Uvod

Nakon četrdesete godine života rizik za razvoj srčanog zatajivanja dvostruko je veći u oboljelih od arterijske hipertenzije s vrijednostima arterijskoga tlaka višim od 160/100 mmHg.

Arterijska hipertenzija (AH) vodeći je čimbenik kardiovaskularnoga pobola i smrtnosti, a ujedno je i najznačajniji promjenjivi čimbenik rizika za razvoj srčanog zatajivanja.

Incidencija srčanog zatajivanja u odrasloj populaciji razvijenih zemalja iznosi 1–2 %, a u starijih od 70 godina premašuje 10 %. Podaci iz Framinghamske studije pokazali su da je nakon četrdesete godine života rizik za razvoj srčanog zatajivanja dvostruko veći u oboljelih od AH s vrijednostima arterijskoga tlaka višim od 160/100 mmHg u odnosu na osobe s normalnim vrijednostima krvnog tlaka i bolesnike s dobro reguliranim krvnim tlakom.

Za razliku od obrasca uočenog u općoj populaciji, u kojoj je prognoza lošija za hipertenzivne osobe u usporedbi s normotenzivnim osobama, viši krvni tlak prije liječenja prediktor je boljeg preživljavanja kod pacijenata sa srčanim zatajivanjem. Vjerojatno je ova korelacija posljedica činjenice da teža srčana disfunkcija uzrokuje pad sistemnog krvnog tlaka, što niski krvni tlak čini markerom za uznapredovalo srčano zatajivanje.

Također je poznato da u oboljelih od AH rizik za srčano zatajivanje raste čak dva do tri puta ako postoje prateća koronarna bolest, šećerna bolest, hipertrofija lijeve klijetke ili bolest zalistaka te čimbenici poput uživanja duhanskoga dima i pretilost.

Iz perspektive antihipertenzivnog liječenja, treba naglasiti da je snižavanje krvnog tlaka važnije od izbora specifičnih režima snižavanja krvnog tlaka. Ipak, postoje dokazi o blago različitim učincima u smislu prevencije srčanog zatajivanja među različitim lijekovima za snižavanje krvnog tlaka. U velikoj meta-analizi, blokatori kalcijevih kanala (CCB) činili su se inferiornijima u odnosu na druge klase lijekova za prevenciju srčanog zatajivanja, dok su diuretici bili superiorniji u odnosu na druge klase lijekova. Druga meta-analiza potvrdila je nalaz da su CCB značajno manje učinkoviti u sprječavanju zastoja srca od ostale četiri klase lijekova. Studija o antihipertenzivnoj terapiji za sprječavanje srčanog udara (ALLHAT) također je otkrila da su tiazidni diuretici superiorniji od ACEi i CCB-a u sprječavanju zatajenja srca. Prema aktualnim smjernicama vodećih kardioloških društava, ACEi, blokatori angiotenzinskih receptora (ARB) i β-blokatori preporučeni su za sprječavanje srčanog zatajivanja u bolesnika sa strukturnim ili funkcionalnim bolestima srca, što je u skladu sa smjernicama za hipertenziju. 

Treba naglasiti da se liječenje hipertenzije kod zatajenja srca oslanja na ekstrapolaciju nalaza kod visokorizičnih hipertenzivnih pacijenata u općoj populaciji, a ne na posebno osmišljene studije u populacijama sa zatajenjem srca.

Ciljne vrijednosti  krvnog tlaka kod bolesnika sa zatajivanjem srca  ne razlikuju se od onih preporučenih za opću kardiovaskularnu prevenciju antihipertenzivnim liječenjem ako se dobro podnosi.

Kod liječenja hipertenzije u bolesnika sa zatajenjem srca treba uzeti u obzir vrstu zatajenja srca koja je prisutna: sistolička disfunkcija, kod koje je poremećena kontraktilnost srca primarna abnormalnost; ili dijastolička disfunkcija, kod koje postoji ograničenje dijastoličkog punjenja.

Liječenje hipertenzije kod pacijenata sa srčanim zatajenjem s reduciranom ejekcijskom frakcijom (HFrEF)

Ciljevi antihipertenzivne terapije u uvjetima smanjene ejekcijske frakcije su smanjenje predopterećenja diureticima i postopterećenja vazodilatatorima.

Liječenje HFrEF-a slično je u hipertenzivnih i normotenzivnih pacijenata. Preporučeni lijekovi, uključujući neurohormonalne antagoniste i diuretike, također snižavaju krvni tlak. Promjene načina života, poput gubitka težine, smanjenog unosa natrija i povećane tjelesne aktivnosti, korisne su dodatne mjere. Nekontrolirana hipertenzija u pacijenata s HFrEF-om je rijetka, pod uvjetom da pacijent prima optimalnu medikamentoznu terapiju u preporučenim dozama za srčano zatajivanje.

Kako bi se postiglo maksimalno kliničko poboljšanje, važno je, kad god je to moguće, pokušati postići ciljane doze lijekova koji su korišteni u kliničkim ispitivanjima.

Ciljevi antihipertenzivne terapije u uvjetima smanjene ejekcijske frakcije su smanjenje predopterećenja (kako bi se smanjili kongestivni simptomi) diureticima i postopterećenja (kako bi se poboljšao srčani minutni volumen) vazodilatatorima. Neurohormonalna blokada, poput β-blokatora ili antagonista RAS, također poboljšava kontraktilnost srca i može sniziti krvni tlak.

Općenito, pacijente s hipertenzijom i HFrEF-om treba liječiti, ako je moguće, inhibitorom RAS-a (tj. inhibitorom angiotenzinskih receptora-neprilizina, inhibitorom enzima za pretvorbu angiotenzina [ACEi] ili ARB), β-blokatorom i antagonistom mineralokortikoidnih receptora.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) mogu smanjiti hemodinamsko poboljšanje povezano s inhibitorima RAS-a kod uznapredovalog zatajenja srca te ih stoga treba izbjegavati

ARB povećavaju srčani minutni volumen, smanjuju kongestivne simptome i smanjuju kardiovaskularnu smrtnost. Svakako treba napomenuti da u oko 30 % slučajeva može doći do umjerenog porasta  koncentracije kreatinina u plazmi. ARB ne treba prekinuti osim ako ne dođe do porasta kreatinina u plazmi koji prelazi 30 do 35 % od početne vrijednosti ili kreatinin u plazmi nastavi rasti i ne stabilizira se.

Kod pacijenata sa simptomatskim zatajenjem srca i smanjenom ejekcijskom frakcijom, lijekovi koji kombiniraju ARB s inhibitorom neprilizina (ARNI) općenito su poželjniji umjesto ACE inhibitora ili ARB samostalno jer  dokazano smanjuju kardiovaskularnu smrtnost i broj hospitalizacija zbog srčanoga zatajivanja

β-blokatori, uključujući karvedilol , metoprolol sukcinat i bisoprolol, poboljšavaju ukupno preživljenje u bolesnika sa zatajenjem srca. Terapija β-blokatorima treba se razmotriti, neovisno o hipertenziji, u bolesnika sa zatajivanjem klase II, III ili IV prema klasifikaciji New York Heart Association (NYHA) koji su stabilizirani ACE inhibitorom i diureticima.

Spironolakton i eplerenon u punoj dozi povoljno utječu na preživljenje bolesnika s uznapredovalim srčanim zatajivanjem povećavanjem serumske koncentracije kalija i sprječavanjem toksičnoga djelovanja aldosterona na srce.

Ako je potrebno daljnje snižavanje krvnog tlaka, u odsutnosti znakova preopterećenja tekućinom, pokazalo se da su amlodipin i felodipin sigurni kod HFrEF-a. Nedihidropiridinski CCB-i (diltiazem i verapamil) i lijekovi centralnog djelovanja, poput moksonidina, kontraindicirani su jer su povezani s lošijim ishodima. Alfa-blokatori nemaju učinak na preživljavanje i stoga nisu indicirani. Mogu se koristiti za liječenje istodobne hiperplazije prostate, ali ih treba prekinuti u slučajevima hipotenzije.

Liječenje hipertenzije u pacijenata sa srčanim zatajenjem s očuvanom ejekcijskom frakcijom (HFpEF)

Optimalna strategija liječenja hipertzenzije kod pacijenata s HFpEF nije poznata. Strategija liječenja koja se koristi kod HFrEF-a treba se uzeti u obzir i kod HFpEF-a.

Hipertenzija je najvažniji uzrok HFpEF-a, s prevalencijom od 60 % do 89 %. Pacijenti s HFpEF-om također često imaju pretjerani hipertenzivni odgovor na vježbanje i mogu se prezentirati s hipertenzivnim akutnim plućnim edemom.

Pacijenti s HFpEF u usporedbi s onima sa zatajenjem srca i smanjenom ejekcijskom frakcijom (HFrEF) su stariji, veći postotak su žene, etiologija je pretežno hipertenzivna (89 % pacijenata ima hipertenziju) i imaju drugačiji profil komorbiditeta i lošiji funkcionalni kapacitet.

Zbog znatnih patofizioloških razlika, principi liječenja HFrEF-a ne utječu na smanjenje pobola i smrtnosti u HFpEF-u i ono se svodi na simptomatsko liječenje i liječenje pridruženih bolesti i stanja.

Antihipertenzivi, uključujući ACEi, ARB, β-blokatore, CCB i diuretike, smanjuju incidenciju srčanog zatajivanja. Snižavanje krvnog tlaka također dovodi do regresije hipertrofije lijevog ventrikula (LVH), čiji stupanj ovisi o klasi korištenog lijeka. ARB-i, ACE-I i CCB-i uzrokuju učinkovitiju regresiju LVH od β-blokatora ili diuretika.

Uzroke sekundarne hipertenzije, poput bubrežne vaskularne ili parenhimske bolesti, primarnog aldosteronizma i opstruktivne apneje u snu (OSA), treba isključiti ili, ako se potvrde, razmotriti liječenje. Liječenje hipertenzije važno je pitanje kod pacijenata s HFpEF-om, ali optimalna strategija liječenja nije poznata. Strategija liječenja koja se koristi kod HFrEF-a treba se uzeti u obzir i kod HFpEF-a.

Diuretike i venodilatatore (poput nitrata) treba koristiti s oprezom jer su pacijenti s malom, krućom lijevom klijetkom posebno osjetljivi na pretjerano smanjenje predopterećenja, što može dovesti do nedovoljnog punjenja lijeve klijetke, pada srčanog minutnog volumena i hipotenzije. Međutim, često su potrebni za simptomatsko ublažavanje dispneje koja je sekundarna preopterećenju tekućinom.

ARB osim što učinkovito snižavaju krvni tlak, utječu na redukciju hipertrofije lijevog ventrikula i poboljšavaju dijastoličku funkciju. Budući da pacijenti s HFpEF-om često imaju dijabetes i kroničnu bolest bubrega, valja imati na umu da ovi lijekovi mogu smanjiti albuminuriju i usporavaju napredovanje dijabetičke i nedijabetičke bubrežne bolesti.

Iako rezultati PARAGON-HF nisu pružili nedvosmislene dokaze o superiornosti ARNI kod HFpEF-a, post-hoc studije sugeriraju da bi određene skupine pacijenata, poput žena i onih s ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula na donjem kraju HFpEF spektra mogle imati koristi. Iz tog razloga bi ARNI trebalo razmotriti kao zamjenu za konvencionalne blokatore RAS-a u navedenim skupinama pacijenata kako bi se smanjio broj hospitalizacija zbog srčanog zatajivanja.

β-blokatori se općenito preporučuju kada postoji specifična indikacija, kao što je angina ili aritmija, uključujući atrijsku fibrilaciju, koja zahtijeva kontrolu srčane frekvencije. Međutim, treba ih koristiti s oprezom kod HFpEF-a, posebno kod bolesnika s ograničenom kronotropnom rezervom.

Podaci o upotrebi blokatora kalcijskih kanala kod HFpEF-a vrlo su ograničeni. Nedihidropiridinski CCB-i su učinkoviti za kontrolu frekvencije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom, ali bez jasne prognostičke koristi.

Također se ne preporučuje primjena nitrata, sildenafila i digoksina.

Općenito, kod starijih i fragilnih pacijenata, veća je vjerojatnost da će razviti nuspojave lijekova i eskalacija liječenja bi trebala biti postupnija od one predložene u općim algoritmima liječenja zatajivanja srca. Početne doze svih klasa lijekova trebale bi biti ¼ pune doze. Interval doziranja treba produžiti na 1 do 2 tjedna između svake promjene lijeka, a dozu povećavati u postupnim koracima od ¼ doze. Konačna doza svih lijekova češće će biti ispod uobičajenih ciljeva navedenih u smjernicama za liječenje za sve lijekove. Ipak, kad god je to moguće, treba pokušati titrirati do maksimalno podnošljivih doza.

Zaključak

Hipertenzija predstavlja jedan od najkritičnijih čimbenika rizika za razvoj zastoja srca, koji je uključen u različite temeljne patofiziološke mehanizme koji dovode do srčane hipertrofije, fibroze, oksidativnog stresa, dijastoličke i sistoličke disfunkcije lijeve klijetke te konačno do  kliničkog sindroma. Snižavanje krvnog tlaka relevantno je za prevenciju i progresiju srčanog zatajivanja. Vrlo važno je lijekove koji modificiraju tijek bolesti titrirati do maksimalnih podnošljivih doza i bolesnike redovito evaluirati kako bi se procijenio odgovor na liječenje i razmotrila moguća optimizacija.

Literatura

1. Whelton PK, Carey RM, Mancia G, et al. Harmonization of the American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology/European Society of Hypertension Blood Pressure/Hypertension Guidelines: Comparisons, Reflections, and Recommendations. J Am Coll Cardiol 2022, 80, 1192–1201.
2. Kalantar-Zadeh K, Block G, Horwich T, et al.Reverse epidemiology of conventional cardiovascular risk factors in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;43(8):1439. 
3. Shah KS, Xu H, Matsouaka RA, et al. Heart failure with preserved, borderline, and reduced ejection fraction: 5-year outcomes. J Am Coll Cardiol.2017;70:2476-86.
4. Solomon SD, Claggett B, Lewis EF, et al. Influence of ejection fraction on outcomes and efficacy of spironolactone in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2016;37:455-62.
5. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381:1609-20.
6. Borlaug Barry A, Melenovsky V, Russell Stuart D, et al. Impaired chronotropic and vasodilator reserves limit exercise capacity in patients with heart failure and a preserved ejection fraction. Circulation.2006;114:2138-47.
7. Meyer M, LeWinter Martin M. Heart rate and heart failure with preserved ejection fraction: time to slow -blocker use? Circ Heart Fail. 2019;12:e 006213.
8. Cohn JN, Pfeffer MA Rouleau J, et al Adverse mortality effect of central sympathetic inhibition with sustained-release moxonidine in patients with heart failure (MOXCON). Eur J Heart Fail 2003;5:659–667.
9. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al.; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensinneprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004.
10. Cohn JN, Ziesche S, Smith R, et al. Effect of the calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with enalapril: V-HeFT III. Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT) Study Group. Circulation. 1997 Aug 5;96(3):856-63.
11. Schwartzenberg S, Redfield MM, From AM, et al. Effects of vasodilation in heart failure with preserved or reduced ejection fraction implications of distinct pathophysiologies on response to therapy. J Am Coll Cardiol. 2012 Jan 31;59(5):442-51.
12. Dunay SM, Weston SA, Jacobsen SJ, et al. Risk factors for heart failure: a population-based casecontrol study. Am J Med 2009;122:1023.
13. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J. Hypertens. 2023( 41):1874–2071.