilacijom atrija, nego predstavlja jedan od ključnih promjenjivih čimbenika rizika u suvremenom pristupu bolesniku s fibrilacijom atrija.

Kako pretilost utječe na nastanak fibrilacije atrija?

Svako povećanje indeksa tjelesne mase za 5 kg/m² povezano je s približno 30 % većim rizikom od razvoja fibrilacije atrija.

Povezanost pretilosti s fibrilacijom atrija temelji se na složenom međudjelovanju hemodinamskih, metaboličkih, upalnih i elektrofizioloških promjena. Pretilost je praćena povećanjem volumena cirkulirajuće krvi i minutnog volumena srca, što povisuje tlakove punjenja lijevog ventrikula te s vremenom dovodi do rastezanja, dilatacije i strukturnog remodeliranja lijevog atrija. Nastale promjene usporavaju širenje električnih impulsa kroz atrijski miokard te, zajedno s fibrozom i neujednačenim provođenjem, pogoduju razvoju aritmogenog atrijskog supstrata. Posebno važnu ulogu ima epikardno masno tkivo, koje je anatomski neposredno priljubljeno uz miokard i dijeli s njim istu mikrocirkulaciju, čime omogućuje izravnu parakrinu komunikaciju adipocita i kardiomiocita. Ono luči proupalne citokine (IL-6, TNF-α) i adipokine koji potiču fibroblastnu aktivaciju i intersticijsku fibrozu, dok istovremeno izravna infiltracija adipocita u miokard stvara fizičku barijeru provođenju impulsa. Tome se pridružuju sistemska upala, oksidativni stres te aktivacija simpatičkog i renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava. Sve navedene promjene pogoduju pojavi aritmijskih okidača te stvaranju atrijskog supstrata koji omogućuje nastanak i održavanje fibrilacije atrija.

Pretilost djeluje i neizravno, preko arterijske hipertenzije, šećerne bolesti tipa 2, opstruktivne apneje u spavanju i zatajivanja srca. Navedeni se mehanizmi međusobno isprepliću i zajednički pridonose progresivnom remodeliranju atrija. Pretilost stoga ne povećava samo vjerojatnost pojave fibrilacije atrija, nego stvara i održava strukturne i elektrofiziološke promjene koje pogoduju njezinu daljnjem trajanju.

U bolesnika s već dijagnosticiranom fibrilacijom atrija pretilost je povezana s češćim i duljim epizodama aritmije, izraženijim simptomima te većom vjerojatnošću progresije iz paroksizmalnog u perzistentni oblik. Istodobno, dilatacija i fibroza atrija te povećana količina epikardnog masnog tkiva povezane su s većim rizikom od recidiva nakon kardioverzije ili kateterske ablacije. Pretilost može smanjiti uspješnost kontrole srčanog ritma te povećati tehničku zahtjevnost kateterske ablacije zbog otežanog vaskularnog pristupa, složenijeg vođenja sedacije ili anestezije, duljeg trajanja zahvata i veće izloženosti zračenju. Osim toga, osobito pri izrazito visokoj tjelesnoj masi, može utjecati i na farmakokinetiku pojedinih lijekova. Stoga regulacija tjelesne mase nije samo prateća mjera, već važan dio liječenja usmjerenog na čimbenike koji pridonose nastanku i održavanju fibrilacije atrija.

Smanjenje tjelesne mase kao dio liječenja fibrilacije atrija

Suvremene smjernice naglašavaju važnost znatnog i održivog smanjenja tjelesne mase u bolesnika s fibrilacijom atrija i pretilošću, uz preporučeni cilj od najmanje 10 % početne tjelesne mase.

S obzirom na to da pretilost aktivno pridonosi elektroanatomskom remodeliranju atrija, redukcija tjelesne mase postala je jedan od temeljnih terapijskih ciljeva u zbrinjavanju bolesnika s fibrilacijom atrija, a ne tek preporuka opće naravi. Randomizirano kliničko ispitivanje Abeda i suradnika na 150 pretilih bolesnika s fibrilacijom atrija pokazalo je da strukturirano mršavljenje uz agresivnu kontrolu pridruženih rizičnih čimbenika značajno smanjuje učestalost, trajanje i težinu simptoma fibrilacije atrija, objektivno potvrđeno 7-dnevnim ambulantnim EKG monitoringom. Studija LEGACY dodatno je pokazala da postoji jasan odnos doze i učinka: bolesnici koji su postigli gubitak ≥10 % tjelesne mase imali su šesterostruko veću vjerojatnost održavanja sinusnog ritma tijekom petogodišnjeg praćenja, dok je fluktuacija tjelesne mase poništavala ostvarenu korist. Studija REVERSE-AF pokazala je da gubitak ≥10 % mase bio povezan s regresijom bolesti, odnosno prijelazom iz perzistentnog u paroksizmalni oblik fibrilacije atrija. U kontekstu kateterske ablacije, ARREST-AF kohorta pokazala je da je strukturirano mršavljenje (oko 13 % tjelesne mase) bilo povezano s manjom učestalošću recidiva aritmije nakon zahvata. Nasuprot tome, u randomiziranoj studiji SORT-AF, u kojoj je ostvareno relativno skromno smanjenje tjelesne mase od približno 4 %, intervencija nije dovela do većeg smanjenja učestalosti i ukupnog trajanja epizoda fibrilacije atrija u usporedbi s kontrolnom skupinom. Taj nalaz upućuje na mogućnost da je za postizanje klinički značajnog učinka potreban izraženiji gubitak tjelesne mase.

Promjena životnog stila

Prvi i osnovni korak u liječenju pretilosti u bolesnika s fibrilacijom atrija jest promjena životnog stila, što se prvenstveno odnosi na prilagodbu prehrane, redovitu tjelesnu aktivnost i poboljšanje kardiorespiratorne kondicije. Cilj je postupno i održivo smanjenje mase, često za najmanje 5–10 %, uz izbjegavanje ponovnog dobivanja kilograma. Važni su i kontrola arterijske hipertenzije i šećerne bolesti, ograničavanje alkohola te liječenje opstruktivne apneje u spavanju. Studija CARDIO-FIT pokazala je da poboljšanje kardiorespiratorne kondicije neovisno smanjuje rizik od recidiva fibrilacije atrija, dok multidisciplinarni pristup koji uključuje nutricionističko savjetovanje i praćenje kardiologa daje najbolje dugoročne rezultate. Ipak, ovakve intervencije zahtijevaju visoku motivaciju bolesnika i kontinuirano praćenje, a njihov je uspjeh u svakodnevnoj kliničkoj praksi često ograničen slabom dugoročnom adherencijom.

Farmakološko liječenje

Agonisti GLP-1 receptora predstavljaju obećavajuću mogućnost liječenja pretilosti u bolesnika s fibrilacijom atrija, ali njihov mogući izravni antiaritmijski učinak potrebno je potvrditi randomiziranim istraživanjima.

Kada promjene životnog stila nisu dovoljne, može se razmotriti farmakološko liječenje pretilosti. Posebnu pozornost u liječenju pretilosti u bolesnika s fibrilacijom atrija privlače agonisti GLP-1 receptora, osobito semaglutid, zbog izraženog učinka na smanjenje tjelesne mase i poboljšanje kardiometaboličkog profila. Metaanaliza randomiziranih kliničkih istraživanja pokazala je da je primjena semaglutida povezana s manjom učestalošću novonastale fibrilacije atrija. Povoljan učinak zabilježen je i u novijoj opservacijskoj studiji, u kojoj je primjena semaglutida uz ablaciju paroksizmalne fibrilacije atrija povezane s pretilošću bila povezana s manjom učestalošću recidiva aritmije. Ipak, za potvrdu tih nalaza i razjašnjenje uloge semaglutida u kontroli ritma potrebna su dodatna randomizirana istraživanja.

Barijatrijska kirurgija

U odabranih bolesnika s pretilošću koji ispunjavaju kriterije za kirurško liječenje, barijatrijska kirurgija može omogućiti značajno i dugotrajno smanjenje tjelesne mase te poboljšanje pridruženih bolesti. U dugoročnom istraživanju Jamalyja i suradnika bila je povezana s manjim rizikom od razvoja novonastale fibrilacije atrija u usporedbi s uobičajenim liječenjem. U bolesnika s već prisutnom fibrilacijom atrija, Donnellan i suradnici pokazali su povezanost barijatrijske kirurgije s regresijom prema manje uznapredovalim oblicima aritmije, pri čemu je povoljniji učinak bio povezan s većim gubitkom tjelesne mase. Ipak, zbog opservacijskog dizajna tih istraživanja odluku o kirurškom liječenju potrebno je individualizirati i donijeti u multidisciplinarnom timu.

Dosadašnji podaci upućuju na to da su izraženije i održivo smanjenje tjelesne mase povezani s povoljnijim ishodima u bolesnika s fibrilacijom atrija, iako rezultati dostupnih istraživanja nisu potpuno ujednačeni. Važeće smjernice za liječenje fibrilacije atrija stoga uključuju regulaciju tjelesne mase u cjeloviti pristup liječenju bolesnika s fibrilacijom atrija i prekomjernom tjelesnom masom ili pretilošću, uz preporučeni cilj smanjenja početne tjelesne mase za najmanje 10 %.

Zaključak

Pretilost i fibrilacija atrija sve su učestaliji i usko povezani javnozdravstveni problemi. Pretilost pritom nije samo pridružena bolest, nego važan promjenjivi čimbenik rizika koji pridonosi nastanku, održavanju i progresiji aritmije. Putem hemodinamskih, strukturnih, upalnih i neurohormonskih promjena, pretilost pogoduje remodeliranju atrija i stvaranju podloge za aritmiju. Taj se učinak dodatno pojačava u prisutnosti arterijske hipertenzije, šećerne bolesti, apneje u spavanju i zatajivanja srca.

Dosadašnja istraživanja upućuju na to da održivo smanjenje tjelesne mase može ublažiti simptome, smanjiti učestalost i trajanje epizoda fibrilacije atrija, usporiti progresiju bolesti te poboljšati uspješnost kontrole ritma, uključujući ishode nakon kateterske ablacije. Međutim, dokazi se još uvijek velikim dijelom temelje na opservacijskim istraživanjima, a rezultati randomiziranih studija nisu potpuno ujednačeni. Stoga je potrebno realno procjenjivati očekivanu korist, uz naglasak na dugoročnom održavanju postignutog smanjenja tjelesne mase i istodobnom liječenju ostalih čimbenika rizika.

Liječenje treba biti individualizirano i postupno, počevši od prilagođene prehrane, redovite tjelesne aktivnosti i trajne promjene životnih navika, uz primjenu farmakoterapije ili barijatrijske kirurgije kada za to postoje indikacije. Agonisti GLP-1 receptora predstavljaju obećavajuću terapijsku mogućnost, ali njihov mogući izravni učinak na fibrilaciju atrija tek treba potvrditi ciljanim randomiziranim istraživanjima. Uključivanjem liječenja pretilosti terapijski se pristup proširuje s kontrole aritmije na djelovanje na patofiziološku podlogu koja omogućuje njezin nastanak i održavanje.

Literatura

1. Sha R, Baines O, Hayes A, Tompkins K, Kalla M, Holmes AP, O'Shea C, Pavlovic D. Impact of Obesity on Atrial Fibrillation Pathogenesis and Treatment Options. J Am Heart Assoc. 2024;13(1):e032277.
2. Na J, Garapati SS, Lador A. Obesity and Atrial Fibrillation: A Comprehensive Review. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2025;21(2):35-43.
3. Gessler N, Willems S, Steven D, Aberle J, Akbulak RO, Gosau N, Hoffmann BA, Meyer C, Sultan A, Tilz R, Vogler J, Wohlmuth P, Scholz S, Gunawardene MA, Eickholt C, Lüker J. Supervised Obesity Reduction Trial for AF ablation patients: results from the SORT-AF trial. Europace. 2021;23(10):1548-1558.
4. Pontiroli AE, Centofanti L, Le Roux CW, Magnani S, Tagliabue E, Folli F. Effect of Prolonged and Substantial Weight Loss on Incident Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2023;15(4):940.
5. Cesaro A, Pastori D, Acerbo V, Biccirè FG, Golino M, Panico D, Prati F, Abbate A, Lip GYH, Calabrò P. Reduction of new onset of atrial fibrillation in patients treated with semaglutide: an updated systematic review and meta regression analysis of randomized controlled trials. Eur J Prev Cardiol. 2025;00:1-13.
6. Ciconte G, Salerno R, Fuga A, Vuturo A, Boccellino A, Negro G, Rondine R, Ballarotto M, Ciaccio C, Izzo A, Morciano DA, Garbelli A, Giannelli L, Maiolo V, Calovic Z, Anastasia L, Pappone C. Semaglutide as adjunctive therapy to catheter ablation in obesity-related paroxysmal atrial fibrillation. Europace. 2026;28(2):euag018.
7. Dziano JK, Ariyaratnam JP, Middeldorp ME, Sanders P, Elliott AD. Obesity and Atrial Fibrillation: From Mechanisms to Treatment. Heart Lung Circ. 2025;34:1021-1032.
8. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176