Klinička slika

povećaj sliku

Bitno se razlikuje u dojenčadi, starije djece te u odraslih bolesnika. Kožne promjene mogu biti akutne i kronične. U dojenačkoj dobi (od 3-6 mjeseca života) karakteristične promjene u akutnoj fazi su eritematozna koža s papulama i vezikulama, a kronične se sastoje od simetričnih, suhih, eritematoznih, ljuskavih plakova s plosnatim papulama na licu, najčešće na obrazima, čelu, uz pošteđenu perioralnu regiju (Slika 1). Promjene se šire na vlasište, gornji dio trupa, ekstenzorne strane gornjih i donjih udova, te dorzume šaka i stopala. Pelenska regija najčešće je pošteđena, no ovdje se može razviti kontaktni iritativni dermatitis. U dugotrajnom AD-u mogu postojati akutne i kronične promjene.

povećaj sliku

Tijekom druge i treće godine života klinička se slika mijenja te se razvijaju karakteristične papule i plakovi smješteni ponajprije na pregibima velikih zglobova, osobito na vratu („head and neck dermatitis“ uzrokovan s M. furfur), laktovima, zapešćima, koljenima i skočnim zglobovima. Bolest može proći s drugom ili trećom godinom, ali su moguće i druge atopijske bolesti i recidivi. Koža cijelog tijela je suha (kseroza). S 8-10 mjeseci života promjene se pojavljuju na ekstenzornim dijelovima ruku i nogu (Slika 2). Nakon prve godine života pojavljuju se numularne lezije koje su posljedica sekundarne infekcije (češće stafilokokom).

U kasnijem djetinjstvu (12-15 godina života) i adolescenciji (nakon 15. godine života) perzistiraju kronične promjene u pregibima velikih zglobova uz promjene na vjeđama i periorbitalnim dijelovima i na šakama i stopalima gdje se često vide pustule. U bilo kojoj fazi izgled tih egzemskih promjena može biti promijenjen zbog svrbeža, odnosno grebanja. Tada se vide ekskorijacije i lihenifikacija te nastak hiperpigmentacija i hipopigmentacija. Predilekcijska mjesta su pregibi zglobova, lice, vrat, leđa, dorzumi šaka i stopala, prsti ruku i nogu (26).

AD u odraslih

povećaj sliku

Znakovita je za ADlihenifikacija (pepeljasto siva žarišta s plosnatim papulama), zadebljana područja u fleksurama, na vratu, na vjeđama, te kronični edem lica. Bolest ima kroničan, odnosno kronično-recidivirajući tijek te se smjenjuju razdoblja regresije i egzacerbacije promjena na koži uz svrbež. U nekih je pacijenata prisutan sezonski karakter bolesti s egzacerbacijama najčešće u proljeće i jesen. Dugotrajan AD može dovesti do znatne psihičke traume.

Akutne su lezije karakterizirane intenzivnim svrbežom, s papulama na eritematoznoj koži, praćene ekskorijacijama, erozijama te seroznim eksudatom. Subakutne lezije čine eritematozne, ekskorirane ljuskave papule, a kronične se promjene sastoje od zadebljanja kože s naglašenim kožnim crtežom (lihenifikacija) i plosnatim papulama (slika 3). U pacijenata s AD-om su često prisutne sve tri faze kožnih promjena. Česte su komplikacije: 1. bakterijske infekcije (stafilokokne, streptokokne);  2. gljivične infekcije (trihofitija, infekcija s M. Furfur, kandidijaza); 3. virusne infekcije (bradavice, mollusca contagiosa, eczema herpeticatum Kaposi; 4. kontaktni alergijski dermatitis na predilekcijskim mjestima nastao zbog kontaktne senzibilizacije na smjesu mirisa, parabene, nikal, sastojke plastike, gume i drugo. Intenzivan svrbež osnovna je značajka AD-a. Osim toga, sam svrbež, odnosno češanje, važan je čimbenik u nastanku tipičnih egzematoznih promjena u ovih bolesnika. Utvrđeno je da je u pacijenata s AD-om snižen prag za svrbež. Grebanje dovodi do kolonizacije i infekcije bakterijama Staphylococcus aureus što pridonosi težini bolesti. Kraste boje meda, obilno vlaženje, folikulitis i piodermatske promjene pogoršavaju kliničku sliku. Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD indeks) se najčešće koristi kao kriterij težine kliničke slike.

Dijagnoza

Postavlja se na temelju pozitivne anamneze o atopijskim bolestima u obitelji, rane pojavnosti u bolesnika i kliničke slike primjenom kriterija koje su zadali Hanifin i Rajka godine 1980. (tri kriterija iz skupine manjih (“minor”) i tri iz glavnih kriterija (“major”). Tablica 1. (10, 18).

Tablica 1. Kriteriji za dijagnozu atopijskog dermatitisa po Hanifinu i Rajki (10)

U djece je dijagnostički kriterij, uz pozitivnu obiteljsku anamnezu, klinička slika, eozinofilija u perifernoj krvi, pozitivan kožni ubodni test na inhalacijske i/ili nutritivne alergene (SPT, engl. skin prick test), patch test – Atopy patch test koji se primjenjuje ako je test na alergen specifični IgE negativan, a povišena je razina ukupnih i specifičnih IgE protutijela (8). 70% djece s teškim AD-om razvije astmu u usporedbi s umjereno teškim AD-om koji u 30% razvije astmu (8, 26). Alergija na hranu je česta u djece i može biti izražena kao gastrointestinalni ili respiracijski poremećaji ili urtikarija, angioedem, perioralni edem i edem ruku koji mogu potaknuti egzacerbaciju AD-a (8). Stres utječe na imunosni sustav (povećanje broja eozinofila, T-limfocitnih subpopulacija i NK stanica). Postoji poremećaj spavanja u 60% djece s intenzivnim svrbežom (8).

Kvaliteta života predškolske djece i školske djece s AD-om je smanjena, a njihovim obiteljima je također poremećen san i spavaju prosječno dva sata manje nego roditelji zdrave djece (8, 27).

Diferencijalna dijagnoza

Brojne dermatoze mogu podsjećati na AD ovisno o dobi bolesnika. U dojenčadi: seborejični dermatitis, kandidijaza, pelenski osip. U djece i odraslih: keratosis pilaris, kseroza, kontaktni dermatitis (alergijski i nealergijski), seborejični dermatitis, ihtioza, heilitis, skabijes, lichen simplex chronicus, generalizirana mikoza, dermatitis herpetiformis, medikamentni osip, atopiformni dermatitis (atopic dermatitis – like dermatitis) udružen s imunodeficijentnim sindromom, hiperlinearnost dlanova (18).

Laboratorijska dijagnostika

Izbor laboratorijskih testova temelji se na anamnestičkim podatcima i podatcima pri fizikalnom pregledu (tabl. 2.) (27). Testiranje se provodi zbog potrebe dokaza alergena (npr. krzna, kemijska sredstva, aeroalergeni i dr.) i potvrde imunodeficijentnog stanja jer AD pripada imunodeficijentnom sindromu.

Tablica 2. Dijagnoza u AD (27)

Legenda: lc - limfocit; Ma- mastocit; Ba-bazofil; APC-antigen predočna stanica; Eo-eozinofil; Ntr-neutrofil; p-monocit; NK-prirodno ubojička stanica; CTL- citotoksični limfocit

Testovi in vitro

Testovi za dokazivanje IgE protutijela: a) radioimunološki testovi za ukupni IgE (RIST), za specifični IgE (RAST); b) enzimatski ELISA test za dokaz IgE; testovi za dokazivanje IgG protutijela: RAST i ELISA; testovi za određivanje limfocita - imunofenotipizacija; testovi za određivanje imunoglobulina (IgA, IgM, IgG, IgE): imunoelektroforeza je bitna u dijagnostici AD-a jer se smanjene koncentracije mogu naći u imunodeficijentnim stanjima.

Testovi in vivo

Za dokaz humoralnih mehanizama u AD-u primjenjuju se: prick test ili metoda ubodom – mikrokutani test; scratch (skarifikacijski test)- metoda ogrebotinom; intradermalni test – provodi se rjeđe i to nakon negativnih i dvojbenih kožnih odgovora s prethodnim testovima. Za celularni imunološki odgovor koristi se patch ili epikutani test – služi za utvrđivanje alergijske reakcije  kasnog tipa (tip IV) te je atopijski patch test na inhalacijske i nutritivne alergene koristan u djece s AD-om.

Histopatološka i imunopatološka slika kože koristan je kriterij u korelaciji i interpretaciji kronične i akutne faze AD-a, posebice u razgraničenju od alergijskog dermatitisa, te dokaza Th2 citokina, odnosno jednostavnih klonova limfocita u lezijama AD-a koji izražavaju CLA (kutane limfocitne antigene) (6, 11). Izražen je epidermalni intercelularni edem (spongioza). U kroničnim promjenama akantoza epidermisa s elongacijom papila, parakeratozom, povećanim brojem Langerhansovih stanica koje prenose IgE protutijela i upalnim dendritičkim stanicama u epidermisu i makrofagima u dermisu gdje su i eozinofili (6).

Određivanje fizikalnog statusa kože važan je kriterij uspješnosti terapije. Stoga se savjetuje izvršiti: mjerenje pH kože, test evaporacije kože (engl. trans epidermal water loos- TEWL) i korneometriju.

Literatura

1. Schultz-Larsen F, Diepgen T, Svensson A. The occurence of atopic dermatitis in North Europe: an international questionaire study. J Am Acad Dermatol 1996; 34:760-4.
2. Laughter D, Istvan JA, Tofte SJ, Hanifin JH. The prevalence of atopic dermatitis in Oregon school children. J Am Acad Dermatol 2000; 43:649-55.
3. Hofer MF. Atopic dermatitis: the first allergic step in children. Rev Med Suisse Romaide 2000; 120:263-267.
4. Hanifin J, Chan CS. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis. Derm Therapy 1996; 9-18.
5. Young RP, Sharp PA, Lynch JR i sur. Confirmation of genetic linkage between atopic IgE responses and chromosome 11q13. J Med Genet 1992; 29:236-8.
6. Lugović L. Određivanje imunoloških čimbenika kao potvrda poremećene imunosti u atopijskom dermatitisu, Doktorska disertacija, 2001; 180.
7. Leung DY. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:860-876.
8. Aberle N. Atopijski dermatitis u djece. U: Lipozenčić J i sur. Alergijske i imunosne bolesti. Zagreb: Medicinska naklada, 2010:229-238
9. Murat-Sušić S. Razina eozinofilnog kationskog proteina u serumu djece s atopijskim dermatitisom, Magistarski rad, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 2000; 67.
10. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1980; 92:44-7.
11. Lugović L, Lipozenčić J. Immunologic mechanisms in atopic dermatitis. Acta Dermatovenerol Croat 1996; 4:21-29.
12. Lugović L, Lipozenčić J. Are respiratory allergic diseases related to atopic dermatitis? Coll Antropol 2000; 24(2):335-345.
13. Novak N. New insights into the mechanism and management of allergic diseases: atopic dermatitis. Allergy 2009; 64:265-275.
14. Elias PM, Hatano Y, Williams ML. Basis for the barrier abnormality in atopic dermatitis: outside-inside-outside pathogenic mechanisms. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:1337-1343.
15. Ring J. Atopy. Condition, disease or syndrome? U: Ruzicka T, Ring J, Przybilla B. Handbook of Atopic Eczema. Berlin: Springer-Verlag, 1991; 3-27.
16. Leung DYM. Atopic dermatitis: The skin as a window into the pathogenesis of chronic allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 1995; 96:302-19.
17. Leung DYM, Soter NA. Cellular and immunologic mechanisms in atopic dermatitis. JAAD 2001; 4:S1-12.
18. Lipozenčić J. Atopijski dermatitis. U: Lipozenčić J. i sur. Dermatovenerologija. Medicinska naklada Zagreb, 2008; 179-187.
19. Novak N, Bieber T, Leung DY. Immune mechanisms leading to atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2003; 112:S128-39.
20.  Akdis CA, Akdis M, Bieber Th, i sur. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Concensus Report. Allergy Clin Immunol. 2006; 118:152-69(CC/SCI).
21. Bunikovski R, Mielke MEA, Skarabis H, Worm M, Anagnostopoulos I, Holde G i sur. Evidence for a disease – promoting effect of Staphylococcus aureus – derived exotoxins in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:814-819.
22. Oranje AP, van Gysel D, Mulder PGH, Dieges PH. Food-induced contact urticaria syndrome (CUS) in atopic dermatitis: reproducibility of repeated and duplicate testing with a skin provocation test, the skin application food test (SAFT). Contact Dermatitis 1994; 31:314-8.
23. Sator PG, Schmidt JB, Honigsmann H. Comparison of epidermal hydration and skin surface lipids in healthy individuals and in patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003; 48:352-358.
24. Irvine AD, McLean WH. Breaking the (un)sound barrier: filaggrin is a major gene for atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2006; 126:1200-2.
25. Finlay AY. Measurement of disease activity and outcome in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1996; 135:509.
26. Spergfel JM, Paller AS. Atopic dermatitis and the atopic march. J Allergy Clin Immunol 2003; 112:118-127.
27. Lipozenčić J, Ljubojević S, Marinović Kulišić S. Atopijski dermatitis u odraslih. U: J. Lipozenčić is. Alergijske i imunosne bolesti. Zagreb: Medicinska naklada 2010: 239-250
28. Lewis-Jones MS, Finlay AY, Dykes PJ. The infant’s Quality of Life index. Br J Dermatol 2001; 144:104-110.
29. Buys LM. Treatment options for atopic dermatitis. Am Fam Physician 2007; 75:523-8.
30. Bussmann C, Bieber T, Novak N. Welche systemischen Therapieoptionen bestehen bei schweren Formen der atopischen dermatitis? JDDG 2009; 7(3):205-221.