Uvod

Akutna manija je epizoda povišenog, razdražljivog ili ekspanzivnog raspoloženja, ubrzanog govora i povećane motorne aktivnosti uz narušenu socijalnu i radnu funkcionalnost te povećan rizik za samoozljeđivanje ili štetu drugima.

Akutna manija se najčešće javlja kao dio bipolarnog afektivnog poremećaja (BAP), no može biti i sekundarna posljedica neuroloških bolesti, traumatskih ozljeda glave, zloupotrebe supstanci ili organskih uzroka. Dijagnoza se temelji na kliničkoj slici, anamnezi, isključivanju drugih medicinskih uzroka te praćenju tijeka bolesti.

Epidemiologija manije

S obirom na to da je manija dijagnostički kriterij za bipolarni poremećaj I, doživotna prevalencija je kao i u BAP-u te iznosi oko 4%. Srednja dob pojave bolesti je oko 25 godina. Žene imaju veću vjerojatnost brzo izmjenjujućih epizoda raspoloženja, a muškarci ranije obolijevaju (1).

Etiologija manije

Kod manije postoji prekomjerna aktivnost dopamina u određenim regijama mozga koja doprinosi maničnim simptomima poput euforije, razdražljivosti, rizičnih ponašanja i smanjene potrebe za snom.

Iako je točan mehanizam nastanka akutne manije još uvijek nepoznat, interakcija genetskih, neurokemijskih i okolišnih čimbenika ima važnu ulogu u njezinom nastanku. U studiji na monozigotnim blizancima, u 80% blizanaca postoji rizik za poremećaj kada je jedno od braće i sestara bolesno. Opsežni dokazi sugeriraju da stresni životni događaji i drugi psihosocijalni čimbenici doprinose pojavi i učestalosti maničnih faza (2, 3).

Kod manije postoji prekomjerna aktivnost dopamina u određenim regijama mozga koja doprinosi maničnim simptomima poput euforije, razdražljivosti, rizičnih ponašanja i smanjene potrebe za snom. Naime, povećana dostupnost dopaminskih D2/3 receptora smanjuje povratnu pohranu dopamina u presinaptičke neurone uzrokujući povećanu dopaminergičku neurotransmisiju u strijatumu, što dovodi do alteriranog funkcioniranja sustava za nagradu i uzrokuje manične simptome (4). Stimulacija dopaminskih receptora pomoću kinipirola (agonista dopamina) izaziva manično ponašanje (5).

S druge strane, niske razine GABA-e povezane su s maničnim epizodama kod nekih osoba, što sugerira da smanjena GABA aktivnost može biti faktor koji doprinosi disregulaciji raspoloženja koja se vidi kod manije (6).

Neuroimaging studije i neurofarmakološke intervencije podupiru ideju da povećano kolinergičko funkcioniranje leži u osnovi depresije, dok povećana aktivacija kateholamina (dopamina i norepinefrina) leži u osnovi manije. Utvrđeno je da je norepinefrin (poznatiji i kao noradrenalin) u urinu povišen kod ljudi dan prije i tijekom maničnih epizoda (7).

Osim toga, u nastanak manije uključena je i disregulacija:

• sinaptičke neurotransmisije glutamata i njegovo djelovanje na NMDA receptore (8),
• sinaptičke plastičnosti, na koju utječe oštećena funkcija mRNA u translacijskoj regulaciji (9) i
• funkcionalnih neuronskih krugova i moždanih mreža (10).

Neuroanatomske promjene

Istraživanja pokazuju da ključne limbične regije imaju smanjenu aktivnost kod pacijenata s manijom u usporedbi sa zdravim dobrovoljcima. Naime, Chen i suradnici su, na temelju 8 studija, izvijestili da je kod manije, u usporedbi sa zdravim osobama, donji frontalni girus tj. Brodmannovo područje (BA47), bio hipoaktivan bilateralno, ali više desno, dok je lijevi talamus bio hiperaktivan, a dokazali su i smanjenu aktivnost desne amigdale i povećanu aktivnost lijeve amigdale, uz druge mezotemporalne strukture poput parahipokampalnog girusa i hipokampusa (11). Hajek i suradnici su potvrdili da pacijenti s manijom pokazuju nižu aktivaciju u desnom donjem i medijalnom frontalnom girusu (BA47, BA9) te veću aktivaciju u desnoj insuli (BA13) i bilateralnim bazalnim ganglijima (12).

Klinička slika i dijagnoza

Kliničku sliku manije opisuju, danas korištene klasifikacije psihijatrijskih poremećaja, DSM-5 i MKB-10 (13, 14).

Prema DSM-5 kriterijima, dijagnoza se postavlja kada postoji razdoblje abnormalno povišenog, ekspanzivnog ili razdražljivog raspoloženja, trajno povećane aktivnosti ili energije, koje traje najmanje tjedan dana i prisutno je veći dio dana, gotovo svaki dan (ili kraće ako je potrebna hospitalizacija) (kriterij A).

Uz poremećaj raspoloženja, mora biti prisutno najmanje tri (ako je raspoloženje samo povišeno) ili četiri (ako je raspoloženje razdražljivo) od sljedećih simptoma (kriterij B - "DIGFAST" -akronim):

1. Distraktibilnost: Pažnja je hipervigilna, vrlo brzo se prebacuje na nevažne i beznačajne vanjske podražaje
2. Insomnija: Smanjena potreba za snom (npr. osjećaj odmora nakon samo 2 - 3 sata sna)
3. Grandioznost: Precijenjeno samopouzdanje ili grandiozne ideje, do razine deluzija
4. Flight of ideas: Ubrzan tijek misli ili subjektivni doživljaj da "misli bježe"
5. Aktivnost: Povećana usmjerenost na određene aktivnosti (socijalne, profesionalne, seksualne) ili psihomotorna agitacija
6. Spremnost na rizik: Sklonost rizičnom ponašanju koje može dovesti do katastrofalnih posljedica (npr. nepromišljena financijska ulaganja, bezobzirna vožnja, kompulzivni šoping, impulzivni seksualni odnosi)
7. Talkativnost: ubrzani govor, „logoreja“

Ova epizoda mora uzrokovati značajno oštećenje socijalnog, profesionalnog ili drugog važnog  područja funkcioniranja, ili zahtijevati hospitalizaciju kako bi se spriječila šteta po sebe ili druge (kriterij C).

Simptomi se ne smiju pripisati fiziološkim učincima supstance ili drugom medicinskom stanju (kriterij D).

Prema MKB-10 klasifikaciji bolesti, kriteriji za maničnu epizodu su:

A. povišeno, razdražljivo raspoloženje koje traje najmanje tjedan dana

B. tijekom razdoblja povišenog raspoloženja trebaju biti prisutna najmanje 3 od 6 simptoma:

1. povećano samopouzdanje ili grandiozne ideje
2. smanjena potreba za spavanjem
3. velika potreba za govorenjem
4. misli su ubrzane, prisutan je „bijeg ideja“
5. pažnja je povećane vigilnosti
6. poduzimanje rizičnih aktivnosti (trošenje novca, brza vožnja itd.)

C. poremećaji uzrokuju znatno oštećenje radnog i socijalnog funkcioniranja.

Diferencijalna dijagnoza

Stanja i poremećaji koji se mogu prezentirati maničnim simptomima su (15):

1. Shizoafektivni poremećaji: Psihotični simptomi se mogu prezentirati u odsutnosti epizoda promjene raspoloženja, dok se u maniji psihoza javlja samo u kontekstu manije.
2. Organski poremećaji raspoloženja: Manična stanja mogu biti uzrokovana neurološkim stanjima (npr. tumor mozga, epilepsija temporalnog režnja), endokrinopatijama (npr. tireotoksikoza), autoimunim bolestima ili infekcijama središnjeg živčanog sustava.
3. Inducirana supstancama: Upotreba psihoaktivnih supstanci (npr. amfetamini, kokain, LSD) i brojni lijekovi (npr. kortikosteroidi, levodopa, antidepresivi) mogu precipitirati maniju.
4. ADHD: Hipervigilna pažnja, nemogućnost koncentracije, česte promjene aktivnosti ili planova, poteškoće s dovršetkom zadataka, povećana aktivnost, nemir i govor, te dezinhibirano i neprimjereno ponašanje su zajednički simptomi, ali maniju prate povećano samopoštovanje i grandioznost, bijeg ideja, smanjena potreba za snom i pretjerano sudjelovanje u ugodnim aktivnostima, što se ne javlja kod ADHD-a.
5. Poremećaji osobnosti (histrionski i granični): Labilnost raspoloženja, disregulacija ljutnje, neprikladno i neobično odijevanje, kao i rizična ponašanja se javljaju u oba poremećaja.

Terapija

Terapija akutne manije mora biti brza, usklađena s intenzitetom epizode i individualnim čimbenicima pacijenta.

Liječenje akutne manije provodi se uglavnom u bolničkim uvjetima radi osiguranja sigurnosti pacijenta i okoline, te za postizanje brze stabilizacije. Terapija akutne manije mora biti brza, usklađena s intenzitetom epizode i individualnim čimbenicima pacijenta (starost, komorbiditeti, graviditet, percepcija rizika, interakcije s lijekovima).

Liječenje manije uključuje:

Farmakoterapija (16, 17, 18, 19, 20):

• Stabilizatori raspoloženja:
  • Litij: "zlatni standard" u liječenju akutne manije, učinkovit je kod klasične, euforične manije. Zahtijeva praćenje serumskih koncentracija (ciljni raspon 0,8-1,2 mmol/L u akutnoj fazi) te praćenje funkcije bubrega i štitnjače.
  • Antikonvulzivi: Valproat: vrlo učinkovit, često prvi izbor, posebno kod miješanih epizoda ili brzoizmjenjujućih epizoda. Terapija se prati mjerenjem serumskih koncentracija. Karbamazepin: učinkovit, osobito ako su litij i valproat kontraindicirani ili nepodnošljivi. Lamotrigin: manje je učinkovit u akutnoj maniji, ali ima ključnu ulogu u prevenciji budućih depresivnih epizoda.

• Atipični antipsihotici: Postali su prva linija u liječenju i/ili u kombinaciji sa stabilizatorima raspoloženja. Visoku učinkovitost su pokazali:
  • aripiprazol, asenapin, kariprazin, paliperidon, kvetiapin, risperidon - brzo djeluju na agitaciju, agresiju i psihotične simptome. Potrebno je pažljivo pratiti nuspojave (sedacija, metabolički sindrom, ekstrapiramidni simptomi).

Prema CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) odnosno ISBD (International Society for Bipolar Disorders) smjernicama, liječenje akutne manije uključuje (21):

Prva linija (hijerarhijski rang):

1. Monoterapija: litij, kvetiapin, valproat, asenapin, aripiprazol, paliperidon (> 6 mg), risperidon, kariprazin
2. Kombinirana terapija: kvetiapin + litij/valproat; aripiprazol + litij/valproat; risperidon + litij/valproat; asenapin + litij/valproat

Druga linija (hijerarhijski rang):

• olanzapin
• karbamazepin
• olanzapin + litij/valproat
• litij + valproat 
• ziprasidon
• haloperidol
• EKT (elektrokonvulzivna terapija)

Treća linija (abecednim redom):

• karbamazepin/okskarbazepin + litij/valproat
• klorpromazin
• klozapin
• haloperidol + litij/valproat
• rTMS (ponovljena transmagnetska stimulacija)
• tamoksifen
• tamoksifen + litij/valproat

Ne preporučuje se: eslikarbazepin/likarbazepin; gabapentin; lamotrigin; omega-3 masne kiseline; topiramat; valnoktamid; zonisamid

Monoterapija vs. kombinacija lijekova

Za blagu ili srednje tešku maniju može biti adekvatna monoterapija stabilizatorom ili antipsihotikom, iako brojna istraživanja preporučuju ranu kombinaciju lijekova (stabilizator i antipsihotik) kod teških oblika bolesti zbog bržeg odgovora. Sustavna meta-analiza pokazuje da augmentacijska terapija već u prvim tjednima daje bolji odgovor nego monoterapija, uz prihvatljiv omjer nuspojava (22).

Prema smjernicama NICE, liječenje treba započeti atipičnim antipsihotikom (npr. olanzapin, kvetiapin, risperidon), a u slučaju neadekvatnog odgovora može se dodati stabilizator raspoloženja (23).

Kod pacijenata s izraženom agitacijom, opasnosti za sebe/druge ili kod nesuradljivih pacijenata, indicirana je hospitalizacija te primjena intramuskularnih antipsihotika ili benzodiazepina za smirenje u početnoj fazi (npr. haloperidol i.m., olanzapin i.m.) (24, 25).

Elektrokonvulzivna terapija (EKT):

Kod farmakorezistentnih slučajeva ili kada postoji značajan psihotični rizik može se razmotriti primjena elektrokonvulzivne terapije (EKT) kao dodatni postupak (26).

Psihosocijalne intervencije:

U akutnoj fazi, psihosocijalni tretman je usmjeren na stvaranje sigurnog i strukturiranog okruženja, psihoedukaciju pacijenta i obitelji o prirodi bolesti te osiguranje terapijske suradljivosti. Intenzivna psihoterapija (npr. kognitivno-bihevioralna terapija) ima svoje mjesto u fazi oporavka i održavanja (27).

Važno je prilagoditi terapijski plan individualno svakom pacijentu – sveobuhvatna procjena somatskog stanja i kontinuirano praćenje (nadzor razine lijekova, funkcije štitnjače i bubrega). Edukacija pacijenta i obitelji o znakovima relapsa (poremećaj spavanja, promjene ritma, rast energije) i važnosti adherencije predstavlja ključnu komponentu integriranog pristupa.

Zaključak

Akutna manija predstavlja izazovno kliničko stanje koje zahtijeva sveobuhvatan i promptan pristup. Temelj uspješnog liječenja leži u preciznoj dijagnozi, isključenju organskih uzroka te brzom započinjanju farmakoterapije, obično kombinacijom stabilizatora raspoloženja i atipičnog antipsihotika. Individualizirani pristup, uzimajući u obzir klinički podtip manije i komorbiditete, ključan je za postizanje remisije i sprječavanje recidiva. Dugoročno, kombinacija farmakoterapije i psihosocijalnih intervencija najbolji je način za postizanje stabilnosti i poboljšanje kvalitete života pacijenata oboljelih od manije.

Literatura

1. Dailey MW, Saadabadi A. Mania. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493168/)
2. Koyuncu A, İnce E, Ertekin E, Tükel R. Comorbidity in social anxiety disorder: diagnostic and therapeutic challenges. Drugs Context. 2019;8:212573. [PMC free article] [PubMed])
3. Baker JT, Dillon DG, Patrick LM, Roffman JL, Brady RO, Pizzagalli DA, Öngür D, Holmes AJ. Functional connectomics of affective and psychotic pathology. Proc Natl Acad Sci U S A. 2019 Apr 30;116(18):9050-9059. [PMC free article] [PubMed])
4. Ashok, A., Marques, T., Jauhar, S. et al. The dopamine hypothesis of bipolar affective disorder: the state of the art and implications for treatment. Mol Psychiatry 22, 666–679 (2017). https://doi.org/10.1038/mp.2017.16
5. Shaldubina A, Einat H, Szechtman H, Shimon H, Belmaker RH . Preliminary evaluation of oral anticonvulsant treatment in the quinpirole model of bipolar disorder. J Neural Transm 2002; 109: 433–440.
6. Petty F. GABA and mood disorders: a brief review and hypothesis. J Affect Disord. 1995 Aug 18;34(4):275-81. doi: 10.1016/0165-0327(95)00025-i. PMID: 8550953
7. van Enkhuizen J, Janowsky DS, Olivier B, Minassian A, Perry W, Young JW, Geyer MA. The catecholaminergic-cholinergic balance hypothesis of bipolar disorder revisited. Eur J Pharmacol. 2015 Apr 15;753:114-26. doi: 10.1016/j.ejphar.2014.05.063. Epub 2014 Aug 5. PMID: 25107282; PMCID: PMC4318788
8. Kugaya A, Sanacora G. Beyond monoamines: glutamatergic function in mood disorders. CNS Spectr. 2005;10:808–19. doi: 10.1017/s1092852900010403. [DOI] [PubMed] [Google Scholar; Yüksel C, Öngür D. Magnetic resonance spectroscopy studies of glutamate-related abnormalities in mood disorders. Biol Psychiatry. 2010;68:785–94. doi: 10.1016/j.biopsych.2010.06.016. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Serafini G, Pompili M, Innamorati M, Giordano G, Montebovi F, Sher L, et al. The role of microRNAs in synaptic plasticity, major affective disorders and suicidal behavior. Neurosci Res. 2012;73:179–90. doi: 10.1016/j.neures.2012.04.001. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
10. Strakowski SM, Adler CM, Almeida J, Altshuler LL, Blumberg HP, Chang KD, et al. The functional neuroanatomy of bipolar disorder: a consensus model. Bipolar Disord. 2012;14:313–25. doi: 10.1111/j.1399-5618.2012.01022.x. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
11. Chen CH, Suckling J, Lennox BR, Ooi C, Bullmore ET. A quantitative meta‐analysis of fMRI studies in bipolar disorder. Bipolar Disord. 2011;13:1–15. doi: 10.1111/j.1399-5618.2011.00893.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
12. Hajek T, Alda M, Hajek E, Ivanoff J. Functional neuroanatomy of response inhibition in bipolar disorders–combined voxel based and cognitive performance meta-analysis. J Psychiatr Res. 2013;47:1955–66. doi: 10.1016/j.jpsychires.2013.08.015. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
13. American Psychiatric Association. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5. izd. (DSM-5); 2013. Dostupno na: http://dsm.psychiatryonline.org/doi/book/10.1176/appi.books.9780890425596
14. Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema, MKB-10. Medicinska naklada, Zagreb; 1994. Dostupno na: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44081/1/9789241547666_hrv.pdf
15. Kavanagh BE, Brennan-Olsen SL, Turner A, Dean OM, Berk M, Ashton MM, Koivumaa-Honkanen H, Williams LJ. Role of personality disorder in randomised controlled trials of pharmacological interventions for adults with mood disorders: a protocol for a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019 May 01;9(4):e025145. [PMC free article] [PubMed]
16. Goodwin G., Haddad P., Ferrier I., et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2016;30(6):495–553. doi: 10.1177/0269881116636545. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
17. Yatham L.N., Kennedy S.H., Parikh S.V., et al. Canadian network for mood and anxiety treatments (CANMAT) and international society for bipolar disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018;20(2):97–170. doi: 10.1111/bdi.12609. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
18. Fountoulakis K.N., Grunze H., Vieta E., et al. The International College of Neuro-Psychopharmacology (CINP) treatment guidelines for bipolar disorder in adults (CINP-BD-2017), part 3: the clinical guidelines. Int J Neuropsychopharmacol. 2017;20(2):180–195. doi: 10.1093/ijnp/pyw109. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
19. Malhi G.S., Bell E., Bassett D., et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatr. 2021;55(1):7–117. doi: 10.1177/0004867420979353. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
20. Grunze H., Vieta E., Goodwin G.M., et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2012 on the long-term treatment of bipolar disorder. World J Biol Psychiatr. 2013;14(3):154–219. doi: 10.3109/15622975.2013.770551. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
21. Keramatian, K., Chithra, N. K., & Yatham, L. N. (2023). The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus, 21(4), 344–353. https://doi.org/10.1176/appi.focus.20230009
22. Aran Tajika, Hikaru Hori, Jun-ichi Iga, Yosuke Koshikawa, Haruhiko Ogata, Yusuke Ogawa, Koichiro Watanabe, Tadafumi Kato, Koji Matsuo, Masaki Kato, Mood Stabilizers and Antipsychotics for Acute Mania: Systematic Review and Meta-Analysis of Augmentation Therapy vs Monotherapy From the Perspective of Time to the Onset of Treatment Effects, International Journal of Neuropsychopharmacology, Volume 25, Issue 10, October 2022, Pages 839–852, https://doi.org/10.1093/ijnp/pyac050
23. NICE Bipolar disorder: assessment and management Clinical guideline Reference number:CG185 Published: 24 September 2014 Last updated: 02 September 2025
24. Atagün Mİ, Oral T. Acute and Long Term Treatment of Manic Episodes in Bipolar Disorder. Noro Psikiyatr Ars. 2021 Sep 20;58(Suppl 1):S24-S30. doi: 10.29399/npa.27411. PMID: 34658632; PMCID: PMC8498815.
25. Kendall T., Morriss R., Mayo-Wilson E., et al. NICE guidance on psychological treatments for bipolar disorder. Lancet Psychiatr. 2016;3(4):317–320. doi: 10.1016/S2215-0366(16)00082-1. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
26. Thomas RK, White PJ, Dursun S. Treating electroconvulsive therapy-induced mania with more electroconvulsive therapy: Evidence for electroconvulsive therapy as the ultra-mood stabilizer. SAGE Open Med Case Rep. 2018 Sep 10;6:2050313X18799236. doi: 10.1177/2050313X18799236. PMID: 30214809; PMCID: PMC6134486.
27. Ventriglio A, Ricci F, Giallanella D, et al. Psychosocial interventions in bipolar disorders: A guidelines’ review. International Journal of Social Psychiatry. 2025;71(7):1204-1218. doi:10.1177/00207640251333296.