prof.dr.sc. Dubravka Vitali Čepo, mag.pharm.
11.01.2022.
Adekvatan vitaminsko-mineralni status neophodan je za funkcionalnost imunološkog sustava, a postoje razni rizični čimbenici za pojavu mikromalnutricije. Posebno se proučava utjecaj (mikro)nutritivnog statusa na pojavnost i tijek akutnih respiratornih infekcije, što se još dodatno intenziviralo tijekom pandemije COVID-19.
Mikromalnutricije su relativno česte i u populaciji razvijenih zemalja, a s obzirom na činjenicu da je adekvatan vitaminsko-mineralni status neophodan za normalno funkcioniranje imunološkog sustava, deficit pojedinog ili nekolicine vitamina ili minerala može rezultirati pojavom imunokompromitiranosti (Tablica 1).
MIKRONUTRIJENT |
UČINAK |
Vitamin C |
Povećava otpornost prema respiratornim virusima, ima antioksidativni učinak |
Vitamin D |
Povećava ekspresiju katelicidina i defenzina Suprimira upalu (regulatorna uloga) |
Vitamin E |
Povećava proliferaciju limfocita, aktivnost NK stanica i produkciju IL2 |
Vitamin A |
Povećava produkciju imunoglobulina G |
Vitamin B12 |
Povećava aktivnost CD8 i NK stanica |
Cink |
Inhibira replikaciju respiratornih virusa (i SARS-CoV-2), ima protektivni učinak na pluća |
Selen |
Povećava aktivnost citotoksičnih T-limfocita i NK stanica, smanjuje oksidativni stres u plućima |
Magnezij |
Povećava produkciju IL4 i IL10 |
Rizik za pojavu vitaminsko-mineralnih deficita u općoj populaciji istražuje se ili mjerenjem statusa pojedinog vitamina/minerala ili, češće, procjenom nutritivnog unosa, s obzirom na to da je, uz iznimku vitamina D, prehrana najvažniji izvor vitamina/minerala. Najnovija istraživanja pokazuju da je u Europi najviše izražen nedostatan unos vitamina D, kojeg slijede Fe, Ca, Zn te vitamini B1, B2, B6 i B9. Studije ukazuju na značajne varijacije s obzirom na geografsku lokaciju, dobnu skupinu i spol pacijenata (1). U djece je najčešći deficit vitamina D, Fe i vitamina B9 (2); u osoba starije životne dobi vitamina D, B1 i B2, Ca, Mg i Se te vitamina B12 (kao posljedice atrofičnog gastritisa i sindroma malapsorpcije B12 iz hrane) (3, 4). Starija životna dob, pušenje i loš socioekonomski status, važni su čimbenici rizika za pojavu suboptimalnog statusa vitamina C (5). Ostale rizične skupine za pojavu mikromalnutricija su populacije s posebnim nutritivnim potrebama, populacije koje prakticiraju specifične obrasce prehrane (npr. veganska) te pacijenti na terapiji većim brojem lijekova (zbog veće pojavnosti klinički značajnih interakcija hrana-lijek).
Zbog svega navedenog od iznimne je važnosti kontinuirano provoditi monitoring statusa pojedinih mikronutrijenata u općoj populaciji; detektirati rizične skupine te utvrditi optimalne smjernice za suplementaciju, u smislu ciljanog statusa, doze i trajanja suplementacije (6).
Suboptimalni mikronutritivni status može povećati rizik od incidencije akutnih respiratornih infekcija (ARI), njihovo trajanje i ozbiljnost (7). Istraživanja povezanosti mikronutritivnog statusa s rizikom od pojave bolesti COVID-19 još uvijek su malobrojna, međutim utvrđeno je da su pod najvećim rizikom za obolijevanje od (težeg oblika) COVID-19 upravo pacijenti koji su ujedno pod najvećim rizikom za pojavu mikronutritivnih deficita (8). Stoga se nameće pitanje jesu li suplementacija i optimizacija (mikro)nutritivnog statusa relevantni u kontekstu prevencije i liječenja ARI?
Velikim brojem do danas provedenih kliničkih studija nedvojbeno je dokazano da suplementacija određenim mikronutrijentima, u odgovarajućim režimima doziranja, može rezultirati klinički značajnim imunomodulatornim učincima. Prema trenutnim saznanjima suplementacija vitaminima D i C prevenira pojavu te skraćuje tijek i trajanje ARI, dok Zn ne ostvaruje preventivni učinak, ali značajno skraćuje trajanje bolesti. Razine dokaza za primjenu ostalih vrsta suplemenata nisu dovoljne da bismo ih preporučili pacijentima u svakodnevnoj praksi (9).
Adekvatan status (≥ 30 ng/mL 25-OH D) od iznimne je važnosti za održavanje imunokompetencije i zdravlja općenito (Tablica 2), što je osobito relevantno u kontekstu pandemije suboptimalnog statusa vitamina D (10, 11). Rizici za pojavu deficita uključuju tamnu put, malu izloženost suncu, stariju životnu dob (> 65 godina), pretilost i određene vrste farmakoterapije (antiepileptici, metformin, tiazolidindioni, diuretici, blokatori kalcijevih kanala, ACE inhibitori itd.) (12).
Tablica 2. Imunomodulatorni učinci vitamina D
|
Imunomodulatorni učinak vitamina D |
Crijevna mikrobiota |
Vitamin D mijenja sastav crijevne mikroflore (još uvijek nedovoljno istraženim direktnim mehanizmima) te posredno ostvaruje učinke na funkcionalnost crijevne barijere |
Urođena imunost |
Poboljšava barijernu funkciju kože i sluznica regulacijom proliferacije/diferencijacije epitelnih stanica |
Potiče sintezu antimikrobnih peptida (defenzina, katelicidina) |
|
Potiče kemotaksiju i fagocitozu |
|
Stečena imunost |
Suprimira imunosni odgovor posredovan Th1 limfocitima (smanjuje sintezu proupalnih citokina INFɣ, IL2, IL6, TNFɑ) |
Stimulira aktivnost Th2 limfocita |
|
Suprimira aktivnost Th17 limfocita (sinteza IL17-patogeneza nekih autoimunih bolesti) |
|
Potiče stvaranje Treg limfocita |
Velikim brojem opservacijskih studija nedvojbeno je utvrđena povezanost između neadekvatnog statusa vitamina D i pojavnosti ARI. Rizik za pojavu ARI u pacijenata sa serumskim razinama 25-OH D < 30 ng/mL je čak 58 % veći nego u pacijenata sa statusom > 30 ng/mL (13). Nadalje, serumske razine 25-OH D < 20 ng/mL povezuju se s većim stopama obolijevanja od COVID-19 (14).
Najnovije analize pokazuju da suplementacija vitaminom D prevenira pojavu ARI, iako postoji velika heterogenost među studijama (15). Klinički značajni protektivni učinci ostvaruju se dnevnim režimima doziranja 400 − 4000 IU, u trajanju od najviše 12 mjeseci. Usprkos niskoj razini dokaza, takvi režimi suplementacije se preporučuju i u svrhu prevencije COVID-19, osobito populaciji koja je pod rizikom za pojavu težih oblika bolesti (osobe starije životne dobi, pretili, postojanje kronične bolesti) (16).
Broj studija koje su istraživale učinkovitost vitamina D u liječenju respiratornih infekcija značajno je manji te trenutno nema jasnih smjernica. Ipak, primjena bolus doza kod adultnih hospitaliziranih pacijenata s teškim oblicima respiratornih infekcija mogu imati pozitivne učinke na smanjenu incidenciju ponavljajućih epizoda pneumonije, najvjerojatnije zbog specifičnih djelovanja vitamina D na regulaciju upale. Također, čini se da primjena bolus doza vitamina D (50.000 − 200.000 IU), uz daljnji nastavak uobičajenih dnevnih režima doziranja, kod hospitaliziranih pacijenata s teškim oblicima COVID-19 smanjuje incidenciju zaprimanja u jedinice intenzivne njege, vrijeme provedeno na respiratoru i ukupni mortalitet. Trenutno se provodi veći broj interventnih studija, kako bi se utvrdila stvarna učinkovitost te optimalni režimi doziranja vitamina D (17, 18).
Uz brojne ostale biokemijske uloge (kofaktor enzima uključenih u biosintezu kolagena, karnitina i katekolamina, metabolizam aminokiselina i kolesterola; antioksidans; promotor apsorpcije anorganskog željeza) vitamin C je i snažan imunomodulator (Tablica 3) (19, 20).
Tablica 3. Mehanizmi imunomodulatornog djelovanja vitamina C
Direktni antimikrobni učinci |
Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli; sinergistički učinci s kvercetinom, epigalokatehingalatom, ekstraktom zelenog čaja itd. |
Urođena imunost |
Migracija, kemotaksija i sposobnost fagocitoze neutrofila; produkcija slobodnih radikala; modifikacija NFkB signalnih putova; aktivacija makrofaga; proliferacija i citotoksična aktivnost NK stanica |
Stečena imunost |
Proliferacija limfocita B, produkcija antitijela (IgM, IgG i IgA); proliferacija T-limfocita; Th1 i Th17 polarizacija; |
Rizične skupine za pojavu deficita vitamina C su osobe s lošim prehrambenim navikama, pušači, alkoholičari, pacijenti na dijalizi i pacijenti oboljeli od psihičkih bolesti. Nadalje, status vitamina C vrlo je nizak kod pacijenata oboljelih od težih oblika upale pluća, kao i hospitaliziranih pacijenata oboljelih od težih oblika COVID-19 (21). Stoga se već duže vremena istražuju mogućnosti primjene vitamina C kao pomoćne terapije u prevenciji i liječenju respiratornih infekcija.
Iako nema čvrstih dokaza da suplementacija vitaminom C u uobičajenim dozama djeluje značajno na pojavnosti prehlade i gripe u općoj populaciji, vitamin C značajno utječe na otpornost na virusne infekcije u posebnim uvjetima, primjerice tijekom kratkih razdoblja teške tjelesne aktivnosti (22). Također, kod pacijenata koji redovito, duže vrijeme (barem tri mjeseca) uzimaju vitamin C (u dozi od najmanje 1000 mg dnevno) respiratorne infekcije traju znatno kraće. To jeosobito izraženo kod djece. Profilaktički učinak vitamina C na pojavnost COVID-19 nije istražen pa se preporuke temelje na rezultatima studija koje su uključivale druge vrste respiratornih virusa, uključujući i neke koronaviruse.
Primjena vitamina C u liječenju teških oblika pneumonije u hospitaliziranih pacijenata podrazumijeva parenteralnu primjenu visokih doza (2 − 24 g/dnevno) što smanjuje boravak u jedinicama intenzivne njege, vrijeme provedeno na respiratoru i mortalitet. Na sličan način vitamin C se danas primjenjuje kod pacijenata oboljelih od teških oblika COVID-19, ali je broj studija premalen da bi se moglo govoriti o stvarnoj učinkovitosti takvog pristupa (21).
Cink posjeduje antivirusnu aktivnost (inhibira replikaciju koronavirusa, uključujući i Sars-CoV-2 virus; respiratornog sincicijskog virusa; citomegalovirusa; herpes virusa itd.) te ostvaruje direktne učinke na urođenu i stečenu imunost (protuupalno djelovanje i smanjenje oksidacijskog stresa) (23). U razvijenim zemljama suboptimalni status Zn se najčešće javlja kod starijih osoba, vegana/vegetarijanaca i osoba oboljelih od kroničnih bolesti, najčešće ciroze jetre ili upalnih bolesti crijeva (24).
Antivirusni učinci Zn uglavnom su dokazani mehanističkim in vitro studijama, dok je njegova učinkovitost in vivo najvjerojatnije ograničena vrlo niskim koncentracijama slobodnog Zn u stanicama i izvanstaničnim tekućinama. Ipak, antivirusna aktivnost dokazana je i u nekoliko kliničkih studija i to uglavnom nakon lokalne primjene na kožu (kao kreme ili otopine kod infekcije Herpes simplex virusom) ili na sluznicu (primijenjen kao pastila na uzročnike respiratornih infekcija) (23). Rezultati kliničkih studija pokazuju da primjena pastila Zn u dozama > 75 mg skraćuje trajanje respiratornih infekcija u odraslih (25, 26). Za ostale oblike Zn nema dovoljno dokaza o učinkovitosti primjene u odraslih. Ipak, suplementacija Zn značajno smanjuje pojavnost pneumonije u djece starosti 2 − 4 godine (27).
Učinak Zn na rizik, trajanje i kliničku sliku infekcije SARS-CoV-2, slabo je istražen te nema izravnih dokaza o učinkovitosti suplementacije. Ipak, postoje preporuke da se u pretrage uvrsti i procjena statusa Zn kod rizičnih skupina pacijenata , a s ciljem prevencije pojavnosti težih oblika COVID-19.
Održavanje optimalnog mikronutritivnog statusa važno je za postizanje imunokompetencije i održavanje zdravlja, a postiže se pravilnom prehranom, vitaminsko-mineralnom suplementacijom i pridržavanjem zdravim životnim navikama. Adekvatni mikronutritivni status prevenira pojavnost i ublažava tijek akutnih respiratornih infekcija uključujući i onu uzrokovanu virusom SARS-CoV-2. Profilaksa vitaminom D i C u odgovarajućim terapijskim režimima može smanjiti pojavnost i ublažiti tijek ARI, a primjena Zn u pastilama može skratiti trajanje bolesti. Primjena visokih doza vitamina D i C u pacijenata oboljelih od teških oblika COVID-19 u svrhu poboljšanja ishoda liječenja ima veliki potencijal, međutim za stvaranje konkretnih smjernica za kliničku praksu potrebna su dodatna istraživanja.