x
x

Faktori rizika za razvoj KV bolesti u bolesnika s reumatoidnim artritisom

  Doc. dr. sc. Viviana Avancini Dobrović, dr. med., specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije, supspecijalist reumatologije

  29.08.2022.

Kardiovaskularne bolesti su jedan od vodećih izvanzglobnih uzroka morbiditeta i mortaliteta u oboljelih od reumatoidnog artritisa. Faktori rizika za KVB u RA su kao i za opću populaciju, loš lipidni profil, arterijska hipertenzija, šećerna bolest, debljina, pušenje, prisustvo aterosklerotskih plakova u karotidnim arterijama. No kod bolesnika sa RA rizični faktori su i upala, anti CCP antitijela na citrulinirane proteine ili peptide, reumatoidni faktor (RF), izvanzglobne manifestacije i funkcionalna onesposobljenost.

Faktori rizika za razvoj KV bolesti u bolesnika s reumatoidnim artritisom

Uvod

Kardiovaskularne bolesti su jedan od vodećih izvanzglobnih uzroka morbiditeta i mortaliteta u oboljelih od RA.

Reumatoidni artritis (RA) je kronična progresivna upalna reumatska bolest koja zahvaća mezenhimno tkivo cijelog organizma ali se najviše očituje na zglobovima. Prevalencija u populaciji je 2 − 3% a žene obolijevaju 2 − 3 puta češće od muškaraca. Uzrok nastanka bolesti nije poznat, ali kao "okidač" reumatoidnog artritisa navodi se kombinacija nekoliko čimbenika, među kojima su abnormalni autoimuni odgovor, genetska predispozicija te virusna ili bakterijska infekcija.

Mnoge su studije dokazale da oboljeli od RA imaju veći rizik razvoja kardiovaskularnih bolesti (KVB) kao što su ishemijska bolest srca, cerebrovaskularna bolest, bolest perifernih krvnih žila i kongestivno srčano zatajenje. Rizik razvoja KVB u oboljelih od RA jednak je riziku oboljelih od šećerne bolesti. Kardiovaskularne bolesti su jedan od vodećih izvanzglobnih uzroka morbiditeta i mortaliteta u oboljelih od RA. Brojne studije upućuju da se bolest koronarnih arterija javlja u mlađoj životnoj dobi u odnosu na opću populaciju i jedan je od najčešćih uzroka smrti u oboljelih od RA. Prevalencija „tihog“ infarkta i nagle smrti također je veća nego u općoj populaciji. Mortalitet u RA je 1,3 − 3,0 puta veći od opće populacije.

Faktori rizika za KVB u RA su kao i za opću populaciju loš lipidni profil, arterijska hipertenzija, šećerna bolest, debljina, pušenje, prisustvo aterosklerotskih plakova u karotidnim arterijama. U RA još su uključeni upala, anti CCP antitijela na citrulinirane proteine ili peptide (anti CCP), reumatoidni faktor (RF), izvanzglobne manifestacije te funkcionalna onesposobljenost. 

Ateroskleroza

Kronična upala u RA i oksidativni stres ubrzavaju proces ateroskleroze.

Ateroskleroza je proces u kojem dolazi do nakupljanja lipoproteina u stijenci krvnih žila (arterija). Sam proces ateroskleroze ima i elemente upalne reakcije na razini stijenke arterija s obzirom na to da se nakupljaju i upalne stanice. Često se razvija supklinički tijekom duljeg vremenskog razdoblja. Kronična upala u RA i oksidativni stres ubrzavaju proces ateroskleroze. Citokini oslobođeni upalnim procesom sinovije u RA-u sustavnim djelovanjem neposredno aktiviraju i oštećuju endotelne stanice i pokreću proces aterogeneze. Iz aktiviranih endotelnih stanica i makrofaga oslobađaju se dodatne količine citokina i medijatora upale. IL-6 u jetri pobuđuje sintezu proteina akutne faze i CRP. CRP uz proupalne citokine oštećuje endotelne stanice koje i same tada stvaraju CRP. Slobodni radikali kisika nastali u upali također posreduju u oštećenju endotela. Sve to doprinosi stvaranju aterosklerotskih plakova, sužavanju lumena arterija, smanjenoj fleksibilnosti arterijskih stijenki i posljedično povišenom krvnom tlaku, nastanku koronarne bolesti, povećanom riziku razvoja moždanog i srčanog infarkta.

Debljina stijenke karotidne arterije prepoznata je kao pokazatelj rane ateroskleroze i predskazatelj budućih vaskularnih događaja. Color Doppler ultrazvuk karotidnih arterija je jednostavna, neinvazivna pretraga koja omogućava detaljan prikaz krvnih žila kojim se može utvrditi pojava i stupanj aterosklerotskih naslaga, suženja krvnih žila s posljedičnim smetnjama protoka krvi, te prevenirati napredovanje bolesti. 

Dislipidemija

U RA postoji paradoks u odnosu lipidogram/aktivnost bolesti. U većini studija dokazane su niže vrijednosti ukupnog kolesterola i LDL-kolesterola što je veća upalna aktivnost.

Lipoproteini velike gustoće (HDL, engl. high-density lipoproteins) su najmanje a ujedno i najgušće lipoproteinske čestice jer sadržavaju najviše bjelančevina. Lako ulaze u stijenku arterija, ali isto tako je lako napuštaju pa stoga ne pogoduju nastanku ateroskleroze. Nasuprot tome, lipoproteini male gustoće (LDL, engl. low-density lipoproteinsi lipoproteini vrlo male gustoće (VLDL, engl. very low-density lipoproteinssu dostatno malog promjera za ulazak u stijenku arterije, tu se mogu kemijski mijenjati, npr. oksidacijom, te tako ostaju unutar arterijske stijenke i uzrokuju aterosklerozu.

U općoj populaciji povišen ukupni kolesterol i LDL-kolesterol i snižen HDL-kolesterol povećavaju rizik od KVB-a. Smanjenje LDL-kolesterola od najveće je važnosti u terapiji hiperlipidemije sa svrhom prevencije KVB-a. Niske koncentracije HDL-kolesterola mogu biti u vrlo bliskoj vezi s nastankom ateroskleroze i njenim pogoršanjem. Nizak HDL kolesterol može pogoršati aterosklerotski proces, pospješiti upalu i progresiju bolesti od supkliničke lezije do kliničkog događaja. Zaštitni učinak povišenog HDL-a se održava pri niskim vrijednostima LDL-a. Studije su pokazale trend prema povećanom riziku od moždanog udara pri niskim vrijednostima HDL-a te da je HDL važan modificirajući rizični čimbenik za moždani udar. U bolesnika s novijim moždanim udarom ili prolaznim ishemijskim atakama (TIA) bez koronarne bolesti srca niske bazične vrijednosti HDL-a su predskazatelj rizika za ponovljeni moždani udar.

U RA-u postoji paradoks u odnosu lipidogram/aktivnost bolesti. U većini studija dokazane su niže vrijednosti ukupnog kolesterola i LDL-kolesterola što je veća upalna aktivnost. Uz snižen HDL-kolesterol i povišene trigliceride, povišen VLDL (very low-density lipoproteinspovisuje se aterogeni indeks (ukupni kolesterol/HDL-kolesterol). Mogući uzrok povišenog aterogenog indeksa (osim genetskih faktora, smanjene sinteze LDL-kolesterola) je povišen lipidni klirens u aktivnoj bolesti. Sniženi HDL-kolesterol je nedvojbeno važan čimbenik rizika za razvoj ateroskleroze i posljedično KVB.

Efikasno liječenje bolesti konvencionalnim i biološkim lijekovima koji modificiraju tijek bolest, mijenja se lipidni profil, povećava se ukupni kolesterol i LDL-kolesterol ali i HDL-kolesterol čime se smanjuje aterogeni indeks i rizik zavoja KVB-a.

Arterijska hipertenzija

Hipertenzija je važan faktor rizika za razvoj KVB-a. Sistemska upala u RA-u vodi k oštećenju mikrocirkulacijske reaktivnosti, endotelnoj disfunkciji, povećanoj krutosti arterijskih stijenki i tako povećanju krvnog tlaka. Neki lijekovi koji se primjenjuju u bolesnika s RA-om također mogu uzrokovati povišenje krvnog tlaka.

Medikamentozna terapija

Medikamentozna terapija koju oboljeli od RA često uzimaju, kao što su NSAR (nesteroidni antireumatici), koksibi, glukokortikoidi, djelotvorni su u smirivanju upale i aktivnosti bolesti, ali povećavaju rizik nastanka KVB-a. Preporuke su EULAR-a (European League Against Rheumatism) primjena NSAR s oprezom kod bolesnika s KVB-om ili rizik faktorima za KVB, a Europske medicinske agencije (EMA) da se koksibi ne propisuju oboljelima od KVB-a.

Glukokortikoidi (GK) su često tema debata zbog KV nuspojava - hipertenzije, dislipidemije, rezistencije na inzulin, dijabetesa. Nuspojave su povezane s dugotrajnom terapijom i visokim dozama lijeka. Rizik za razvoj nuspojava smatra se doza GK > 10 mg/dan. Ipak djelovanjem GK-a na smirivanje upale poboljšava se mobilnost bolesnika što rezultira pozitivnim efektom na lipidni profil, ali i kardiovaskularni sustav.

Šećerna bolest, inzulinska rezistencija i metabolički sindrom

Što je veća aktivnost upale u reumatoidnom artritisu to je i veća inzulinska rezistencija, tj. korelira sa stupnjem aktivnosti upale.

Bolesnici s RA-om imaju veći rizik za razvoj šećerne bolesti tipa 2, što može ukazivati na to da su obje bolesti povezane s upalnim odgovorom tijela. Inzulinska rezistencija u RA povezuje se sa sistemskom upalom induciranom upalnim citokinima TNFα i IL-6. Što je veća aktivnost upale u RA-u to je i veća inzulinska rezistencija, tj. korelira sa stupnjem aktivnosti upale.

Metabolički sindrom se očituje inzulinskom rezistencijom, nakupljanjem masnog tkiva u području trbuha (abdominalna ili centralna pretilost), visokom razinom kolesterola i povišenim krvnim tlakom. To je skup poremećaja metabolizma koji dovode do razvoja KVB-a i razvoja šećerne bolesti tipa 2. Visoka aktivnost bolesti u RA-u pogoršava simptome kod metaboličkog sindroma.

Indeks tjelesne mase, debljina i fizička aktivnost

Sistemska upala uzrokuje mišićnu atrofiju i akumulaciju masnog tkiva, što se zove reumatoidna kaheksija.

U općoj populaciji normalni/niži indeks tjelesne mase (Body Mass Index, BMI) je zaštitan u pogledu rizika za KVB. U RA-u nizak BMI povećava rizik razvoja KVB-a. Sistemska upala uzrokuje mišićnu atrofiju i akumulaciju masnog tkiva, što se zove reumatoidna kaheksija. Povećava se visceralni adipozitet te se razvije tzv. sarkopenična pretilost koja je u pozitivnoj korelaciji s arterijskom hipertenzijom, povećanom inzulinskom rezistencijom i metaboličkim sindromom.

Osim bolova, otekline i ukočenosti zglobova u RA-u mogu biti izraženi i opći simptomi poput umora, malaksalosti, febriliteta uslijed čega je smanjena fizička aktivnost i povećan rizik za KVB. Redovita fizička aktivnost pridonosi sprječavanju razvoja poremećaja u sklopu metaboličkog sindroma.

Specifični faktori rizika

Rizik za KVB povezuje se sa stupnjem aktivnosti RA, opsegom zglobnih oštećenja i izvanzglobnih manifestacija. Visoka sedimentacija eritrocita, CRP, RF i anti CCP koreliraju s povećanim rizikom razvoja KVB-a. RF i ANA (antinuklearna antitijela) povezuju se s povećanim rizikom za razvoj ishemične srčane bolesti, kongestivnog srčanog zatajivanja i bolesti perifernih krvnih žila. HLA-DRB1 alel također se povezuje s povećanim rizikom razvoja KVB-a u oboljelih od RA.

Zaključak

Oboljeli od RA imaju veći rizik razvoja KVB-a kao što su ishemijska bolest srca, cerebrovaskularna bolest, bolest perifernih krvnih žila i kongestivno srčano zatajivanje.

Oboljeli od RA imaju veći rizik razvoja KVB kao što su ishemijska bolest srca, cerebrovaskularna bolest, bolest perifernih krvnih žila i kongestivno srčano zatajivanje. Reumatolozi su odgovorni za praćenje KVB-a, ali za optimalni klinički uspjeh liječenja važan je multidisciplinarni pristup u kojem sudjeluju i liječnici obiteljske medicine, specijalisti interne medicine, kardiolozi, dijabetolozi, specijalisti fizikalne medicine i rehabilitacije, prema potrebi i druge specijalnosti.

Važno je rano postaviti dijagnozu bolesti i započeti liječenje. NSAR je potrebno oprezno propisivati u bolesnika s KVB-om ili rizicima za KVB. Glukokortikoide je potrebno ordinirati u najmanjoj djelotvornoj dozi te smanjivati/ukinuti u remisiji. Kontrola lipidograma je potrebna u remisiji ili stabilnoj fazi bolesti. Evaluacija KV rizika probirom na pristurnost asimptomatske ateroskleroze potrebno je učiniti Color doppler ultrazvukom karotidnih arterija. Cilj je postići optimalnu kontrolu aktivnosti bolesti čime se smanjuje i rizik za KVB uz prestanak pušenja, zdravu prehranu i redovitu tjelovježbu. 

Literatura

  1. Agca R, Heslinga SC, Rollefstad S, et al. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis 2017 Jan;76(1):17-28.
  2. J.WJ. Bijlsma, E. Hachulla. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. Third edition. 2018.
  3. Verma AK , Bhatt D , Yamini Goyal Y, at et al. Association of Rheumatoid Arthritis with Diabetic Comorbidity: Correlating Accelerated Insulin Resistance to Inflammatory Responses in Patients. J Multidiscip Healthc. 2021 Apr 12;14:809-820.
  4. Nicolau J, Lequerré T, Bacquet H, Vittecoq O. Rheumatoid arthritis, insulin resistance, and diabetes. Joint Bone Spine, 2017 Jul;84(4):411-416.
  5. Demarin V, Lisak M, Morović S, Čengić T. Nizak HDL kolesterol kao mogući čimbenik rizika za moždani udar. Acta clinica Croatica, Vol. 49 No. 4, 2010..
  6. Zegkos T, Kitas G, Dimitroulas T. Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis: assessment, management and next steps. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2016 Jun;8(3):86-101.
  7. Mackey RH, Kuller LH, Moreland LW. Update on cardiovascular disease risk in patients with rheumatic diseases. Rheumatic Disease Clinics of North America, 2018 Aug, Volume 44 (3):475-487. 

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Andol PROMaxfluOlfen gel
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
20:57
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: