Sažetak

Prve europske smjernice o liječenju dislipidemija koje su zajednički načinili Europsko kardiološko društvo i Europsko društvo za aterosklerozu bave se liječenjem dislipidemija kao integralnim i važnim dijelom prevencije kardiovaskularnih bolesti (KVB). Prema njima u bolesnika s vrlo visokim rizikom za KVB (dokazana KVB, dijabetes tipa 2, dijabetes tipa 1 s oštećenjem ciljnih organa, umjereno do jako zatajenje bubrega ili SCORE ≥10 %) LDL-kolesterol treba smanjiti na ispod 1,8 mmol/l odnosno za najmanje 50% ako se ova ciljna vrijednost nikako ne može postići.

U osoba sa visokim rizikom za KVB, a to su one sa izraženim jednim čimbenikom rizika (primjerice jako povećanim kolesterolom), odnosno s razinom SCORE ≥ 5 do <10%, valja postići LDL-kolesterol manji od 2,5 mmol/l.

 Osobe s umjerenim rizikom za KVB, a to su one sa SCORE >1 do ≤5%, trebaju imati LDL-kolesterol manji od 3,0 mmol/l dok oni s niskim rizikom (SCORE <1%) ne zahtijevaju nikakvu intervenciju ili, ako im je LDL-kolesterol veći od 2,5 mmol/l, trebaju samo promijeniti način života u onaj zdraviji.

 U smjernicama se također po prvi puta daju naputci o liječenju povećanih triglicerida i smanjenog HDL-kolesterola, porodičnih dislipidemija, prehrambenim dodatcima koji djeluju na lipoproteine u krvi, kombiniranom liječenju dislipidemija, liječenju dislipidemija u djece, žena i starijih osoba te liječenju dislipidemija u posebnih skupina bolesnika kao što su bolesnici s dijabetesom i/ili metaboličkim sindromom, bolesnici s akutnim koronarnim sindromom i oni koji će biti podvrgnuti perkutanim koronarnim intervencijama, bolesnici s bolestima bubrega, perifernom arterijskom bolešću, moždanim udarom, aneurizmom aorte, bolesnici s HIV infekcijomi sl.

Uvod

Na Europskom kardiološkom kongresu u Parizu krajem kolovoza predstavljene su prve smjernice o liječenju dislipidemija koje su zajednički načinili Europsko kardiološko društvo i Europsko društvo za aterosklerozu.

Smjernice su također istodobno tiskane u službenim glasilima oba spomenuta europska društva - European Heart Journal i Atherosclerosis (1). Možda će se netko pitati zbog čega je trebalo uložiti dvogodišnji trud velike skupine najistaknutijih znanstvenika iz ovog područja da se naprave te smjernice, kada već postoje Zajedničke europske smjernice za prevenciju kardiovaskularnih bolesti (KVB) objavljene prije četiri godine (2). Razlog nije bila samo činjenica da su se nakon objave spomenutih zajedničkih smjernica za prevenciju KVB pojavile i posebne smjernice o dijabetesu i KVB te one o liječenju arterijske hipertenzije iako su zajedničke smjernice obuhvatile i te čimbenike rizika (3,4), već poglavito to što su mnogi liječnici željeli doznati nešto više o liječenju dislipidemija u posebnih skupina bolesnika vezano uz prevenciju KVB čemu je u zajedničkim smjernicama bilo posvećeno tek malo ili čak nimalo prostora, a još više to što se upravo u posljednjih nekoliko godina došlo do brojnih novih spoznaja.

Ukupni kardiovaskularni rizik

Kako bi se najbolje odgovorilo na pitanje postavljeno u naslovu ovog članka, valja krenuti redom. Najprije treba naglasiti da je u ovim smjernicama jasno i više puta istaknuto da su dislipidemije samo jedan, iako možda najvažniji, čimbenik rizika za nastanak KVB te da je njihovo liječenje integralni dio opće prevencije KVB. Pritom, kada se procjenjuje rizik KVB uvijek treba procjenjivati ukupni rizik, a ne samo obraćati pozornost na jedan čimbenik rizika, pa niti samo na dislipidemije5. Ukupni rizik treba procjenjivati na temelju, u praksi već godinama primjenjivanih i dobro provjerenih u nizu europskih zemalja, SCORE tablica koje se temelje na podacima o ukupnom kolesterolu, arterijskom tlaku, pušenju, životnoj dobi i spolu. U njima je apsolutni rizik izražen kao rizik da osoba umre od nekog kardiovaskularnog događaja u sljedećih 10 godina.

Jedna od novosti u ovim smjernicama su dodatne tablice u koje je uvršten i HDL-kolesterol kao pokazatelj koji značajno doprinosi procjeni ukupnog rizika i te su tablice dostupne u elektroničkoj inačici na www.heartscore.org.

Podjela stupnjeva rizika na četiri razine sukladno SCORE sustavu

Smjernice upućuju da pozornost treba obraćati i na osobe s umjerenim rizikom koje trebaju dobiti stručni savjet o tome kako da promijene nezdravi način života.

Druga je značajna novost i razlika prema prošlim Zajedničkim smjernicama podjela stupnjeva rizika na četiri razine sukladno SCORE sustavu: vrlo visoki, visoki, umjereni i niski rizik. Naime, iako je rizik zapravo dio kontinuuma, iz praktičnih je razloga u svakodnevnom radu potrebno imati neke uporišne točke odnosno razdjelnice. Ranija podjela osoba bez dokazane KVB samo na one s povećanim rizikom (SCORE >5%) koje treba liječiti (što su liječnici pod snažnim utjecajem farmaceutske industrije nerijetko pogrešno tumačili potrebom za propisivanjem lijekova) i one s rizikom <5% koje se uopće nije liječilo, nije više bila prihvatljiva. Stoga je u ovim smjernicama primijenjen sustav stupnjevanja ukupnog rizika KVB u četiri kategorije koji je povezan s pristupom liječenju dislipidemija temeljenom na pet razina LDL-kolesterola i to: LDL-kolesterol manji od 1,8 mmol/l, onaj od 1,8 do 2,5 mmol/l, od 2,5 do 4,0 mmol/L, od 4,0 do 4,9 mmol/l i onaj veći od 4,9 mmol/l. Naime, ove smjernice upućuju da pozornost nikako ne treba obraćati samo na one s vrlo visokim i visokim rizikom, već bi i osobe s umjerenim rizikom trebale dobiti stručni savjet o tome kako da promijene nezdravi način života (neki čak i da uz to uzimaju lijekove), a oni s niskim rizikom kako da održe svoje povoljno zdravstveno stanje.

Bolesnici s vrlo visokim rizikom KVB

U osoba s visokim rizikom za KVB, a to su one s izraženim jednim čimbenikom rizika (primjerice jako povećanim kolesterolom), odnosno s razinom SCORE ≥5 do <10%, valja postići LDL-kolesterol manji od 2,5 mmol/l. Osobe s umjerenim rizikom za KVB, kojih ima mnogo među onima srednje životne dobi, a to su osobe sa SCORE >1 do ≤5%, trebaju imati LDL-kolesterol manji od 3,0 mmol/l dok oni s niskim rizikom (SCORE <1%) ne zahtijevaju nikakvu intervenciju ili, ako im je LDL-kolesterol veći od 2,5 mmol/l, trebaju samo promijeniti način života u onaj zdraviji.

Sukladno ovome u bolesnika s vrlo visokim rizikom KVB, a to su svi oni s dokazanom KVB (invazivnim ili neinvazivnim dijagnostičkim metodama, oni s preboljelim infarktom miokarda, akutnim koronarnim sindromom, ishemijskim moždanim udarom ili pak nakon koronarne revaskularizacije) ili s dijabetesom tipa 2 odnosno dijabetesom tipa 1 i oštećenjima ciljnih organa (primjerice mikroalbuminurijom) te oni s umjerenim ili teškim zatajenjem bubre-ga (glomerulska filtracija <60 ml/min/1,73 m2) odnosno oni s razinom SCORE ≥10%, LDL-kolesterol treba smanjiti na ispod 1,8 mmol/l, odnosno za najmanje 50% ako se ova ciljna vrijednost nikako ne može postići.

U osoba s visokim rizikom za KVB, a to su one s izraženim jednim čimbenikom rizika (primjerice jako povećanim kolesterolom), odnosno s razinom SCORE ≥5 do <10%, valja postići LDL-kolesterol manji od 2,5 mmol/l. Osobe s umjerenim rizikom za KVB, kojih ima mnogo među onima srednje životne dobi, a to su osobe sa SCORE >1 do  < 5%, trebaju imati LDL-kolesterol manji od 3,0 mmol/l dok oni s niskim rizikom (SCORE <1%) ne zahtijevaju nikakvu intervenciju ili, ako im je LDL-kolesterol veći od 2,5 mmol/l, trebaju samo promijeniti način života u onaj zdraviji.

Treba posebno naglasiti da sve navedene ciljne vrijednosti LDL-kolesterola nisu, kako bi možda netko neupućen mogao pomisliti, rezultat nekog proizvoljnog stava autora ovih smjernica bez obzira kako ugledni oni bili niti utjecaja farmaceutske industrije koja nedvojbeno ima interes da ciljne vrijednosti budu što niže, već su isključivo utemeljene na objektivnim rezultatima najnovijih velikih istraživanja i pomnoj analizi rezultata svih istraživanja i metaanaliza objavljenih zadnjih godina.

Pozornost usmjerena ka LDL-kolesterolu

Iz svega gore navedenog je vidljivo da, iako je SCORE sustav procjene rizika temeljen na ukupnom kolesterolu i ostalim čimbenicima rizika, u novim je smjernicama glavna pozornost usmjerena ka LDL-kolesterolu. Naime, niz je velikih istraživanja pokazalo da je on bolji i pouzdaniji pokazatelj od ukupnog kolesterola. Stoga bi obvezatno trebalo mjeriti LDL-kolesterol ili, ako ga se u nekom laboratoriju iz bilo kojeg razloga ne može izmjeriti (u Hrvatskoj ga svi laboratoriji mogu mjeriti), valjalo bi svakome izračunati LDL-kolesterol po Friedwaldovoj formuli koja glasi: LDL-kolesterol = ukupni kolesterol - HDL-kolesterol -(0,45 x trigliceridi). Taj je izračun, međutim, točan samo ako su trigliceridi manji od 4,5 mmol/l.

Bolesnici s dijabetesom tipa 2

Nove smjernice preporučuju da bolesnici s dijabetesom tipa 2 trebaju dobivati lijekove za dislipidemije bez obzira na to kolika im je koncentracija LDL-kolesterola, a svi bolesnici s dijabetesom tipa 2 trebali bi obvezatno imati LDL-kolesterol manji od 2,5 mmol/l. Bolesnici s dijabetesom tipa 2 koji imaju i dokazanu neku KVB, ali i oni koji nemaju dokazanu KVB ali su stariji od 40 godina i imaju jedan ili više drugih čimbenika rizika za KVB, trebali bi imati LDL-kolesterol manji od 1,8 mmol/l.

Bolesnici s porodičnom hiperkolesterolemijom

U smjernicama je posebno naglašeno da bolesnici s porodičnom hiperkolesterolemijom neovisno o koncentraciji LDL-kolesterola trebaju biti shvaćeni kao bolesnici s visokim rizikom i u njih se mora postići koncentracija LDL kolesterola manja od 2,5 mmol/l, a ako imaju i dokazanu neku KVB treba ih liječiti kao osobe s vrlo visokim rizikom i postići vrijednosti LDL-kolesterola manje od 1,8 mmol/l. Pritom se detaljno navode i kriteriji za postavljanje dijagnoze porodične hiperkolesterolemije koja se, iako je zapravo česta bolest (1:500 ljudi) i uzrokuje preuranjenu i jako izraženu koronarnu bolest srca (KBS), nažalost relativno rijetko dijagnosticira i liječi. Ti su kriteriji prvenstveno jako povećan LDL-kolesterol, ponekad čak i iznad 8,5 mmol/l, ali i manje povećani LDL-kolesterol, tj. iznad 4,0 ili 5,0 mmol/l ako je praćen preuranjenom koronarnom ili cerebrovaskularnom bolešću, pojavom preuranjene KBS u bližih rođaka te eventualno promjenama na koži poput ksantoma ili onih na očima poput arcus cornealis prije 45. godine života.

Promjene nezdravog načina života

U smjernicama je osobito velika pozornost posvećena potrebi promjene nezdravog načina života, naročito prehrane, jer je nizom velikih istraživanja pokazano da to značajno mijenja rizik od KVB, bilo izravno bilo neizravno, utječući na lipide u krvi, arterijski tlak i glukozu u krvi. Za smanjenje količine kolesterola u krvi posebno je važno smanjiti unos zasićenih masti i trans-masnih kiselina hranom te povećati unos prehrambenih vlakana i fitosterola, dok je za smanjenje triglicerida uz krvi ključno smanjiti prekomjernu tjelesnu težinu, unos alkohola i ugljikohidrata, posebice mono- i disaharida, povećati tjelesnu aktivnost i unositi dosta višestruko nezasićenih omega-3 masnih kiselina.

Lijekovi za liječenje dislipidemije

Jedna od novosti u ovim smjernicama je upravo velika pozornost koja se, osim hiperkolesterolemiji, posvećuje previsokim trigliceridima i preniskom HDL-kolesterolu kao značajnim čimbenicima rizika.

Značajan je prostor u smjernicama, naravno, dan i ulozi lijekova za liječenje dislipidemija, kako onima za smanjenje previsokog ukupnog i LDL-kolesterola, tako i onima za smanjenje previsokih triglicerida i povećanje preniskog HDL-kolesterola. Takav se poremećaj lipida često nalazi u bolesnika s dijabetesom i metaboličkim sindromom i naziva se aterogena dislipidemija. Naime, jedna od novosti u ovim smjernicama je upravo velika pozornost koja se, osim hiperkolesterolemiji, posvećuje previsokim trigliceridima i preniskom HDL-kolesterolu kao značajnim čimbenicima rizika. To je rezultat niza novih spoznaja o važnosti upravo ovih poremećaja lipida u nastanku KVB (6,7).

Važni dijelovi smjernica su i oni o kombiniranom liječenju dislipidemija, osobito za poremećaje kod kojih su uz LDL-kolesterol povećani i trigliceridi te smanjen HDL-kolesterol.

Za takve se poremećaje preporučuju kombinacije statina i fibrata, osobito fenofibrata te eventualno statina i nikotinske kiseline ili statina i omega-3 masnih kiselina, a moguće je i liječenje kombinacijom statina, fenofibrata i omega-3 masnih kiselina. Ako se samim statinom ne uspije previsoki LDL-kolesterol smanjiti na ciljne vrijednosti, može se davati kombinacija statina s ezetimibom ili statina s ionskim izmjenjivačima ili čak kombinacija sve tri vrste spomenutih lijekova na što također upućuju rezultati novijih istraživanja (8).

Dislipidemije u žena i osoba starije životne dobi

Posebna je pozornost u smjernicama posvećena potrebi liječenja dislipidemija u žena za koje se često pogrešno smatra da su "pošteđene" od KVB pa im se dislipidemije nerijetko ne liječe na odgovarajući način. Na temelju rezultata brojnih istraživanja smjernice preporučuju da treba jednako liječiti dislipidemije i u žena kao i u muškarca, kako u sklopu primarne tako i u sklopu sekundarne prevencije KVB. Slično je i s liječenjem dislipidemija u starijih osoba kojima se također nerijetko uskraćuje liječenje, iako istraživanja pokazuju da takvo liječenje i u njih sprječava kardiovaskularne događaje i produljuje život. Naravno, smjernice upućuju i na to da je pri liječenju starijih osoba potrebno posvetiti posebnu pozornost na interakcije lijekova za dislipidemije s drugim lijekovima koje te osobe često uzimaju te na problem redovitosti uzimanja lijekova.

Primjene visokih doza statina

Smjernice naglašavaju potrebu primjene visokih doza statina u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom već u  prvih 1-4 dana hospitalizacije i postizanja ciljnih vrijednosti LDL-kolesterola od <1,8 mmol/l kao i potrebu primjene statina prije perkutanih koronarnih intervencija te primjene visokih doza statina nakon takvih intervencija. Iako se bolesnicima s uznapredovalim zatajivanjem srca može preporučiti davanje 1 g/dan omega-3 masnih kiselina uz ostale lijekove, ne preporučuje se liječenje statinima bolesnika s umjerenim i uznapredovalim zatajivanjem srca, kao ni onih s bolestima zalistaka bez KBS.

Druge kronične bolesti i liječenje dislipidemije

Premda bolesnici s autoimunim bolestima imaju veće stope pobola i smrtnosti od KVB, nema dokaza da te bolesnike treba rutinski liječiti lijekovima za dislipidemije s ciljem prevencije KVB. Za razliku od toga, bolesnici kojima su presađeni solidni organi, budući da često imaju dislipidemije i povećani rizik KVB, trebaju dobivati lijekove za dislipidemije, poglavito statine. Ako ne podnose statine ili im je glavni poremećaj povećanje triglicerida i smanjenje HDL-kolesterola treba ih liječiti kombinacijama drugih lijekova za dislipidemije. Pri liječenju uvijek treba obratiti posebnu pozornost na moguće interakcije s drugim lijekovima koje ti bolesnici dobivaju.

Budući da kronično zatajenje bubrega predstavlja zapravo jednaki rizik za KVB kao i KBS, dane su detaljne
upute o potrebi smanjivanja LDL-kolesterola, osobito u bolesnika sa stupnjem kroničnog zatajenja 2-3, dakle s
glomerulskom filtracijom od 15-89 ml/min/1,73 kvadratnom metru. Stoga se takvim bolesnicima može preporučiti liječenje statinima kao monoterapijom ili u kombinaciji s drugim lijekovima za dislipidemije, s ciljem postizanja LDL-kolesterola manjeg od 1,8 mmol/l.

U smjernicama se naglašava da postojanje periferne arterijske bolesti (okluzivna bolest arterija nogu, karotida, arterija mrežnice te aneurizma abdominalne aorte) upućuje na veliki rizik za infarkt miokarda i KBS te da takvi bolesnici obvezatno trebaju dobivati statine. Statini se svakako preporučuju i bolesnicima koji su preboljeli ishemijski moždani udar ili tranzitornu ishemijsku ataku kako bi postigli ciljne vrijednosti LDL-kolesterola koje su jednake onima koje moraju postići bolesnici s visokim rizikom za KVB. Takvo se liječenje, međutim, ne preporučuje bolesnicima koji su preboljeli hemoragijski moždani udar. I bolesnici sa HIV infekcijom koji često imaju dislipidemije bi također trebali dobivati lijekove za dislipidemiju kako bi postigli ciljne vrijednosti koje su jednake onima koje moraju postići bolesnici s visokim rizikom za KVB.

Praćenje bolesnika s hiperlipidemijom

Predzadnje je poglavlje smjernica posvećeno tome kako treba pratiti bolesnike koji se liječe zbog dislipidemija i koje im pretrage te kako često treba raditi (navodi se primjerice da bolesnicima koji su postigli ciljne vrijednosti lipida nalaz lipida treba kontrolirati svega jednom godišnje te da ni transaminaze ne treba kontrolirati češće, osim ako nisu povišene). Jasno se naglašava da ne treba rutinski kontrolirati CK u bolesnika koji uzimaju lijekove za dislipidemije, odnosno da ovaj pokazatelj treba odrediti samo ako bolesnik uz uzimanje lijekova za dislipidemiju dobije mialgiju.

U zadnjem su poglavlju dani savjeti kako se može poboljšati ustrajnost bolesnika u pridržavanju savjeta o zdravom načinu života te uzimanju lijekova pri čemu se citiraju i rezultati nekih istraživanja provedenih u Hrvatskoj (9,10).

Na kraju valja reći da će utjecaj ovih smjernica na kardiovaskularno zdravlje bolesnika ali i cijelog pučanstva, kao i bilo kojih drugih stručnih smjernica, ovisiti isključivo o tome koliko ćemo ih primjenjivati u svakodnevnoj praksi i koliko ćemo ih se mi, ali i naši bolesnici pridržavati.

Smjernice su, naime, samo koristan i važan putokaz, no o nama ovisi hoćemo li ići putem na koji nas taj putokaz usmjerava ili ne.

Smjernice potražite na http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/Dyslipidemias.aspx

Literatura

1. Reiner Ž, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al; ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;32:1769-818.

2. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J. 2007;28:2375-414.

3. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, et al; Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD). and Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2007;28:88-136.

4. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007;28:1462-536.

5. Reiner Ž. New ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias - any controversies behind the consensus? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011; in press

6. Fruchart JC, Sacks F, Hermans MP, Assmann G, Brown WV, Ceska R, et al. The Residual Risk Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular risk in patients with dyslipidemia. Am J Cardiol. 2008;102:1K-34K.

7. Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, Andreotti F, Boren J, Catapano AL, et al for the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Triglyceriderich lipoproteins and high-density lipoprotein cholestedrol in patietns at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for menagement. Eur Heart J. 2011;332:1345-361.

8. Reiner Ž. Combined therapy in the treatment of dyslipidemia. Fundam Clin Pharmacol. 2010; 24:19-28.

9. Reiner Z, Sonicki Z, Tedeschi-Reiner E. Physicians' perception, knowledge and awareness of cardiovascular risk factors and adherence to prevention guidelines: The PERCRO-DOC survey. Atherosclerosis. 2010;213:598-603.

10. Reiner Z, Sonicki Z, Tedeschi-Reiner E. Public perceptions of cardiovascular risk factors in Croatia: The PERCRO survey. Prev Med. 2010;51:494- 96.