prof. dr. sc. Jasna Lipozenčić
Doc. dr. sc. Suzana Ljubojević Hadžavdić
03.12.2014.
Klinička slika atopijskog dermatitisa bitno se razlikuje u dojenčadi, starije djece te u odraslih bolesnika, a dijagnoza se postavlja na temelju pozitivne obiteljske anamneze, rane pojavnosti u bolesnika i kliničke slike.
Bitno se razlikuje u dojenčadi, starije djece te u odraslih bolesnika. Kožne promjene mogu biti akutne i kronične. U dojenačkoj dobi (od 3-6 mjeseca života) karakteristične promjene u akutnoj fazi su eritematozna koža s papulama i vezikulama, a kronične se sastoje od simetričnih, suhih, eritematoznih, ljuskavih plakova s plosnatim papulama na licu, najčešće na obrazima, čelu, uz pošteđenu perioralnu regiju (Slika 1). Promjene se šire na vlasište, gornji dio trupa, ekstenzorne strane gornjih i donjih udova, te dorzume šaka i stopala. Pelenska regija najčešće je pošteđena, no ovdje se može razviti kontaktni iritativni dermatitis. U dugotrajnom AD-u mogu postojati akutne i kronične promjene.
Tijekom druge i treće godine života klinička se slika mijenja te se razvijaju karakteristične papule i plakovi smješteni ponajprije na pregibima velikih zglobova, osobito na vratu („head and neck dermatitis“ uzrokovan s M. furfur), laktovima, zapešćima, koljenima i skočnim zglobovima. Bolest može proći s drugom ili trećom godinom, ali su moguće i druge atopijske bolesti i recidivi. Koža cijelog tijela je suha (kseroza). S 8-10 mjeseci života promjene se pojavljuju na ekstenzornim dijelovima ruku i nogu (Slika 2). Nakon prve godine života pojavljuju se numularne lezije koje su posljedica sekundarne infekcije (češće stafilokokom).
U kasnijem djetinjstvu (12-15 godina života) i adolescenciji (nakon 15. godine života) perzistiraju kronične promjene u pregibima velikih zglobova uz promjene na vjeđama i periorbitalnim dijelovima i na šakama i stopalima gdje se često vide pustule. U bilo kojoj fazi izgled tih egzemskih promjena može biti promijenjen zbog svrbeža, odnosno grebanja. Tada se vide ekskorijacije i lihenifikacija te nastak hiperpigmentacija i hipopigmentacija. Predilekcijska mjesta su pregibi zglobova, lice, vrat, leđa, dorzumi šaka i stopala, prsti ruku i nogu (26).
Znakovita je za ADlihenifikacija (pepeljasto siva žarišta s plosnatim papulama), zadebljana područja u fleksurama, na vratu, na vjeđama, te kronični edem lica. Bolest ima kroničan, odnosno kronično-recidivirajući tijek te se smjenjuju razdoblja regresije i egzacerbacije promjena na koži uz svrbež. U nekih je pacijenata prisutan sezonski karakter bolesti s egzacerbacijama najčešće u proljeće i jesen. Dugotrajan AD može dovesti do znatne psihičke traume.
Akutne su lezije karakterizirane intenzivnim svrbežom, s papulama na eritematoznoj koži, praćene ekskorijacijama, erozijama te seroznim eksudatom. Subakutne lezije čine eritematozne, ekskorirane ljuskave papule, a kronične se promjene sastoje od zadebljanja kože s naglašenim kožnim crtežom (lihenifikacija) i plosnatim papulama (slika 3). U pacijenata s AD-om su često prisutne sve tri faze kožnih promjena. Česte su komplikacije: 1. bakterijske infekcije (stafilokokne, streptokokne); 2. gljivične infekcije (trihofitija, infekcija s M. Furfur, kandidijaza); 3. virusne infekcije (bradavice, mollusca contagiosa, eczema herpeticatum Kaposi; 4. kontaktni alergijski dermatitis na predilekcijskim mjestima nastao zbog kontaktne senzibilizacije na smjesu mirisa, parabene, nikal, sastojke plastike, gume i drugo. Intenzivan svrbež osnovna je značajka AD-a. Osim toga, sam svrbež, odnosno češanje, važan je čimbenik u nastanku tipičnih egzematoznih promjena u ovih bolesnika. Utvrđeno je da je u pacijenata s AD-om snižen prag za svrbež. Grebanje dovodi do kolonizacije i infekcije bakterijama Staphylococcus aureus što pridonosi težini bolesti. Kraste boje meda, obilno vlaženje, folikulitis i piodermatske promjene pogoršavaju kliničku sliku. Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD indeks) se najčešće koristi kao kriterij težine kliničke slike.
Postavlja se na temelju pozitivne anamneze o atopijskim bolestima u obitelji, rane pojavnosti u bolesnika i kliničke slike primjenom kriterija koje su zadali Hanifin i Rajka godine 1980. (tri kriterija iz skupine manjih (“minor”) i tri iz glavnih kriterija (“major”). Tablica 1. (10, 18).
Tablica 1. Kriteriji za dijagnozu atopijskog dermatitisa po Hanifinu i Rajki (10)
I. Osnovni kriteriji (moraju biti prisutna tri ili više) |
|
|
|
|
|
II. Sporedni kriteriji (moraju biti prisutna tri ili više) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
U djece je dijagnostički kriterij, uz pozitivnu obiteljsku anamnezu, klinička slika, eozinofilija u perifernoj krvi, pozitivan kožni ubodni test na inhalacijske i/ili nutritivne alergene (SPT, engl. skin prick test), patch test – Atopy patch test koji se primjenjuje ako je test na alergen specifični IgE negativan, a povišena je razina ukupnih i specifičnih IgE protutijela (8). 70% djece s teškim AD-om razvije astmu u usporedbi s umjereno teškim AD-om koji u 30% razvije astmu (8, 26). Alergija na hranu je česta u djece i može biti izražena kao gastrointestinalni ili respiracijski poremećaji ili urtikarija, angioedem, perioralni edem i edem ruku koji mogu potaknuti egzacerbaciju AD-a (8). Stres utječe na imunosni sustav (povećanje broja eozinofila, T-limfocitnih subpopulacija i NK stanica). Postoji poremećaj spavanja u 60% djece s intenzivnim svrbežom (8).
Kvaliteta života predškolske djece i školske djece s AD-om je smanjena, a njihovim obiteljima je također poremećen san i spavaju prosječno dva sata manje nego roditelji zdrave djece (8, 27).
Brojne dermatoze mogu podsjećati na AD ovisno o dobi bolesnika. U dojenčadi: seborejični dermatitis, kandidijaza, pelenski osip. U djece i odraslih: keratosis pilaris, kseroza, kontaktni dermatitis (alergijski i nealergijski), seborejični dermatitis, ihtioza, heilitis, skabijes, lichen simplex chronicus, generalizirana mikoza, dermatitis herpetiformis, medikamentni osip, atopiformni dermatitis (atopic dermatitis – like dermatitis) udružen s imunodeficijentnim sindromom, hiperlinearnost dlanova (18).
Izbor laboratorijskih testova temelji se na anamnestičkim podatcima i podatcima pri fizikalnom pregledu (tabl. 2.) (27). Testiranje se provodi zbog potrebe dokaza alergena (npr. krzna, kemijska sredstva, aeroalergeni i dr.) i potvrde imunodeficijentnog stanja jer AD pripada imunodeficijentnom sindromu.
Tablica 2. Dijagnoza u AD (27)
Anamneza (povezanost s ekspozicijom u okolišu) |
Fizikalne pretrage (pregled i medicinska dokumentacija) |
Laboratorijsko testiranje (imunološki čimbenici: IgE, APC, T0-lc, Th1-lc, Th2, Tc-lc i B-lc, Ma, Ba, Eo, Ntr Mo, makrofagi, NK i endotelne stanice) |
Kožni testovi in vivo prick, skarifikacijski, intradermalni, epikutani (patch), atopy patch test |
Kožni testovi in vitro RAST ili ELISA za IgE protutijela, IgG, IgA, IgM protutijela određivanje imunoglobulina (radioimunotest, imunoelektroforeza, nefelometrija) određivanje limfocita T i B (površinski antigeni i površinski receptori), antigeni (imunofluorescencijom), receptori test određivanja biljega limfocita T i B (protočna citometrija) određivanje Th1-lc i Th2-lc u perifernoj krvi funkcijski testovi (Th1-lc i Th2-lc, NIF, NAF test aktivnosti citotoksičnih T-lc (CTL i NK) |
Legenda: lc - limfocit; Ma- mastocit; Ba-bazofil; APC-antigen predočna stanica; Eo-eozinofil; Ntr-neutrofil; p-monocit; NK-prirodno ubojička stanica; CTL- citotoksični limfocit
Testovi in vitro
Testovi za dokazivanje IgE protutijela: a) radioimunološki testovi za ukupni IgE (RIST), za specifični IgE (RAST); b) enzimatski ELISA test za dokaz IgE; testovi za dokazivanje IgG protutijela: RAST i ELISA; testovi za određivanje limfocita - imunofenotipizacija; testovi za određivanje imunoglobulina (IgA, IgM, IgG, IgE): imunoelektroforeza je bitna u dijagnostici AD-a jer se smanjene koncentracije mogu naći u imunodeficijentnim stanjima.
Testovi in vivo
Za dokaz humoralnih mehanizama u AD-u primjenjuju se: prick test ili metoda ubodom – mikrokutani test; scratch (skarifikacijski test)- metoda ogrebotinom; intradermalni test – provodi se rjeđe i to nakon negativnih i dvojbenih kožnih odgovora s prethodnim testovima. Za celularni imunološki odgovor koristi se patch ili epikutani test – služi za utvrđivanje alergijske reakcije kasnog tipa (tip IV) te je atopijski patch test na inhalacijske i nutritivne alergene koristan u djece s AD-om.
Histopatološka i imunopatološka slika kože koristan je kriterij u korelaciji i interpretaciji kronične i akutne faze AD-a, posebice u razgraničenju od alergijskog dermatitisa, te dokaza Th2 citokina, odnosno jednostavnih klonova limfocita u lezijama AD-a koji izražavaju CLA (kutane limfocitne antigene) (6, 11). Izražen je epidermalni intercelularni edem (spongioza). U kroničnim promjenama akantoza epidermisa s elongacijom papila, parakeratozom, povećanim brojem Langerhansovih stanica koje prenose IgE protutijela i upalnim dendritičkim stanicama u epidermisu i makrofagima u dermisu gdje su i eozinofili (6).
Određivanje fizikalnog statusa kože važan je kriterij uspješnosti terapije. Stoga se savjetuje izvršiti: mjerenje pH kože, test evaporacije kože (engl. trans epidermal water loos- TEWL) i korneometriju.