doc.dr.sc. Martina Rojnić Kuzman, dr.med., specijalist psihijatar
10.12.2015.
Ishod liječenja prve psihoze stoga znatno utječe na svaku daljnju psihozu, te u konačnici na sveukupni tijek bolesti. Zato se dijagnostici i liječenju prve epizode shizofrenije mora posvetiti osobita pozornost.
Prema longitudinalnim istraživanjima tijeka shizofrenije, vidljivo je da je liječenje prve psihotične epizode u velikoj mjeri jako uspješno, te se u većini slučajeva postiže remisija akutnih simptoma psihoze do kraja prve godine liječenja. Međutim, jednako tako je vidljivo da se tijekom druge godine liječenja barem kod polovice pacijenata ponovo javlja nova akutna psihoza, koja je u najvećem broju slučajeva izravna posljedica prekida uzimanja lijekova. Prema radu Emsley i sur., kod bolesnika koji su do dvije godine liječeni antipsihotikom, a nakon toga im je ukinuta farmakoterapija, došlo je do relapsa bolesti kod gotovo svih bolesnika tijekom iduće tri godine praćenja. Ishod liječenja prve psihoze stoga znatno utječe na svaku daljnju psihozu, te u konačnici na sveukupni tijek bolesti. Zato se dijagnostici i liječenju prve epizode shizofrenije mora posvetiti osobita pozornost.
Prva psihotična epizoda u okviru shizofrenije podrazumijeva postojanje simptoma iz više dimenzija, uključujući pozitivne (npr. obmane osjetila, sumanute ideje), negativne (npr. gubitak volje, gubitak motivacije, socijalno povlačenje, emocionalna zaravnjenost), kognitivne (npr. smetnje pozornosti, apstraktnog mišljenja, izvršnih funkcija), afektivne (npr. tjeskoba, depre- sivnost) i psihomotorne (npr. katatonija, bizarnosti, psihomotorna usporenost ili agitacija).
Dijagnoza akutnog psihotičnog poremećaja se temelji na kliničkoj slici, a postavlja se prema kriterijima Dijagnostičkog i statističkog priručnika, 5. revizija (DSM 5) u Americi (poglavlje Shizofrenija i drugi psihotični poremećaji) i prema kriterijima Međunarodne klasifikacije bolesti, 10. revizija (MKB-10) – verzija za istraživački rad u Europi i ostatku svijeta (poglavlje Shizofrenija i drugi psihotični poremećaji). Međutim, postoji niz razlika između tih klasifikacija. Primjerice, psihoza koja traje mjesec dana može se dijagnosticirati kao shizofrenija prema MKB 10, ali tek kao shizofreniformna psihoza prema DSM 5 kriterijima. Prve psihoze s visokom vjerojatnošću da se radi o shizofreniji su opisane pod F23 (moguće s većom vjerojatnošću određenih podtipova F23) i F29 u MKB 10, odnosno kao shizofreniformna psihoza u DSM 5, uključujući naravno i dijagnoze shizofrenije (tablica 1).
|
MKB10 poglavlje Shizofrenija i drugi psihotični poremećaji |
DSM 5 poglavlje Shizofrenija i drugi psihotični poremećaji |
|
– F23 Akutni i prolazni psihotični poremećaj – F20 Shizofrenija – F21 Shizotipni poremećaj ličnosti – F25 Shizoafektivni poremećaj – F21 Shizotipalni poremećaj – F22 Sumanuti poremećaj – F24 Inducirani sumanuti poremećaj – F28 Druga specificirana shizofrenija i psihotični poremećaj – F29 Nespecificirana psihoza i drugi psihotični poremećaj – (F53 psihoza s početkom u postpartalnom razdoblju) |
– 298.8 Kratki psihotični poremećaj, – 295.40 Shizofreniformna psihoza – 295.90 Shizofrenija – 295.70 Shizoafektivni poremećaj – 297.1 Sumanuti poremećaj – 298.8 Druga specificirana shizofrenija i psihotični poremećaj – 298.9 Nespecificirana psihoza i drugi psihotični poremećaj – Attenuated psychosis syndrome |
|
MKB 10 dijagnoze s visokom vjerojatnošću prve epizode shizofrenije (F23) |
DSM 5 dijagnoze s visokom vjerojatnošću prve epizode shizofrenije (298.8, 295.40) |
1. najmanje 2 od: (a) ozvučenje, nametanje, oduzimanje misli; (b) ideje utjecaja i kontrole; (c) slušne obmane osjetila; (d) sumanutosti; ili 2. ukoliko su sumanutosti bizarne ili su prisutne obmane osjetila koje se sastoje od glasova koji daju stalne primjedbe na bolesnikovo ponašanje ili njegove misli, ili dva ili više glasova koji razgovaraju jedan s drugim dostatan je samo jedan od tih simptoma; ili 3. najmanje tri od simptoma: (e) stalne obmane drugih osjetila; (f) blok misli, inkoherentan govor; (g) katatonija; (h) negativni simptomi; (i) gubitak funkcionalnosti, kvalitete života, smetnje ponašanja. Duljina trajanja je manja od mjesec dana (F23) (za trajanje više od mjesec dana se postavlja dijagnoza shizofrenije) B. Bez simptoma shizofrenije – ako su zadovoljeni samo neki od simptoma, ali ne dovoljno za sliku shizofrenije, u trajanju do 3 mjeseca |
Kriterij A. Najmanje 2 simptoma Kriterija A, a bar jedan od simptoma kriterija A moraju biti 1,2, ili 3.
Kriterij B. Duljina trajanja smetnji od najmanje 1 dan i najviše 1 mjesec (kratki psihotični poremećaj), odnosno od najmanje 1 mjesec do najviše 6 mjeseci (shizofreniformni psihotični poremećaj), odnosno od najmanje 6 mjeseci, uključujući i prodrome (shizofrenija) Kriterij C. Ako smetnje nisu bolje objašnjene drugim poremećajima |
Genetske studije su jasno pokazale da je shizofrenija rezultat interakcije gena i okoline (ili epigenetskih efekata na genom). Prvi simptomi su stoga prisutni od djetinjstva, premda se nerijetko ne mogu detektirati našim aktualnim dijagnostičkim oruđem – kliničkom procjenom. U literaturi se opisuje premorbidni profil introvertirane, osjetljive osobe, s povremenim pojačanom tjeskobnom reakcijom, osobito u situacijama separacije s roditeljima. Prije akutne psihoze pojavljuje se prodromalna faza koja može trajati i nekoliko godina. Prodromi su klinički simptomi obično nespecifične prirode, poput tjeskobe, depresivnosti, povremenih precijenjenih ideja, do razvoja opsesivno kompulzivnih smetnji ili opsesivno kompulzivnog poremećaja uz pad razine funkcioniranja. U radu više znanstveno-kliničkih grupa se opisivati prodromalna faza u „osoba pod rizikom“ za razvoj psihoze, premda se u literaturi nazivaju različito, npr. UHR (engl. Ultra High Risk), ili CHR (engl. clinical high risk). Bez obzirna na naziv, osobe pod rizikom pripadaju u nekoliko skupina:
1) Osobe s genetskim opterećenjem (npr. imaju roditelja oboljelog od shizofrenije),
2) Osobe koje imaju kratkotrajne samoograničavajuće psihotične epizode (bez da su zadovoljeni kriteriji za psihotični poremećaj) ili tzv. BLIST sindrom (prema ranijem shvaćanju tzv. mini psihoze u okviru graničnog poremećaja ličnosti)
3) Osobe koje imaju neki od simptoma psihoze (1. Sumanute ideje; 2. Obmane osjetila; 3. Dezorganizirani govor), ali nedovoljan broj simptoma, ili nedovoljnog trajanja ili intenziteta da bi se postavila dijagnoza psihoze, što se opisuje kao tzv. attenuated psychosis syndrome. No, klinički su značajni i ometaju bolesnika. Taj se naziv uvodi po prvi puta se u DSM 5, u poglavlju za nove kategorija za daljnja istraživanja, u kojima se opisuje stanja za koja postoje nova istraživanja, ali i nedovoljni dokazi za njihovo uvođenje kao novog entiteta u psihijatrijsku klasifikaciju.
Temelj liječenja prve psihoze su antipsihotici, a u slučajevima katatonije ili terapijske rezistencije, i elektrokovulzivna terapija. Međutim, ipak su u odnosu na liječenje shizofrenije postoje razlike:
1) terapijski odgovor je obično brži i potpuniji;
2) osjetljivost na nuspojave je veća;
3) postakutna faza je povezana s većim rizikom depresije i suicidalnog ponašanja;
4) prekid uzimanja lijeka je čest, te su razlozi povezani s nuspojavama lijeka, osjećajem „zdravlja”, te nedovoljnim uvidom u bolest.
Optimalan antipsihotik treba biti učinkovit u postizanju i održavanju remisije, ali s minimalnim nuspojavama u akutnoj fazi kao i dugoročno, te relativno jednostavan za primjenu, ali prilagođen individualnom bolesniku. Stoga se kod odabira antipsihotika treba što više elemenata uzeti u obzir i prilagoditi ih samom bolesniku (Slika 1).
Terapija akutne faze obično započinje nižim dozama jednog “glavnog antipsihotika”, s postepenom titracijom do terapijske doze. U pravilu se, u liječenju prve psihoze može primijeniti bilo koji „glavni” antipsihotik više lijekova. Tek nakon što je odabrani antipsihotik primijenjen u odgovarajućoj terapijskoj dozi dovoljno dugo vremena (2-4 tjedna), može se, ako nema terapijskog odgovora, primijeniti drugi antipsihotik u monoterapiji, nakon što je potvrđena suradljivost pacijenta. U daljnjem tijeku moguće su kombinacije, ili „rizičniji” antipsihotici. Međutim, u kliničkoj praksi se u liječenju akutne faze često primjenjuje kombinirana farmakoterapija ako je to potrebno prema kliničkoj slici, npr. sedativi ili niskopotentni sedativni antipsihotici u slučajevima jake agitacije. No, u tom slučaju je potrebno pažljivo praćenje, te što raniji pokušaj snižavanja doze i ukidanja dodatnih lijekova (Tablica 2).
Tablica 2. Liječenje akutne faze prve psihotične epizode
|
Lijek 1. izbora |
|
|
Alternativne strategije |
Različite kombinacije lijekova 1. izbora, EST |
|
Augmentacijske strategije |
|
|
Ne preporučuje se u akutnoj fazi |
Kombinacija s antidepresivima |
|
Doze lijekova |
Balans između nuspojava i učinka |
|
Put primjene/oblik lijekova |
Depo ili oralno? |
|
Klinički simptom |
Moguća objašnjenja |
Moguće liječenje |
|
Depresija, emocionalno povlačenje, gubitak volje |
Negativni simptomi Nuspojava antipsihotika Dijagnoza bipolarnog poremećaja umjesto shizofrenije Razvoj depresivne epizode |
Promjena antipsihotika Smanjenje doze antipsihotika Dodatak stabilizatora raspoloženja Dodatak antidepresiva Uključivanje u socioterapijske programe |
|
Suicidalni rizik |
Negativni simptomi Nuspojava drugih lijekova Razvoj depresivne epizode |
Hospitalizacija Dodatak stabilizatora raspoloženja Uključivanje u socioterapijske programe |
|
Neurokognitivni simptomi, smetnje pozornosti, apstraktnog mišljenja |
Simptom shizofrenije Nuspojava lijekova (sedacija, antikolinergici) |
Podešavanje doze antipsihotika Uključivanje u socioterapijske programe |
|
Nuspojave lijekova |
Ekstrapiramidalne CNS (sedacija, pospanost) Kardiovaskularne (frekvencija srca, QTc interval) Urinarne, gastrointestinalne Hiperprolaktinamija (seksualne, galaktoreja) Metaboličke (porast tjelesne težine, intolerancija glukoze, metabolički sindrom) |
Promjena antipsihotika ili dodatak adjuvantne terapije Psihoedukacija Praćenje nuspojava |
U postakutnoj fazi je često potrebna modifikacija terapije. Primjerice, rizik nuspojava, depresivnosti, kao i suicidalnosti je najveći upravo po otpustu iz bolnice (REF). Mogući izazovi postakutne faze navedeni su u Tablici 3.
U daljnjoj fazi liječenja, tijekom terapije održavanja dodaju se drugi lijekovi, u ovisnosti o kliničkoj slici, npr. stabilizatori raspoloženja ili antidepresivi, u skladu s kliničkom slikom i razvojem nuspojava na lijekove (Slika 2).
Cilj liječenja postakutne faze je funkcionalni oporavak pacijenta. Iako je farmakoterapija temelj liječenja prve psihoze, liječenje bi trebalo biti sveobuhvatno. U većini slučajeva radi se o mladim osobama, adolescentne ili mlade odrasle dobi, u tijeku razvojnog procesa odrastanja. Stoga su ostali terapijski postupci, navedeni na slici 3. od velike važnosti za sveukupni ishod bolesti (Slika 3).
Nakon postizanja početne remisije simptoma, postojeće smjernice različitih internacionalnih psihijatrijskih udruženja su nekonzistentne po pitanju duljine liječenja antipsihotikom. Prema radu Emsley i sur., kod bolesnika koji su do dvije godine liječeni antipsihotikom, a nakon toga im je ukinuta farmakoterapija, došlo je do relapsa bolesti kod gotovo svih bolesnika kroz naredne tri godine praćenja. Prema istraživanju Wunderink i suradnika, u kojem su bolesnici praćeni sedam godina nakon prve psihotične epizode, najbolji su rezultati liječenja (funkcionalni oporavak) postignuti u grupi bolesnika u kojoj je kroz zadnje dvije godine praćenja postupno snižavana, a potom je ukinuta dotadašnja farmakoterapija.
Jedno od velikih pitanja u liječenju prve psihoze je upravo potaknuto raspravom o potencijalno korisnim (neuroplastičnim) i štetnim (neurodegenerativnim, ostale nuspojave) učincima antipsihotika. U radu Andreasen i suradnika se tijekom 7-godišnjeg praćenja osoba s prvom psihozom, višekratnim snimanjem mozga pomoću magnetne rezonance došlo do zaključka da su smanjenje ukupnog i regionalnog frontalnog volumena mozga u korelaciji s duljinom trajanja relapsa, kao i da je difuzno smanjenje volumena mozga u korelaciji s dozom antipsihotika (ekvivalent doza haloperidola), premda su učinci oba čimbenika na smanjenje volumena mozga bili relativno mali. Stoga autori zaključuju da je aktivna bolest dovodi do neurodegeneracije, kao što dovode i antipsihotici, ali na drugi način.Osim toga, povećani morbiditet i mortalitet od dijabetesa i cerebrovaskularnih bolesti kod bolesnika sa shizofrenijom u odnosu na opću populaciju sigurno se većim djelom može objasniti nuspojavama antipsihotika. Stoga je u korištenju antipsihotika potrebno težiti najučinkovitijem antipsihotiku, koji uzrokuje najmanje nuspojava te ga koristiti unajmanjoj mogućoj učinkovitoj dozi.
Od početka farmakoterapijskog liječenja treba imati na umu brojne nuspojave antipsihotika, te je stoga pomno praćenje kliničkog stanja pacijenta od ogromne važnosti. Međutim, praćenje nuspojava uključuje i redovito (bar jednom u tri mjeseca) praćenje ocjenskim skalama, kao i praćenje laboratorijskih parametara. Osnovni podaci koji se trebaju pratiti su prikazani u tablici 4.
|
Tjelesni pregled |
Laboratorijska mjerenja |
|
– Somatski pregled (npr. kožne promjene, gubitak kose) – Neurološki pregled (npr. tremor, rigor, parkinsonizam) – Puls i krvni tlak – Tjelesna težina i indeks tjelesne mase, opseg struka |
– GUK, kolesterol (ukupni, HDL I LDL), trigliceridi – DKS (npr. uz klozapin i karbamazepin) – Hormoni štitnjače (T4, TSH) (uz litij) – Funkcija bubrega (urea, klirens kreatinina) (uz litij) – EKG (uz npr. aripiprazol, sertindol)
|
Smjernice Europskog psihijatrijskog društva se temelje na metaanalizi svih dosad objavljenih istraživanja u populaciji osoba pod rizikom. Prema rezultatima navedene metaanalize, preporuča se terapijska intervencija u osobama pod rizikom, jer postoje značajni dokazi da može dovesti do značajnog odgađanja razvoja prve psihotične epizode, i odgađanja razvoja disfunkcionalnosti osoba kod rizikom.
Intervencije uključuju sljedeće:
1) Primjena kognitivno bihevioralne psihoterapije (KBT) kao prva terapija izbora. Ovdje posebno naglašavamo da je to jedina psihoterapijska tehnika koja je istražena i objavljena u literaturi. Zasad ne postoje dokazi da su druge psihoterapijske tehnike više, manje ili jednako učinkovite kod te populacije.
2) U slučaju značajnog pada razine funkcioniranja, čestih simptoma ili pada razine kritičnosti može se nakon neuspjelog pokušaja KBT psihoterapije uvesti niže doze atipičnih antipsihotika, do stabilizacije psihičkog stanja.
3) Potrebna je pažljiva diferencijalna dijagnoza i liječenje komorbidnih stanja.
4) Kod dječje populacije se zasad preporučaju psihosocijalne intervencije, ali ne i psihofarmakološke obzirom na nepouzdanost aktualnih dijagnostičkih kriterija u toj populaciji.
Dobar antipsihotik je onaj koji je prilagođen individualnim potrebama, učinkovit je, te izaziva minimalne nuspojave, ali i stadiju bolesti (prodromalni, akutna faza, potakutna faza, faza remisije).
Cilj liječenja prve psihotične epizode je povrat razine funkcionalnosti.
Uspješno liječenje prve psihotične epizode je prevencija kasnije progresije bolesti.
Liječenje prve psihotične epizode mora biti sveobuhvatno i racionalno.
