Uvod

Tegobe s vratnom kralježnicom vrlo su učestali problem modernog čovijeka nenaviknutog na dugotrajno sjedenje, rad s računalom i učestale fleksijske položaje vratne kralježnice tijekom dnevnih aktivnosti.

Bolovi u vratu, glavi i interskapularnoj regiji na drugom su mjestu po učestalosti, odmah iza bolova u slabinskoj regiji. Tegobe s vratnom kralježnicom vrlo su učestali problem modernog čovijeka (homo sedens) nenaviknutog na dugotrajno sjedenje, rad s računalom i učestale fleksijske položaje vratne kralježnice tijekom dnevnih aktivnosti.

Kada govorimo o cervikobrahijalnom (C-B) sindromu onda mislimo na tipični vertebrogeni sindrom koji podrazumijeva postojanje određenog patološkog supstrata u području vratne kralježnice, dok klinički simptomi nisu ograničeni samo na vratnu regiju nego se pojavljuju i u gornjim ekstremitetima.

Kada govorimo o radikularnim simptomima mislimo na bolove, parestezije, grčeve, slabost mišića zahvaćenih radikularnom distribucijom.

Etiologija

U literaturi postoje podaci da 90% muškaraca iznad 50 godina i 90% žena iznad 60 godina imaju radiološke znakove degenerativnih promjena u području vratne kralježnice.

Najčešće je bol u vratu uzrokovana manjom ili većom traumom, bilo da se radi o kumuliranju mikrotrauma ili jednokratnoj hiperekstenzijsko/hiperfleksijskoj traumi (whiplash injury). Najčešći uzroci bolova duž ruke (C-B sindrom) su degenerativne promjene vratne kralježnice (spondiloza, spondilartroza). Hernija intervertebralnog (i. v.) diska je rjeđi uzrok bolova u cervikalnoj kralježnici u odnosu na lumbosakralnu kralježnicu dijelom zbog samog položaja živčanog korijena uslijed anatomskih odnosa.
Spondiloza je češća kod starijih bolesnika, dok je kod mlađih češći uzrok boli hernijacija i. v. diska.

Većina epidemioloških studija procjenjuje godišnju prevalenciju vratnog bolnog sindroma u rasponu 15% do 50%, najčešće između 30% i 50%, a većina je uzrokovana oštećenjem mekih tkiva − mišića, tetiva.

Hernijacija i. v. diska ima incidenciju 5,5 slučajeva na 100.000, a najčešća je u dobi od 45. do 54. godine i na razini C5-C6-C7 kralježaka.

U literaturi postoje podaci da 90% muškaraca iznad 50 godina i 90% žena iznad 60 godina imaju radiološke znakove degenerativnih promjena u području vratne kralježnice.

Također valja napomenuti da radiološke promjene nisu u korelaciji s kliničkom slikom, te da na učestalost bolova u vratu bitno utječu psihološki, zakonodavni i socijalni čimbenici.

Klinička slika

3 osnovne skupine:

1. Najčešća klinička slika: bol u vratu i paravertebralnoj muskulaturi, okcipitalna glavobolja, bolna interskapularna muskulatura, ukočenost vrata.
   
   
2. Radikularna klinička slika: bol u distribuciji živčanog korijena, posljedica hernijacije i. v. diska ili pritiska osteofita unkovertebralnih ili fasetnih zglobova. Bol najčešće lokalizirana proksimalno uz povremenu iradijaciju u glavu ili gornji ekstremitet uz parestezije distalno.
   Najčešće su degenerativne promjene u razini C5 − C6 uz kompresiju korijena C6 − bol se projicira u području lateralne strane nadlaktice, javljaju se parestezije lateralne strane podlaktice do palca uz slabost fleksora lakta i ekstenzora ručnog zgloba. Također su česte degenerativne promjene C6 − C7 segmenta uz pritisak na C7 korijen gdje se bol projicira u stražnjoj strani nadlaktice, javljaju se parestezije 3. prsta uz oslabljenu ekstenziju podlaktice i fleksiju ručnog zgloba.
   
   
3. Mijelopatija: najteža klinička slika, nastaje zbog pritiska na kralježničku moždinu, bilo hernijom i. v. diska ili deg. promjenama unkovertebralnih i/ili fasetnih zglobova. Češća je u vratnom dijelu nego u lumbalnom zbog anatomskih odnosa i užeg spinalnog kanala. U kliničkoj slici postoji slabost gornjih i donjih ekstemiteta, gornji ekstremitet zahvaćen unilateralno, donji bilateralno, pojavljuju se fascikulacije u mišićima, senzorni deficit, poteškoće s hodom, hod na širokoj osnovi.

Dijagnostika

Anamneza i klinički pregled imaju veliko značenje u probiru pacijenata i daljnjem dijagnostičko-terapeutskom postupku.

Rtg vratne kralježnice − standardne snimke, kose snimke – bolji prikaz intervertebralnih otvora, funkcijske snimke (u inklinaciji i reklinaciji) - ispitivanje instabiliteta.

MSCT – bolji prikaz koštanih struktura, ali veće zračenje.

Magnetska rezonanca (MR) cervikalne kralježnice – prednost kod sumnje na radikulopatiju ili mijelopatiju – bolji prikaz medularnog kanala i medule.

EMNG ekstremiteta − značaj kod motoričkog ili senzornog deficita u gornjim i/ili donjim ekstremitetima.

Prikaz pacijentice: bol u vratu i ukočenost

Pacijentica (51 godina) dolazi na pregled zbog boli u vratu i ukočenost koji traju duže vrijeme uz povremene akutizacije tegoba. Inače radi na sudu kao zapisničar i ima dugotrajni sjedeći položaj uz rad na računalu. Tuži se na bolove u vratu, zatiljnu glavobolju, bol između lopatica s propagacijom u ruke, više desnu, s parestezijama u šakama.

U kliničkom statusu dominira povišen tonus paravertebralne muskulature i trapezijusa uz ograničenost pokreta vratne kralježnice: terminalno reducirane rotacije i reklinacija uz reducirane laterofleksije za 1/3 opsega pokreta. Testovi za izazivanje radikularne boli su negativni. Gruba motorna snaga (GMS) gornjih ekstremiteta je uredna uz uredan osjet.

Donosi Rtg snimku vratne kralježnice koja pokazuje blaže suženje i. v. prostora C5 − C6, uz formiranje početnog prednjeg spondilofita, spondilartroza.

O kojem se problemu ovdje radi?

Ovdje se radi o cervikalnom sindromu s propagacijom u ruku − cervikobrahijalnom sindromu. Radi se o muskuloskeletnoj i pseudoradikularnoj boli, uzrok boli je teško odrediti, najčešče se radi o miofascijalnim bolovima te mogućoj afekciji fasetnih zglobova.

Kako se liječi?

Kod akutizacije bolova savjetuje se kratka imobilizacija mekim ovratnikom 3 − 5 dana, a potom provođenje vježbi, gdje se počinje s izometričkim vježbama uz istezanje vratne muskulature.

Liječenje se prvenstveno zasniva na primjeni nesteroidnih antireumatika bilo peroralnih ili u obliku gela za lokalnu uporabu, benzodijazepinskih pripravaka koji imaju spazmolitički učinak, primjeni lokalne topline, vježbi te fizikalno-terapijskih procedura. Kod akutizacije bolova savjetuje se kratka imobilizacija mekim ovratnikom 3 − 5 dana, a potom provođenje vježbi, gdje se počinje s izometričkim vježbama uz istezanje vratne muskulature. Od fizikalno-terapijskih procedura primjenjuje se primjena ultrazvuka, lasera te transkutane električne živčane stimulacije (TENS).

Nakon provedene fizikalne terapije uslijedilo je poboljšanje stanja uz manje izraženu bol i zakočenost, pacijentica je upućena u svakodnevno provođenje medicinskih vježbi koje će nastaviti redovito provoditi kod kuće i tijekom pauze na poslu.

Prikaz pacijenta: jaka bol u vratu uz isijavanje u desnu ruku i lopaticu

Radi se o pacijentu (56 godina) koji radi u tvornici prehrambenih proizvoda, gdje često podiže terete do 10 kg uz nepovoljne položaje vratne kralježnice, vrat je u laganoj fleksiji uz podignute ruke. Nakon podizanja tereta osjetio je jaku bol u vratu uz isijavanje u desnu ruku i lopaticu. Bol se pojačava korištenjem ruke i u opterećenju. Bol se širi stražnjom stranom desne ruke i završava u dorzalnoj strani šake i prstiju, posebice 3. prsta. Kihanje i kašljanje pojačava bolove.

U kliničkom pregledu provokacijski test je uzrokovao pojačanje bolova u desnoj ruci (Spurlingov test −naginjanje glave prema nazad i u aficiranu stranu uz istovremeni aksijalni potisak). Abdukcijski test – odizanje i aficiranje ruke i polijeganje palmarne strane šake na vrh glave dovelo je do smanjenja bolova. Zamijećena je oslabljena ekstenzija desne podlaktice protiv otpora te fleksija desne šake i ekstenzija prstiju. Refleks tricepsa brachii je oslabljen uz hipoesteziju u dermatomu C7.

Pošto su tegobe prisutne unazad 6 tjedana uz prisutan neurološki deficit koji se pogoršava prema anamnestičkim podacima, pacijent se upućuje na MR vratne kralježnice. Pretraga je pokazala protruziju i. v. diska C6 − C7 uz pritisak na korijen C7.

O čemu se ovdje radi?

Radi se o akutnoj protruziji i. v. diska C6 − C7 s radikulopatijom korijena C7.

Pacijent je pregledan od strane neurokirurga koji indicira neurokirurški zahvat, discektomiju i. v. C6 − C7 uz koštanu fuziju pojačanu uz instrumentarij − pločica s vijcima.

Nakon operativnog liječenja te provedene stacionarne i ambulantne rehabilitacije uz provedenu individualnu medicinsku gimnastiku i fizikalno terapijske procudure dolazi do poboljšanja stanja pacijenta, pacijent više nema radikularne bolove, ali se tuži na povremene, manje izražene bolove u vratu kod opterećenja, nema potrebu za analgetskom terapijom. Pacijent je savjetovan o svakodnevnom provođenju vježbi uz izbjegavanje opterećenja u smislu podizanja tereta te je upućen specijalisti radne medicine poradi mišljenja o radnoj sposobnosti.

Kako razlikovati cervikobrahijalni sindrom od radikulopatija i mijelopatija koje zahtijevaju neurokirurški tretman?

Dobra anamneza i klinički pregled imaju važnost jer se na temelju toga odlučuje i pravovremeno indicira odgovarajuća radiološka dijagnostika – MR vratne kralježnice.

MR cervikalne kralježnice nije indiciran kod bolova u vratu bez radikularnih simptoma i simptoma koji ne traju duže od 8 − 12 tjedana te se još uvijek prekomjeran broj pacijenata bespotrebno upućuje na tu pretragu.

Također nije potrebno stalno ponavljanje rendgenskih oslikavanja vratne kralježnice jer neće utjecati na obrazac liječenja, a dovest će do nepotrebnog izlaganja zračenju.

Pristup liječenju

Princip primjene nesteroidnih antireumatika je primjena najniže potrebne terapijske doze kroz najkraće potrebno vrijeme.

Prvo mjesto u liječenju cervikobrahijalnog sindroma zauzima primjena nesteroidnih antireumatika (NSAR). Treba napomenuti da je potrebna primjena NSAR u adekvatnoj dozi, jer često je slučaj da su pacijenti hipodozirani i uzimaju kratkodjelujući NSAR povremeno.

Kod radikularnih bolova, često se primjenjuju i blaži opioidi jer bolje djeluju na neuropatsku komponentu boli.

Kod bolesnika kod kojih je primjena NSAR kontraindicirana zbog visokog rizika za nastanak gastrointestinalnih ili kardiovaskularnih nuspojava, može se razmotriti primjena paracetamola ili NSAR-selektivnih COX 2 blokatora.

Princip primjene NSAR je primjena najniže potrebne terapijske doze kroz najkraće potrebno vrijeme.

Od ostalih lijekova treba spomenuti primjenu oralnih glukokortikoida kod akutne radikulopatije te primjenu antidepresiva i antikonvulziva.

Uz farmakoterapiju u akutnim slučajevima indicira se nošenje mekog ovratnika kroz kratko vrijeme (3 − 5 dana) te potom provođenje medicinskih vježbi, prvenstveno izometričkih vježbi za vratnu muskulaturu i vježbi opsega pokreta vratne kralježnice.

Primjena lagane topline, ultrazvuka, TENS-a te lasera mogu pripomoći u smanjivanju simptoma i bržem oporavku.

Cervikalna trakcija ili manipulacija od strane adekvatno educiranih i izvježbanih stručnjaka mogu polučiti dobre rezultate, naročito u akutnoj fazi.

U slučaju radikulopatije s neurološkim simptomima i potvrđenim nalazom MR-a ili u slučaju mijelopatije, svakako je važno pravovremeno uputiti pacijenta neurokirurgu zbog potrebe za neurokirurškim liječenjem.

Literatura

Ćurković B.Vratobolja. U: Vrhovac B, ur. Interna medicina. 3. izdanje. Zagreb, 2002. 1418-1419.

Nikolić T. Degenerativne bolesti vratne kralježnice- konzervativni pristup. Medix 2003;54-55.

Žagar M, Bilić E. Cervikobrahijalni sindrom- dijagnostika i liječenje. Medicinska naklada 2009.

Katirji B. Electromyography in clinical practice. Mosby Elsevier 2007