Maja Živković, dr. med. spec. psihijatrije, subspecijalist biologijske psihijatrije
23.07.2016.
Brojna klinička istraživanja su pokazala da aripiprazol među dostupnim antipsihoticima predstavlja učinkovito i dobro podnošljivo terapijsko sredstvo u liječenju shizofrenije i maničnih faza u bipolarnom poremećaju odraslih i adolecenata.
Aripiprazol je antipsihotik nove generacije kojeg karakterizira jedinstveni profil vezanja za receptore, a očituje se u parcijalnom agonizmu za dopaminske D2 i serotoninske 5-HT1A receptore te u antagonističkom djelovanju na serotinske 5HT-2A receptore. Smatra se da je u liječenju shizofrenije potrebna zasićenost D2 receptora u rasponu od 60-80% i da je to osnovni, ali ne i jedini mehanizam djelovanja. Za aripiprazol je karakteristično da gotovo svi receptori (osim 5-HT2B) imaju manji afinitet vezanja od onog koji se događa na razini D2 receptora što uključuje, između ostalog, 5-HT1A, 5-HT2A i alfa1B receptore. Nadalje, potencijal vezanja aripiprazola za receptore kao što su M1, H1 i alfa1 receptori je vrlo slab. Upravo iz ovakvog afiniteta vezanja aripiprazola za receptore proizlazi i hipotetski mehanizam terapijskog djelovanja, kao i profil nuspojava.
Brojna klinička istraživanja su pokazala da aripiprazol među dostupnim antipsihoticima predstavlja učinkovito i dobro podnošljivo terapijsko sredstvo u liječenju shizofrenije, kako u akutnoj, tako i u fazi održavanja bolesti. Osim u odraslih, koristi se i u liječenju adolescenata oboljelih od shizofrenije u dobi od 15 godina ili starijih.
Druga indikacija u kojoj je aripiprazol registriran na hrvatskom tržištu je manična faza i faza održavanja bipolarnog poremećaja odraslih i adolecenata u dobi od 13 godina i više. Prema FDA (engl. Food and Drug Administration) aripiprazol je registriran i kao augmentacija antidepresivu u liječenju velikog depresivnog poremećaja u odraslih, međutim, kao posebno upozorenje navodi se da nije odobren u liječenju depresije u pedijatrijskoj populaciji iz razloga što već samo uzimanje antidepresiva povećava rizik od suicidalnosti.
Nadalje, postoji još jedno upozorenje od strane FDA o primjeni aripiprazola, a odnosi se na starije osobe oboljele od demencije s kliničkom slikom psihoze. Kod te populacije primjena atipičnih antipsihotika, uključujući i aripiprazol, povezana je s povišenim mortalitetom pa u tom indikacijskom području njegova primjena nije odobrena.
Vezano uz nuspojave, općenito se može reći da je rizik od metaboličkog sindroma i njegovih komponenti (centralna pretilost, povišen krvni tlak, nizak HDL, povišeni trigliceridi, hiperglikemija) povezan s antipsihoticima nove generacije, dok su ekstrapiramidne nuspojave svojstvene starijim antipsihoticima. Međutim, istraživanja su pokazala da aripiprazol ne korelira sa značajnijim povećanjem tjelesne težine, za razliku od olanzapina ili klozapina koji se svrstavaju u skupinu antipsihotika s najvećim rizikom za kardiovaskularne bolesti, a posljedično tome i povećanim mortalitetom. Upravo bi ovo svojstvo trebalo biti prednost aripiprazola pri odabiru u liječenju.
Aripiprazol ne pokazuje sedativan učinak što predstavlja dodatnu prednost u odnosu na druge antipsihotike poput klozapina ili kvetiapina. To je bitno svojstvo budući se sediranost ubraja među tri najčešće nuspojave koje su razlog prekida uzimanja antipsihotične terapije.
Nadalje, augmentacija aripiprazola u dozi od 5 mg pokazala se kao siguran i učinkovit izbor u normalizaciji razine prolaktina kod bolesnika s hiperprolaktinemijom koja je inducirana antipsihotikom. Dodatak aripiprazola povezan je sa stopom normalizacije razine prolaktina od 79,1%.
Potencijal za razvoj ekstrapiramidnih nuspojava za ovaj antipsihotik jednak je placebu, osim u slučaju akatizije. Veće doze antipsihotika imaju veću vjerojatnost izazivanja akatizije. Ova nuspojava također je povezana s prestankom uzimanja lijeka. Nadalje, važno je diferencijalno dijagnostički razlučiti akatiziju od agitacije kao dio kliničke slike psihoze jer dodatno povećanje doze aripiprazola u slučaju akatizije samo će pogoršati stanje bolesnika.
Kod osoba oboljelih od kardiovaskularnih ili cerebrovaskularnih bolesti potreban je oprez, iako aripiprazol nije povezan sa značajnijom prolongacijom QTc intervala. Isti se pristup preporučuje kod neuroloških bolesnika koji u anamnezi imaju podatak o konvulzijama.
Aripiprazol se primarno metabolizira preko CYP2D6 i CYP3A4 enzima što je važno istaknuti jer neželjene reakcije mogu nastati kao posljedica neodgovarajuće biotransformacije lijeka preko enzima jetrenog sustava CYP450. Osim toga, nuspojave se mogu javiti i kao posljedica interakcije lijekova pri čemu neki od njih mogu djelovati kao inhibitori enzima za koje je aripiprazol supstrat, što opet ima za posljedicu neadekvatnu biotransformaciju lijeka. Npr. aripiprazol je supstrat za CYP2D6 i CYP3A4 enzime, a snažni inhibitori za CYP2D6 su neki antidepresivi poput bupropiona, fluoksetina i paroksetina, dok sertralin, escitalopram i duloksetin imaju umjeren inhibitorni učinak. Nadalje, inhibitorni učinak na CYP3A4 imaju pojedini antivirusni (HIV) lijekovi, nefazodon, ketokonazol i subokson te sok od grejpa. Osim toga, lijekovi mogu djelovati i kao induktori na ova dva enzima pa tako valja istaknuti klinički značajan učinak pojedinih antiepileptika poput karbamazepina i fenobarbitala koji djeluju kao induktori CYP3A4.
Zaključno se za aripiprazol može reći da je učinkovit lijek koji ima brojne komparativne prednosti u odnosu na druge antipsihotike s obzirom na profil nuspojava (nije povezan sa značajnijim razvojem EPS i metaboličkog sindroma, sedativnim učinkom, hiperprolaktinemijom) i da bi se češće trebao razmatrati kao lijek prvog izbora u liječenju shizofrenije i bipolarnog poremećaja.
