Kada u ordinaciji liječnika obiteljske medicine (LOM) posumnjati na Parkinsonovu bolest (PB) i uputiti na pregled neurologu?

Dijagnoza Parkinsonove bolesti (PB) postavlja se na temelju ovih kliničkih kriterija: bradikineze, rigora, tremora i posturalne nestabilnosti. To su ujedno i kardinalni, motorički, ekstrapiramidni simptomi PB-a. Ukoliko su kod pacijenta prisutni i suportivni znaci (unilateralna distribucija ekstrapiramidne simptomatologije, progresija kliničke slike te dobar terapijski odgovor na levodopu), to je dijagnoza PB-a još vjerojatnija.

Bolesnici s PB-om su često:

• usporenog kretanja uz hod sitnim koracima,
• antefleksijskog stava,
• reduciranih sinkinetskih kretnji ruku u hodu, s unilateralno povišenim tonusom po ekstrapiramidnom tipu (rigor, fenomen zupčanika),
• vidljivim unilateralnim tremorom u mirovanju (pill-rolling tremor),
• bradilalični (sporog govora),
• hipofonični (tihog govora),
• hipomimični (oskudna lična ekspresija osjećaja ili raspoloženja),
• s unilateralnim usporenjem u izvođenju brzih alterirajućih pokreta,
• s prisutnom mikrografijom (pišu sitna slova), neki s posturalnom nestabilnošću.

Kako razlikovati tremor u PB-u od onog benignog esencijalnog tremora?

Tremor u PB-u je unilateralan (obično prisutan samo na jednoj ruci), vidljiv u mirovanju, distalni (prvenstveno šake), supinacijsko-pronacijski, frekvencije 3 ─ 5 Hz. Čest je i tremor brade, a svaki tremor u PB-u ima i distrakcijsku komponentu (pojačanje tremora kod usmjeravanja pažnje na neki drugi primarni objekt ili radnju). Ono što je najvažnije, tremor u PB-u uvijek je praćen i drugim ekstrapiramidnim znakovima te u većoj ili manjoj mjeri regredira na antiparkinsonike.

Esencijalni tremor (ET) je najčešća vrsta tremora i, za razliku od onog u PB-u, bilateralan je (prisutan na obje ruke), simetričan, fleksijsko-ekstenzijski, brži (frekvencije 5 ─ 8 Hz), akcijski (kod pisanja, hranjenja, najčešće kod obavljanja finog manualnog rada). Uz tremor ruku često se opaža i tremor glave i glasa (za razliku od PB-a gdje je prisutan samo tremor brade). Kod ET-a važno je i odsustvo ostalih ekstrapiramidnih znakova, a taj tremor regredira na propranolol.

Što je to Parkinson plus sindrom?

Parkinson plus sindrom ili atipičan parkinsonizam predstavlja skupinu kliničkih entiteta kojima kliničkom slikom dominiraju ekstrapiramidni simptomi (uslijed neurodegeneracije bazalnih ganglija), ali uz prisustvo i popratnih („plus“) simptoma uslijed neurodegeneracije i drugih neuroloških putova u središnjem živčanom sustavu (SŽS).

Ti klinički entiteti su multipla sistemska atrofija (MSA), progresivna supranuklearna paraliza (PSP), kortikobazalna degeneracija (CBD) te demencija uzrokovana Lewyjevim tjelešcima (LBD).

Diferenciranje Parkinson plus sindroma, odnosno atipičnog parkinsonizma, od Parkinsonove bolesti, važno je za prognozu kliničkog tijeka bolesti te planiranje liječenja. Takvi pacijenti uz atipičnu kliničku sliku parkinsonizma imaju i bržu progresiju bolesti, relativno slab terapijski odgovor na levodopu te samim time, nažalost, i lošiju prognozu bolesti.

Što znači sekundarni parkinsonizam?

Veliki dio dijagnostičke obrade Parkinsonove bolesti zasniva se upravo na isključivanju stanja i bolesti koje bi mogle uzrokovati sekundarni parkinsonizam, a u svrhu liječenja primarne bolesti.

Sekundarni parkinsonizam se naziva još i simptomatskim parkinsonizmom. Ovdje kliničkom slikom dominiraju ekstrapiramidni simptomi, ali ne kao posljedica neurodegenerativne bolesti dopaminergičkih neurona u supstanciji nigri (što je etiološka podloga PB-a), već kao posljedica oštećenja bazalnih ganglija u drugim bolestima: oštećenje nakon moždanog udara (vaskularni parkinsonizam), traume ili encefalitisa; ekstrapiramidni simptomi uzrokovani tumorom, normotenzivnim hidrocefalusom ili toksinima (ugljikov monoksid, mangan, MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridin), metilni alkohol i cijanid); lijekovima inducirani parkinsonizam (najčešće uslijed uzimanja neuroleptika ili antiemetika); metabolički uzrokovan parkinsonizam (zatajenje jetre i bubrega, bolesti štitnjače i paratireoidnih žlijezda) i drugo. Veliki dio dijagnostičke obrade Parkinsonove bolesti zasniva se upravo na isključivanju stanja i bolesti koje bi mogle uzrokovati sekundarni parkinsonizam, a u svrhu liječenja primarne bolesti.

Kako se najčešće započinje liječenje Parkinsonove bolesti?

Izrazito je važno postepeno uvoditi, ali i (ako je potrebno) postepeno ukidati levodopu, jer se na taj način izbjegavaju neželjene nuspojave i/ili komplikacije liječenja.

Prvi lijek izbora za Parkinsonovu bolest je levodopa pa se njome najčešće i započinje liječenje. Oralni pripravci levodope koriste se već više od 50 godina, i to u kombinaciji s inhibitorom dopa-dekarboksilaze (IDD) karbidopom ili benzerazidom). IDD inhibira periferni metabolizam levodope, tako povećavajući raspoloživost levodope za središnji živčani sustav. Levodopu u liječenje PB-a obično uvodi neurolog, i to obzirom na kliničku sliku. Levodopa djeluje prvenstveno na motoričke simptome, bradikinezu i rigiditet (učinak na tremor može biti nešto oskudniji), i obično se uzima 3x dnevno. Izrazito je važno postepeno uvoditi, ali i (ako je potrebno) postepeno ukidati levodopu, jer se na taj način izbjegavaju neželjene nuspojave i/ili komplikacije liječenja. Upravo zbog nužnosti postepenog uvođenja, učinak novouvedene levodope bit će vidljiv tek kroz nekoliko tjedana, nakon postizanja stabilne terapijski relevantne koncentracije lijeka u organizmu.

Ponekad će neurolog mlađim pacijentima kao monoterapiju prvo uvesti oralne pripravke agonista dopamina, najčešće pramipeksol ili ropinirol, i to također postepeno. Agonisti dopamina imaju svoje dugodjelujuće pripravke, što omogućuje uzimanje lijeka 1x dnevno (ujutro ili navečer, ovisno o kliničkoj procjeni). To omogućava mlađim pacijentima dinamičniji život te takve pripravke češće preferiraju.

Antiparkinsonici iz ostalih skupina (MAO-B inhibitori, COMT inhibitori, amantadin,
antikolinergici) najčešće se uvode u daljnjem tijeku bolesti (nakon opserviranog pada terapijske djelotvornosti monoterapije), i to obično u kombinaciji s levodopom ili agonistima dopamina.

Često su pacijenti s Parkinsonovom bolešću depresivni. Kako njima pomoći?

Terapijske preporuke formulirali su neurolozi u suradnji sa psihijatrima i takav se multidisciplinarni pristup uvijek preporuča u liječenju psihičkih smetnji u ovakvih bolesnika.

Da, sniženo raspoloženje, anksioznost i depresija često se susreću kod pacijenata s PB-om. S jedne strane, ti su simptomi uzrokovani brigom pacijenta zbog ozbiljnosti dijagnoze, kroniciteta i invaliditeta povezanog s PB-om, međutim, s druge strane, ti su simptomi, nažalost, i dio same kliničke slike PB-a. Naime, neurodegeneracija u PB-u pogađa i druge strukture osim bazalnih ganglija, tako uzrokujući i niz nemotoričkih simptoma: kronični umor, sniženo raspoloženje, anksioznost, depresiju, kognitivne smetnje i halucinacije, poremećaj sna, urinarnu i probavnu disfunkciju, hiposmiju, kroničnu bol. Nemotorički simptomi značajno umanjuju kvalitetu života u bolesnika s PB-om, a ponekad mogu i pogoršati motoričke simptome, stoga ih se ne smije zanemarivati u liječenju.

Iako se u početku liječenja depresivne simptomatologije pokušava sa suportivnim, nemedikamentoznim mjerama (osigurati pacijentu sve informacije o njegovoj bolesti, poticati ga na radnu i fizičku aktivnost, sugerirati obitelji da stvori jednu pozitivnu i motivirajuću sredinu), često će klinička slika zahtijevati i uvođenje medikamentozne terapije. Terapijske preporuke formulirali su neurolozi u suradnji sa psihijatrima i takav se multidisciplinarni pristup uvijek preporuča u liječenju psihičkih smetnji u ovakvih bolesnika. Za sada su preporuke za liječenje depresije u bolesnika s PB-om uvođenje selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI), najčešće escitaloprama, paroksetina i fluvoksamina. SSRI su pokazali efikasnost u liječenju depresivnih simptoma, a pacijenti ih obično dobro podnose (SSRI imaju bolji profil nuspojava u odnosu na ostale antidepresive). Ipak, preporuča se oprez kod istovremenog uzimanja s MAO-B inhibitorima zbog mogućeg razvoja serotoninskog sindroma.

Zašto se toliko inzistira na fizikalnoj terapiji kod bolesnika s Parkinsonovom bolešću?

Osim poboljšanja motoričke funkcije, valja napomenuti i učinak tjelesne aktivnosti na mentalno zdravlje bolesnika te neizmjeran značaj fizikalne terapije u poboljšanju kvalitete života bolesnika s PB-om.

Iako je okosnica liječenja PB-a medikamentozna terapija (najčešće levodopa), neurolog će često inzistirati i na stalnom provođenju fizikalne terapije. Fizikalnom terapijom nastojimo maksimalno osposobiti bolesnika s PB-om za samostalnost u svakodnevnim aktivnostima. Ovisno o stupnju bolesti i individualnom stanju, bolesnik se uključuje u grupne ili individualne vježbe koje poboljšavaju hod, ravnotežu, prevenciju pada, olakšavanje svakodnevnih aktivnosti poput hranjenja, održavanja osobne higijene… Nadalje, fizikalnom terapijom se prati i tijek bolesti, sugerira početak korištenja pomagala za kretnje, educira i priprema obitelj ili skrbnika bolesnika za daljnje liječenje, postupke i potrebe. Izvode se vježbe disanja, koordinacije, ravnoteže, istezanja, jačanja i relaksacije. Osim poboljšanja motoričke funkcije, valja napomenuti i učinak tjelesne aktivnosti na mentalno zdravlje bolesnika te neizmjeran značaj fizikalne terapije u poboljšanju kvalitete života bolesnika s PB-om.

U doba ove pandemije koronavirusa zanima me kako se COVID-19 infekcija može odraziti na bolesnike s Parkinsonovom bolešću?

Rizik je veći za bolesnike u uznapredovaloj fazi PB-a s ograničenom pokretljivošću, pogotovo kod onih pacijenata vezanih uz krevet.

Prije svega valja napomenuti da je COVID-19 infekcija nova bolest te da se točni podatci još prikupljaju i slažu. Prema dosadašnjim saznanjima i podacima stručnih i znanstvenih organizacija, bolesnici s Parkinsonovom bolešću već ionako imaju veću mogućnost razvoja teže kliničke slike uslijed bilo kojeg akutnog respiratornog infektivnog stanja. Razlozi tome proizlaze iz same kliničke slike PB-a: uslijed bradikineze i rigiditeta respiratorne muskulature, mnogi PB bolesnici imaju restriktivnu plućnu bolest i to uslijed antefleksijskog stava, ograničen dotok zraka u plućni intersticij. Osim toga, uslijed poteškoća gutanja javljaju se i smetnje čišćenja sekreta iz dišnih putova. Rizik je utoliko veći za bolesnike u uznapredovaloj fazi PB-a s ograničenom pokretljivošću, pogotovo kod onih pacijenata vezanih uz krevet. Valja napomenuti i da su bolesnici s PB-om obično starije životne dobi, uslijed čega su vjerojatniji i ostali multipli komorbiditeti.

Literatura

1.      Hess CW, Hallett M: The Phenomenology of Parkinson’s Disease. Semin Neurol 2017;37:109–117.
2.      Edwards MJ, Deuschl G: Tremor Syndromes. Continuum (Minneap Minn) 2013;19(5):1213–1224.
3.      McFarland NR, Hess CW: Recognizing Atypical Parkinsonisms: “Red Flags” and Therapeutic Approaches. Semin Neurol 2017;37:215–227.
4.      Merello M: Parkinson's Disease & Parkinsonism. The International Parkinson and Movement Disorder Society.
5.      de  Goede  CJT,  Keus  SHJ,  Kwakkel  G,  Wa-genaar  RC.  The  effects  of  physical  therapy  in  Parkinson’sdisease:  a  research  synthesis.  Arch  Phys  Med  Rehabil  2001;82:509-15.
6.      Understanding coronavirus and Parkinson’s. Parkinson's UK. 31 March 2020.
7.      Answering Your Questions about Parkinson’s disease and Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). The American Parkinson Disease Association (APDA). March 26, 2020