Doc. prim. dr. sc. Sandra Vuk Pisk, dr. med. specijalist psihijatar, supspecijalist psihoterapije
08.07.2021.
Glavna karakteristika osobe koja boluje od sumanutog poremećaja je uvjerenje da nije bolesna što utječe na kompleksnost terapijskog izazova uz snažan utjecaj na mogućnost uspostavljanja terapijskog odnosa. Često je sumanuta ideja refrakterna na terapiju, no cilj je poboljšati kvalitetu života, reducirati razinu tjeskobe, poboljšati socijabilnost i adekvatno funkcioniranje.
Sumanuti poremećaj je poremećaj karakteriziran prisustvom jedne (ili više) sumanute ideje u trajanju najmanje jedan mjesec ili dulje. Unutar recentne klasifikacije DSM-V svrstan je u Spektar psihotičnih poremećaja u poglavlje Shizofrenija spektar i drugi psihotični poremećaji. Postoji kontinuum prema shizoreniji kao i prema shizoafektivnom poremećaju te zato govorimo o spektru poremećaja. U važećoj MKB-10 naziva se perzistirajući sumanuti poremećaj (F22).
Naziv paranoje spominje se već u Staroj Grčkoj te u Platonovim radovima, a znači ''mimo razuma, mimo duše''. U Heirothovoj klasifikaciji iz 1818.g. označuje ludost ili bezumlje. Emil Kraepelin u svojoj klasifikaciji razlikuje paranoična stanja od paranoje, pod kojom podrazumijeva postepeni razvoj trajnog stanja sa sistematiziranim dominantno paranoidnim idejama, ali bez neophodnog defekta na planu afekta, mišljenja i funkcioniranja. Pomiče je prema psihozi, shizofreniji, ali s boljom kliničkom slikom i funkcioniranjem.
Glavna karakteristika osobe koja boluje od sumanutog poremećaja je uvjerenje da nije bolesna što utječe na kompleksnost terapijskog izazova uz snažan utjecaj na mogućnost uspostavljanja terapijskog odnosa. U prilog takovog vjerovanja bolesnika doprinosi činjenica da takovo stanje ne dovodi do značajnog utjecaja na funkcioniranje, a ponašanje ne mora biti bizarno.
Životna prevalencija procijenjena je na 0,2% te nije nađena razlika u odnosu na spol. Najčešći tip je persekutorni (proganjajući), a kod ljubomornog subtipa veća je učestalost kod osoba muškog spola. Prema nekim istraživanjima najčešći je sumanuti poremećaj karakteriziran infestacijom parazitima dok je persekutorni na drugom mjestu. Češće se postavlja dijagnoza u osoba srednje i starije dobi, obolijevaju kasnije nego shizofreni pacijenti. Srednja dob obolijevanja je oko 45 godina.
Još uvijek je nepoznata, no postoji niz teorija o mogućim uzrocima:
Dijagnoza sumanutog poremećaja postavlja se na temelju psihijatrijskog intervjua tijekom kojeg se eksploriraju simptomi koji zadovoljavaju dijagnostičke kriterije prema recentnoj klasifikaciji za postavljanje dijagnoze.
Laboratorijske pretrage i fizikalan pregled uz poseban osvrt na somatske ili psihičke poremećaje koji mogu diferencijalno dijagnostički doći u obzir.
Isključivanje intoksikacije, zlouporabe ili ovisnosti o psihoaktivnim tvarima.
Erotomanski tip – karakteriziran idejom da je druga osoba zaljubljena u nju
Grandiozni tip – karakteriziran uvjerenjem da osoba posjeduje velik (no neprepoznat) talent ili da je nešto važno otkrio
Ljubomorni tip – karakteriziran idejom da mu je partner nevjeran
Persekutorni tip – karakteriziran idejom da ga prate, prisluškuju, da je otrovan ili drogiran ili opstruiran u postizanju svojih dugoročnih ciljeva
Somatski tip – karakteriziran idejom koja se odnosi na tjelesne osjete, senzacije i funkcioniranje (npr. da emitiraju smrdljiv miris, da su infestirani insektima ili parazitima po koži, da im dio tijela ne funkcionira…)
Miješani tip – nema dominantne sumanute ideje
Nespecificiani tip – ne može se definirati dominantna sumanuta ideja
Često prisutni socijalni, obiteljski i radni problemi kao rezultat sumanutih ideja. Česta disforičnost, ljutnja i agresivno ponašanje osobito kod persekutornog, ljubomornog i erotomanskog tipa.
Često šalju tužbe, pisma vladi, česti problemi sa zakonom osobito kod ljubomornog i erotomanskog subtipa.
Osobe sa somatskim tipom – nepotrebni medicinski zahvati i postupci.
Obuzeto prisilni poremećaj, delirij, neurokognitivni poremećaj, psihotični poremećaj uvjetovan drugim zdravstvenim stanjem, lijekovima-psihoaktivnin supstancama induciran psihotični poremećaj, shizofrenija i shizofreniformni poremećaji, depresivni poremećaj, bipolarni afektivni poremećaj, shizoafektivni poremećaj, paranoidni poremećaj ličnosti.
Kratkotrajan i prolazan odnos deluzija u odnosu na promjene raspoloženja.
Deluzije isključivo za vrijeme promijenjenog raspoloženja više zadovoljavaju kriterij bipolarnog poremećaja s psihotičnim simptomima.
Razlika prema shizofreniji – odsustvo karakterističnih simptoma prisutnih u aktivnoj fazi shizofrenije (halucinacije mogu postojati, no nisu značajne i u odnosu su na temu sumanute ideje).
Prvi korak u liječenju je postavljanje točne dijagnoze. Potrebno je razmotriti o eventualnim diferencijalnim dijagnozama te liječiti primarni uzrok (npr. Pakinsonovu bolest te razvoj deluzija u sklopu Parkinsonovne bolesti – razvijaju ideje ljubomore spram čega su učinkoviti agonisti dopamina). Ukidanje dopaminske medikacije vodi u parcijalnu remisiju u odnosu na psihotične simptome.
Često je sumanuta ideja refrakterna na terapiju, no cilj je poboljšati kvalitetu života, reducirati razinu tjeskobe, poboljšati socijabilnost i adekvatno funkcioniranje.
Prva linija psihofarmakološkog liječenja sumanutog poremećaja su antipsihotici, a prema recentnim istraživanjima i antipsihotici prve i i druge generacije. Većina istraživanja ukazuju na važnost klozapina u liječenju sumanutog poremećaja.
Prijašnja istraživanja u prvi izbor su stavljali antipsihotike prve generacije, no, poglavito pimozida i to osobito kod somatskog subtipa. Pimozid više nije lijek izbora zbog njegovih brojnih nuspojava kao što su ekstrapiramidni simptomi, prolongacija QTc intervala i interakcije s drugim lijekovima. Pimozid može biti lijek izbora kod mlađih pacijenata kao monoterapija u nižim dozama.
Od antipsihotika druge generacije jednaku učinkovitost u liječenju su pokazali risperidon, olanzapin i kvetiapin kao i aripiprazol.
Dugodjelujući antipsihotici su pokazali superiorniju učinkovitost u liječenju sumanutog poremećaja i smanjili potrebu za dodatnom terapijom antidepresivima i benzodiazepinima. Evidentirano je značajno smanjenje skora i pozitivnih, a osobito negativnih simptoma na PANSS-u (ljestvica pozitivnih i negativnih simptoma). Osobito je značajna njihova primjena zbog specifičnog manjkavog uvida i kritičnosti te odsustva terapijske alijanse kod pacijenta koji boluju od sumanutog poremećaja
Terapija izbora kod sumanutog poremećaja u komorbiditetu s depresivnim poremećajem su i antidepresivi uz antipsihotike. Mnogi od tih pacijenata žale se na simptome iz depresivnog kruga. Učinkoviti su se pokazali inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) i inhibitori ponovne pohrane serotoina i noradrenalina (SRNI).
Augmentacija stabilizatorima raspoloženja kao što su litij, valproat i karbamazepin pokazala je pozitivan terapijski učinak.
Osim psihofarmakoterapije vrlo značajna terapijska intervencija su psihoterapija, kognitifno bihevioralna terapija (KBT) fokusirana na različite aspekte deluzija (anksioznost, neispravna uvjerenja, pristranost u zaključivanju).
Prognoza je bolja uz medikaciju te terapijsku suradnju, alijansu. Gotovo 50 % pacijenata ima potpuni oporavak; kod više od 20 % njih dolazi do smanjenja simptoma, a kod manje od 20 % simptomi perzistiraju. Bolja prognoza je u korelaciji s višim socijalnim stausom i radnim funkcioniranjem, ranijim početkom bolesti (prije 30 godina), ženskim spolom, iznenadnim početkom simptoma i kraćim trajanjem prije početka liječenja.