Dženana Mulaomerović-Musić, dr. med. spec. anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog liječenja, supspecijalist intenzivne medicine
22.03.2021.
Kad je u pitanju maligna bol, treba imati na umu da mnogi pacijenti koji boluju od malignoma u različitim fazama bolesti nemaju bolove, ali i činjenicu da pojava i tranzitorno pojačanje boli nije nužno povezana s lošim ishodom što treba raspraviti s pacijentom. Unatoč dostupnosti velikog broja lijekova, maligna bol je nažalost još uvijek nedostatno kontrolirana te je svrha ovog članka podsjetiti kliničare na neke od osnovnih postavki liječenja.
Iako je bol kod oboljelih od malignoma u različitim fazama bolesti uzrokovana različitim faktorima, patofiziološki mehanizmi onkološke boli jednaki su kao i kod nemaligne boli. Maligna (onkološka) bol u uznapredovaloj fazi bolesti najčešće je posljedica infiltracije i razaranja zdravog tkiva tumorskim masama i presadnicama tumora. Može se javiti i periproceduralno (invazivni zahvati, punkcije, kemoterapija), može biti posljedica distenzije i infiltracije ovojnice visceralnih organa: jetre, crijeva, mozga, pleure. Uz nociceptivnu komponentu, često ima i neuropatski karakter, što se ponekad zaboravlja. Ponekad je i posljedica nuspojava primijenjene onkološke terapije. Kod oboljelih nerijetko je prisutna jaka psihogena komponenta boli, zbog čega se mora posegnuti za adjuvantnom terapijom koanalgeticima, među kojima ključnu ulogu imaju antidepresivi, anksiolitici i antiepileptici. Kod velikog postotka oboljelih, maligna bol kroničnog je tipa, sa svim patofiziološkim odlikama kronične boli - senzitizacijom nociceptora i promjenama neuroplastičnosti, što klinički dovodi do pojave spontane boli, hiperalgezije i alodinije.
Od ključne je važnosti već u samom početku liječenja maligne bolesti predvidjeti mogućnost pojave boli i s pacijentom raspraviti i razviti strategiju liječenja. Početak terapije temelji se na procjeni boli, koja se temelji isključivo na pacijentovom doživljaju boli.
Početak liječenja započinje detaljnom anamnezom kojom se otkriva:
Od iznimne je važnosti evaluacija ranije primijenjene terapije i njezine učinkovitosti, pri čemu je izvanredna pomoć dnevnik dosadašnje terapije.
Pri procjeni boli, uz procjenu intenziteta boli pomoću različitih ocjenskih skala (numerička skala - –engl. Numeric Rate Scale, NRS; opisna skala - vizualna analogna skala, VAS) ključno je definirati uzrok, odnosno patofiziološki mehanizam boli i na temelju te procjene odabrati analgetik.
Pri odabiru lijekova, srž odluke mora biti dobrobit bolesnika: liječenje, produženje života uz poboljšanje ili očuvanje postojeće kvalitete života.
Prilikom primjene analgetika slijede se principi:
Procjenu boli provodimo iz izvještaja bolesnika u dnevniku boli i s pomoću posebnih alata za procjenu boli. Najčešće se koristimo vizualnom analognom skalom (VAS), numeričkom i verbalnom skalom za bol. Intenzitet boli najčešće se procjenjuje na temelju trostupanjske analgoljestvice Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), koja daje i preporuke za terapiju.
Tablica 1: Trostupanjska analgoljestvica Svjetske zdravstvene organizacije
BLAGA (NRS 1-3) |
Započeti s neopioidnim analgetikom: paracetamol/nesteroidni protuupalni lijek (NSAIL) |
SREDNJE JAKA (NRS 3-6) |
Umjerno jaki opioidni analgetik (tramadol, kodein fosfat) + neopioidni analgetik |
JAKA (NRS >6 -10) |
Jaki opioid + neopioidni analgetik |
Kritičari trostupanjske analgoskale SZO-a dovode u pitanje korist slabih opioida u liječenju karcinomske boli. Stoga se kod pacijenata s brzom progresijom bolesti i boli preporučuje brza titracija i primjena tzv. analgetskog lifta. Osnovna razlika modela „lifta“ prema „trostupanjskoj analgoljestvici“ jest „preskakanje ljestvica“. Analgetik se daje odmah prema jačini boli na prema stupnjevima u ljestvici. Tako se može preskočiti drugi stupanj na analgosljestvici i dati odmah analgetik prema jačini boli.
To omogućuje bržu i bolju kontrolu što je posebno važno i opravdano kod jake karcinomske boli.
Tablica 2: Analgetski lift
BLAGA (NRS 1-3) |
Započeti s neopioidnim analgetikom: Paracetamol/NSAIL |
SREDNJE JAKA (NRS 3-6) |
Umjereno jaki opioidni analgetik + neopioidni analgetik |
JAKA (NRS >6 -10) |
Niske doze jakog opioida + neopioidni analgetik
|
VRLO JAKA BOL |
Analgetski lift, primjena svih raspoloživih jakih opioida Koanalgetici (adjuvanti) i invazivne procedure kod svih jačina boli |
Posebni entitet u liječenju maligne boli jest probijajuća bol. Liječenje probijajuće boli zahtijeva individualni pristup temeljen na tipu probijajuće boli, uzimajući u obzir karakteristike svakog pacijenta posebno.
Morfij predstavlja zlatni standard. Kod svih pacijenata koji mogu uzimati lijek na usta, započeti titraciju oralnim preparatom morfija (10 mg).
i. Titracija kod opioid-naivnog bolesnika:
Npr. ukupna dnevna doza od 60 mg morfinsulfata primjenjuje se kao 2 x 30 mg/12 h; 90 mg kao 30 mg ujutro i 60 mg navečer (ili obrnuto, ovisno o vremenskoj pojavnosti boli tijekom dana). Za probijajuću bol primjenjivati 1/5 ukupne dnevne doze (morfinsulfat a 10/20 mg).
ii. Titracija kod bolesnika koji već dobiva opioide
Transdermalni pripravci jakih opioidnih analgetika
Dostupni pripravci:
Kombiniranje opioidnih analgetika i zamjena pojedinih analgetika
Probijajuća bol je bol koja se javi unatoč kontinuiranoj primjeni bazalnog lijeka.
Za liječenje probijajuće boli koristi se "spas doza" istog opioidnog analgetika preparatom s neposrednim otpuštanjem. Primjenjuje se 1/5 doze kod nižih, odnosno 1/6 doze kod visokih dnevnih doza opoida. Dobra alternativa je doza neopioidnog analgetika: paracetamol, metamizol, NSAIL.
Kad se kao bazalni analgetik koristi transdermalni fentanil, za probijajuću bol treba dati kratkodjelujući preparat morfija ili neopioidni analgetik.
Ako je bazalni analgetik transdermalni buprenorfin za probijajuću bol dati neopioidni analgetik (lingvalete buprenorfina s neposrednim otpuštanjem kod nas nisu registrirane za liječenje boli).
Ako je spas doza potrebna više od 3x/dan, potrebno je povisiti dozu bazalnog analgetika za onoliko koliko je ukupno korišteno za kupiranje probijajuće boli tijekom dana.
Indikacije za primjenu adjuvantnih analgetika jesu sljedeće:
Lijek |
Oblik |
Klasifikacija |
Doziranje Početna doza |
Titracija , maks. doza |
amitriptilin |
10/25 mg film tbl |
antidepresiv(TCA) |
> 65 god. 10 mg < 65 god. 25 mg
|
Povećanje doze svakih 3 dana Maksimalna doza: 75 mg/dan
|
duloksetin |
30/60 mg kaps. |
antidepresiv(SNRI) |
60 mg/dan |
Fragilni bolesnici: započeti s 30 mg/dan; učinak nakon 2-4 tjedna |
pregabalin |
25/75/150/300 mg kaps. |
antiepileptik |
2 x 75 mg/dan |
nakon 3-7 dana povisiti na 300 mg/dan, maksimalna doza 600 mg/dan, prilagodba doze kod renalne insuficijencije |
gabapentin |
100/300/400 mg kaps. |
antiepileptik |
1. dan 300 mg 2.dan 2x300 mg |
3. dan 3x300mg,maksimalna doza 2400-3600 mg/dan; prilagodba doze kod renalne insuficijencije |
Kad je u pitanju maligna bol, treba imati na umu da mnogi pacijenti koji boluju od malignoma u različitim fazama bolesti nemaju bolove, ali i činjenicu da pojava i tranzitorno pojačanje boli nije nužno povezana s lošim ishodom što treba raspraviti s pacijentom.
Unatoč dostupnosti velikog broja lijekova, maligna bol je nažalost još uvijek nedostatno kontrolirana te je svrha ovog članka podsjetiti kliničare na neke od osnovnih postavki liječenja.