Uvod

Rijetko koja tema u kardiologiji izaziva toliko pitanja pacijenata koliko dodaci prehrani. Police ljekarni i internetske trgovine preplavljene su pripravcima koji obećavaju „zdravije srce“, „čišće krvne žile“ ili „prirodnu zaštitu od infarkta“.

Pacijenti s koronarnom bolešću, hiperlipidemijom ili aritmijama sve češće pitaju liječnike i ljekarnike treba li uz propisanu terapiju uzimati i omega-3 masne kiseline, koenzim Q10, magnezij, vitamin D ili neki od brojnih biljnih pripravaka.

Odgovor nije jednoznačan. Za razliku od popularnih medija, koji suplemente često promatraju crno-bijelo – kao potpuno bezopasne ili kao čudotvorne – dokazi iz randomiziranih kliničkih studija pokazuju znatno kompleksniju sliku.

Neki pripravci u točno određenim dozama i indikacijama imaju dokazanu kliničku korist, dok drugi, unatoč popularnosti, u velikim ispitivanjima nisu pokazali nikakav učinak na kardiovaskularne ishode – a pojedini mogu čak i štetiti. U nastavku donosimo pregled dokaza za suplemente koji se najčešće spominju u kontekstu kardiovaskularnog zdravlja, s naglaskom na ono što je klinički relevantno za svakodnevnu praksu.

Omega-3 masne kiseline – doza i formulacija su presudne

Omega-3 dodaci u niskim dozama nemaju uvjerljivo dokazanu korist u prevenciji kardiovaskularnih bolesti, dok visoke doze pročišćenog EPA u točno definiranoj indikaciji mogu biti opravdan dio liječenja.

Omega-3 masne kiseline godinama su simbol „srcu prijateljskog“ suplementa, no rezultati velikih ispitivanja pokazuju da generalizacija ovdje ne funkcionira.

Ispitivanje REDUCE-IT, provedeno na više od 8.000 bolesnika na statinskoj terapiji s povišenim trigliceridima, pokazalo je značajno smanjenje velikih kardiovaskularnih događaja uz visoku dozu pročišćenog eikozapentaenske kiseline (ikozapent etil, 4 g/dan) u odnosu na placebo s mineralnim uljem.

Nasuprot tome, ispitivanje STRENGTH, provedeno na više od 13.000 bolesnika sličnog rizičnog profila, koristilo je kombinaciju EPA i DHA u obliku karboksilne kiseline te nije pokazalo nikakvu korist na složeni kardiovaskularni ishod, uz dodatno opterećenje povećanim rizikom fibrilacije atrija.

Slični neutralni rezultati zabilježeni su i u ispitivanju VITAL, gdje standardna doza kombiniranih omega-3 masnih kiselina (1 g/dan) u primarnoj prevenciji nije značajno smanjila incidenciju velikih kardiovaskularnih događaja u općoj populaciji starijih odraslih osoba.

Koenzim Q10 – korist kod srčanog zatajenja, upitna kod statinske miopatije

Koenzim Q10 (ubikinon) ključan je kofaktor u mitohondrijskom lancu prijenosa elektrona, a njegova razina fiziološki opada sa starenjem te dodatno pod utjecajem statinske terapije.

Randomizirano dvostruko slijepo ispitivanje Q-SYMBIO, provedeno na 420 bolesnika s umjerenim do teškim kroničnim srčanim zatajenjem, pokazalo je da dugotrajna suplementacija koenzimom Q10 (100 mg tri puta dnevno) uz standardnu terapiju značajno smanjuje veliki kardiovaskularni ishod – kardiovaskularnu smrt, hospitalizacije zbog srčanog zatajenja i potrebu za mehaničkom potporom ili transplantacijom – kao i ukupnu smrtnost.

Ovo je najsnažniji dokaz koji trenutačno postoji za bilo koji dodatak prehrani u kontekstu kardiologije, dobiven u dovoljno velikom i dovoljno dugom ispitivanju s tvrdim kliničkim ishodima. Ipak, rezultati se odnose specifično na bolesnike s uznapredovalim srčanim zatajenjem, a ne na opću populaciju.

Za popularnu indikaciju „statinske mialgije“ dokazi su znatno slabiji. Iako je teorijski opravdano da statini smanjuju endogenu sintezu koenzima Q10, kontrolirana ispitivanja suplementacije u prevenciji ili liječenju statinom uzrokovanih mialgija daju nekonzistentne, uglavnom razočaravajuće rezultate.

Vitamin D – razočaravajući rezultati velikih ispitivanja

Rutinska suplementacija vitaminom D u svrhu kardiovaskularne prevencije kod osoba bez dokazanog deficita trenutačno nema uporište u dokazima.

Nedostatak vitamina D dugo se povezivao s povećanim kardiovaskularnim rizikom u opservacijskim studijama, što je stvorilo očekivanje da će suplementacija donijeti korist.

Ispitivanje VITAL, provedeno na gotovo 26.000 sudionika, testiralo je vitamin D3 (2.000 IU/dan) u primarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti i karcinoma. Rezultati su bili nedvosmisleno neutralni – suplementacija nije smanjila incidenciju velikih kardiovaskularnih događaja u odnosu na placebo.

Slični neutralni nalazi potvrđeni su i u manjim ispitivanjima koja su ispitivala učinak vitamina D na krvni tlak, arterijsku krutost i funkciju srca kod starijih osoba, bez dokazane koristi.

Magnezij i kalij – kada suplementacija ima smisla

Za razliku od prethodnih suplemenata, magnezij i kalij pripadaju skupini gdje klinička slika ovisi gotovo isključivo o kontekstu bolesnika. Kod zdravih osoba s uredno uravnoteženom prehranom nema dokaza da dodatna suplementacija smanjuje kardiovaskularni rizik.

Međutim, kod bolesnika na diuretskoj terapiji (posebice tiazidskim i petljastim diureticima), kod onih sa sklonošću ventrikulskim aritmijama ili produljenim QT intervalom, te kod bolesnika sa srčanim zatajenjem, korekcija hipomagneziemije i hipokalemije klinički je opravdana i dio je standardne skrbi – ne kao „suplement“, nego kao ciljana korekcija elektrolitskog debalansa uz laboratorijsko praćenje.

Biljni pripravci – neregulirana kvaliteta i rizik interakcija

Crvena fermentirana riža nije „prirodna alternativa“ statinima – kemijski sadrži istu aktivnu tvar uz nepredvidivu dozu i bez sigurnosnog profila usklađenog s regulatornim standardima lijekova.

Pripravci poput češnjaka, gloga (Crataegus), crvene fermentirane riže ili raznih „kardio“ mješavina bilja iznimno su popularni, no za njih vrijede dva sustavna problema.

Prvo, kvaliteta i standardizacija sadržaja aktivne tvari u slobodno prodajnim pripravcima često nisu regulirane na način na koji su regulirani lijekovi, što otežava usporedbu rezultata studija i predviđanje kliničkog učinka. Veliko randomizirano ispitivanje SPICE, koje je testiralo standardizirani ekstrakt gloga kao dodatnu terapiju u kroničnom srčanom zatajenju, nije pokazalo značajno smanjenje vremena do prvog kardijalnog događaja u odnosu na placebo, unatoč dugoj tradiciji uporabe gloga u europskoj fitoterapiji.

Drugo, mnogi biljni pripravci imaju klinički relevantan potencijal interakcije s kardiovaskularnim lijekovima – primjerice, češnjak i glog mogu potencirati učinak antikoagulantne i antiagregacijske terapije, dok crvena fermentirana riža sadrži prirodne statine (monakolin K) čija je koncentracija varijabilna i teško predvidiva, uz rizik miopatije sličan onom kod propisanih statina, ali bez liječničkog nadzora.

Multivitamini i antioksidansi – bez dokazane koristi, mjestimično štetni

Velika ispitivanja antioksidativnih vitamina (vitamin E, beta-karoten) u primarnoj i sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti, provedena tijekom devedesetih i dvijetisućitih godina, dosljedno nisu pokazala korist na kardiovaskularne ishode.

U pojedinim slučajevima, poput visokih doza beta-karotena kod pušača, zabilježen je i porast rizika, uključujući rizik raka pluća. Ovi nalazi doveli su do bitne promjene stava stručne zajednice – od pretpostavke da su antioksidansi po definiciji korisni, prema oprezu utemeljenom na dokazima.

Rasprava

Klinička korist suplementa nikada ne smije biti pretpostavka, nego mora biti potvrđena u randomiziranim kontroliranim ispitivanjima s tvrdim kliničkim ishodima.

Zajednička nit koja povezuje sve navedene primjere jest da klinička korist suplementa nikada ne smije biti pretpostavka temeljena na mehanizmu djelovanja ili opservacijskoj asocijaciji, nego mora biti potvrđena u randomiziranim kontroliranim ispitivanjima s tvrdim kliničkim ishodima.

Primjer omega-3 masnih kiselina posebno dobro ilustrira zašto generalizacija „cijele klase“ suplemenata na temelju jednog pozitivnog ispitivanja može biti zavaravajuća – doza, formulacija i vrsta komparatora bitno mijenjaju ishod.

Za zdravstvene djelatnike to ima izravnu praktičnu implikaciju: kada pacijent pita za suplement, korisnije je pitanje „za koju indikaciju, u kojoj dozi i s kojim dokazima“ nego paušalna preporuka ili paušalno odbijanje.

Jednako je važno aktivno provjeriti interakcije s postojećom terapijom, posebice antikoagulantnom, antiagregacijskom i hipolipemijskom, budući da bolesnici dodatke prehrani često ne prijavljuju spontano jer ih ne doživljavaju kao „lijekove“.

Zaključak

Većina slobodno dostupnih dodataka prehrani namijenjenih „zdravlju srca“ nema uvjerljive dokaze o kliničkoj koristi u prevenciji kardiovaskularnih bolesti kod opće populacije.

Iznimke postoje, ali su usko definirane: visoke doze pročišćenog EPA kod odabranih bolesnika s povišenim trigliceridima na statinskoj terapiji, te koenzim Q10 kod bolesnika s uznapredovalim kroničnim srčanim zatajenjem. Magnezij i kalij imaju smisla kao ciljana korekcija elektrolitskog debalansa, a ne kao rutinska suplementacija.

Vitamin D, standardni multivitamini i većina biljnih „kardio“ pripravaka nemaju dokazanu kardiovaskularnu korist, dok pojedini biljni pripravci nose realan rizik interakcije s propisanom terapijom. Individualizirana procjena, utemeljena na indikaciji, dozi i provjeri interakcija, ostaje temelj odgovornog savjetovanja pacijenata o suplementaciji.

Literatura

1. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, i sur. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2019;380:11-22.
2. Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M, i sur. Effect of high-dose omega-3 fatty acids vs corn oil on major adverse cardiovascular events in patients at high cardiovascular risk: the STRENGTH randomized clinical trial. JAMA. 2020;324:2268-2280.
3. Manson JE, Cook NR, Lee IM, i sur. Marine n-3 fatty acids and prevention of cardiovascular disease and cancer. N Engl J Med. 2019;380:23-32.
4. Manson JE, Cook NR, Lee IM, i sur. Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med. 2019;380:33-44.
5. Mortensen SA, Rosenfeldt F, Kumar A, i sur.; Q-SYMBIO Study Investigators. The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial. JACC Heart Fail. 2014;2:641-649.
6. Witte KK, Nikitin NP, Parker AC, i sur. The effect of micronutrient supplementation on quality-of-life and left ventricular function in elderly patients with chronic heart failure. Eur Heart J. 2005;26:2238-2244.
7. Lonn E, Bosch J, Yusuf S, i sur.; HOPE and HOPE-TOO Trial Investigators. Effects of long-term vitamin E supplementation on cardiovascular events and cancer: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293:1338-1347.
8. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med. 1994;330:1029-1035.
9. Holubarsch CJ, Colucci WS, Meinertz T, Gaus W, Tendera M; SPICE Trial Study Group. The efficacy and safety of Crataegus extract WS 1442 in patients with heart failure: the SPICE trial. Eur J Heart Fail. 2008;10:1255-1263.
10. Gordon RY, Cooperman T, Obermeyer W, Becker DJ. Marked variability of monacolin levels in commercial red yeast rice products: buyer beware. Arch Intern Med. 2010;170:1722-1727.
11. Izzo AA, Ernst E. Interactions between herbal medicines and prescribed drugs: an updated systematic review. Drugs. 2009;69:1777-1798.
12. Kotwal S, Jun M, Sullivan D, Perkovic V, Neal B. Omega 3 fatty acids and cardiovascular outcomes: systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:808-818.