x
x

Zašto psihijatrijski pacijenti puše (više)?

  Karla Laškarin, dr. med., specijalizant psihijatrije

  28.05.2022.

Zakon o ograničavanju uporabe duhanskih i srodnih proizvoda kaže da je pušenje zabranjeno u svim zatvorenim javnim prostorima. Ali čini se da je zakonodavac kod pisanja ove odredbe konzultirao psihijatrijsku struku, budući da u istom članku stoji kako se od ove odredbe izuzimaju psihijatrijske bolnice i psihijatrijski odjeli općih bolnica. Koji su razlozi tome?

Zašto psihijatrijski pacijenti puše (više)?
Pušači koji boluju od shizofrenije u prosjeku dnevno popuše više cigareta. Oni se također rjeđe odlučuju na prestanak pušenja.

Naime, iz istraživanja proizlazi da 55 % do 80 % pacijenata na psihijatrijskim odjelima puši. U toj populaciji prevladavaju osobe s dijagnozom shizofrenije, drugih psihotičnih poremećaja, shizoafektivnog i bipolarnog poremećaja. I među psihijatrijskim pacijentima raspodjela među spolovima prati onu u općoj populaciji pa su pušači češće muškog spola, a zanimljivo je kako u usporedbi s pušačima koji nemaju psihijatrijsku dijagnozu, pušači koji boluju od shizofrenije u prosjeku dnevno popuše više cigareta. Oni se također rjeđe odlučuju na prestanak pušenja, a i kada to učine, njihovi periodi apstinencije od duhana su u prosjeku kraći nego kod opće populacije.

Možemo li uzroke pronaći već na neurotransmiterskoj razini?

Nucleus accumbens se smatra „centrom ugode“ odgovornim ne samo za osjećaj užitka koji se javlja kod, primjerice slušanja dobre glazbe ili jedenja ukusne hrane, nego i kod istih takvih emocija koje se javljaju nakon konzumiranja sredstava ovisnosti.

Etiološki mehanizmi shizofrenije nisu ni danas u potpunosti poznati. Prevladava mišljenje da patofiziologija shizofrenije proizlazi iz disfunkcije neuronskih putova u mozgu. Od njih je u kontekstu ove teme najznačajniji mezolimbički put čiji neuroni povezuju ventralno tegmentalno područje (VTA) s nucleusom accumbensom. Nucleus accumbens se smatra „centrom ugode“ odgovornim ne samo za osjećaj užitka koji se javlja kod, primjerice slušanja dobre glazbe ili jedenja ukusne hrane, nego i kod istih takvih emocija koje se javljaju nakon konzumiranja sredstava ovisnosti.

Disfunkcija mezolimbičkog dopaminskog sustava središnja je u patofiziologiji shizofrenije. Dopaminski receptori smješteni na tamošnjim neuronima posreduju u nastanku pozitivnih simptoma psihoze (deluzije i halucinacije), no s druge strane upravo taj neuronski put povezuje se s nagradom, motivirajućim ponašanjem i ugodom.

Antipsihotici blokiraju aktivnost dopaminskih receptore u mozgu, među ostalim i u mezolimbičkom putu. Time se kupiraju pozitivni simptomi shizofrenije, no istovremeno dolazi i do prestanka neurotransmiterskog prijenosa do centra ugode. 

Tu na scenu stupa nikotin iz cigareta koji djeluje na nikotinske receptore na neuronima u VTA i uzrokuje pojačano otpuštanje dopamina u nucleusu accumbensu. Na taj način pušenje cigareta uzrokuje osjećaj užitka. On je doduše kratkog vijeka, budući da se nikotinski receptori nakon otprilike 45 minuta resenzitiziraju što kod pušača dovodi do javljanja žudnje za sljedećom cigaretom. Istraživanja su također pokazala da pušači koji boluju od shizofrenije češće i duže uvlače dim prilikom pušenja cigarete što rezultira višom koncentracijom nikotina u krvi u odnosu na pušače koji ne boluju od psihičkih bolesti.

Hipoteza „samomedikacije“ tvrdi kako shizofreni pacijenti puše i radi ublažavanja negativnih simptoma svoje bolesti, posebice manjka koncentracije i pažnje, pada kognitivne brzine, avolicije i afektivne zaravnjenosti. Nije zanemariva niti uloga pušenja kao rituala u strukturiranju dana i kao prilike za socijalnu interakciju. Nadalje, ekstrapiramidalne nuspojave antipsihotika se rjeđe javljaju kod shizofrenih pacijenata koji puše cigarete. Novija istraživanja ukazuju i na to da shizofrenija i ovisnost o nikotinu dijele jedan dio genetske podloge.

Pacijenti koji u terapiji imaju tipične antipsihotike poput haloperidola i flufenazina u prosjeku na dan popuše više cigareta od onih pacijenata koji su liječeni antipsihoticima novijih generacije. Ti lijekovi   imaju manji afinitet za blokadu dopaminskih D2 receptora u odnosu na svoje prethodnike. Studije su, dapače pokazale kako je kod pacijenata kod kojih se antipsihotik prve generacije zamijenio klozapinom ili aripiprazolom (koji djeluje kao parcijalni dopaminski agonist) došlo do smanjenja broja dnevno popušenih cigareta.

A što je s posljedicama koje pušenje nosi sa sobom?

Nikotin izaziva perifernu vazokonstrikciju krvnih žila, ubrzava rad srca, podiže krvni tlak i ubrzava proces ateroskleroze.

Pušenje povećava morbiditet i mortalitet od respiratornih i kardiovaskularnih bolesti. Nikotin izaziva perifernu vazokonstrikciju krvnih žila, ubrzava rad srca, podiže krvni tlak i ubrzava proces ateroskleroze. Drugi štetni sastojak je katran koji uzrokuje smetnje respiratornog trakta, kronični bronhitis, emfizem i KOPB. Pušenje je rizični čimbenik za razvoj raka bronha i pluća, ali i značajan čimbenik rizika za karcinom glave i vrata i karcinom bubrega. Osim navedenih bolesti, štetan utjecaj pušenja dovodi se i  u vezu s povećanim rizikom od neplodnosti.

Osobe koje boluju od shizofrenije žive u prosjeku 20 godina kraće u usporedbi s općom populacijom. Jedan od razloga tome je veća stopa suicida kod takvih bolesnika, no velik dio toga je i zbog tjelesnih komorbiditeta. Niža razina tjelesne aktivnosti, slabija kvaliteta sna, lošije prehrambene navike, ali i visoka stopa pušača u populaciji oboljelih od shizofrenije uzrokuju brojne respiratorne i kardiovaskularne bolesti u toj populaciji.

Dim cigareta sadrži smjesu policikličkih aromatskih ugljikovodika koji induciraju jetreni enzimski sustav, od čega osobito citokrom P450 1A2 koji ima važnu ulogu u razgradnji mnogih lijekova. Induciranjem ovog enzima, dolazi do brže razgradnje lijeka što znači da se kod pušača razine psihofarmaka u krvi mogu smanjiti za 30 % do 50 %, ovisno o broju popušenih cigareta dnevno. Navedeno se osobito odnosi na klozapin i olanzapin, te je kod shizofrenih pacijenata koji su na terapiji tim lijekovima potrebno povećati dozu lijeka. Ako pacijent prestane pušiti, enzimska aktivnost CYP1A2 se smanjuje, pa je potrebno prilagoditi, odnosno smanjiti dozu lijeka koji uzima.

Terapijski pristupi

Osobe koje boluju od shizofrenije, a koje su u stabilnoj remisiji bolesti, mogu dobro tolerirati pokušaje prestanka pušenja bez pogoršanja bolesti.

Kliničari ponekad ne posvećuju dovoljno pažnje ovisnosti o nikotinu u populaciji pacijenata sa shizofrenijom, jednim dijelom možda i zbog mišljenja da pacijenti nisu voljni prestati pušiti, a dijelom i zbog bojazni da bi prestanak pušenja mogao pogoršati kliničku sliku endogene duševne bolesti. Međutim, brojne studije su pokazale da osobe koje boluju od shizofrenije, a koje su u stabilnoj remisiji bolesti, mogu dobro tolerirati pokušaje prestanka pušenja bez pogoršanja bolesti. Nakon što ti pacijenti pokažu spremnost da prestanu pušiti, može se pokušati s jednom od terapijskih opcija koje su se pokazale korisnima.

NICE smjernice kao prvu liniju preporučaju nikotinsku nadomjesnu terapiju te vareniklin i bupropion, a svemu navedenom učinkovitost raste u kombinaciji sa psihoterapijskim i bihevioralnim intervencijama. Najveću učinkovitost u odnosu na placebo pokazao je vareniklin – parcijalni agonist nikotinskih receptora koji smanjuje osjećaj ugode kada osoba koja ga uzima zapali cigaretu. Osim nikotinskih nadomjesnih pripravaka koji smanjuju simptome ustezanja, tu je i bupropion koji uz to ima i antidepresivni učinak. On je, doduše kontraindiciran kod pacijenata koji boluju od epilepsije, a trebalo bi ga primjenjivati s oprezom i u populaciji pacijenata oboljelih od bipolarnog afektivnog poremećaja jer može inducirati maničnu epizodu.

E-cigarete postaju sve popularniji alat za pomoć u prestanku pušenja. Neka istraživanja već pokazuju da su u tome učinkovitije od tradicionalnih oblika nikotinske nadomjesne terapije. Zbog toga što je riječ o relativno novom proizvodu na tržištu, daljnja istraživanja o njihovoj učinkovitosti kao i o dugotrajnim posljedicama na zdravlje korisnika su potrebna.

Literatura

1.          Zakon o ograničavanju uporabe duhanskih i srodnih proizvoda - Zakon.hr. https://www.zakon.hr/z/909/Zakon-o-ograničavanju-uporabe-duhanskih-i-srodnih-proizvoda.
2.          Mallet, J. et al. Tobacco smoking is associated with antipsychotic medication, physical aggressiveness, and alcohol use disorder in schizophrenia: results from the FACE-SZ national cohort. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 269, 449–457 (2019).
3.          Whitton, A. E. et al. Potent Dopamine D2 Antagonists Block the Reward-Enhancing Effects of Nicotine in Smokers With Schizophrenia. Schizophr. Bull. 45, 1300–1308 (2019).
4.          Moss, T. G. et al. Prefrontal cognitive dysfunction is associated with tobacco dependence treatment failure in smokers with schizophrenia. Drug Alcohol Depend. 104, 94–99 (2009).
5.          Stahl, S. Stahl’s Essential Psychopharmacology Print and Online Bundle : Neuroscientific Basis and Practical Applications. 620 (2013).
6.          The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14th Edition | Wiley. https://www.wiley.com/en-us/The+Maudsley+Prescribing+Guidelines+in+Psychiatry,+14th+Edition-p-9781119772224.
7.          Šagud, M. et al. SMOKING IN SCHIZOPHRENIA: AN UPDATED REVIEW. Psychiatr. Danub. 30, 216–223 (2018).
8.          Hu, Y. et al. Analyzing the genes related to nicotine addiction or schizophrenia via a pathway and network based approach. Sci. Reports 2018 81 8, 1–10 (2018).
9.          Ovisnost o nikotinu - akutni problem kroničnoga tijeka - PLIVAmed.net. https://www.plivamed.net/aktualno/clanak/11322/Ovisnost-o-nikotinu-akutni-problem-kronicnoga-tijeka.html.
10.        Ahmed, S. et al. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in schizophrenia: A meta-analysis. Front. Psychiatry 9, 428 (2018).
11.        Hartmann-Boyce, J. et al. Electronic cigarettes for smoking cessation. Med. Lett. Drugs Ther. 54, 93–94 (2012).

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Zipantola PROTECTPlivit C 1000 PlusBisolex
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
PLIVIT total energy
VIDEO GALERIJA
20:57
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: