Gastrointestinalni (GI) poremećaji su među najčešćim tegobama na koje se žale trudnice. Neke žene imaju gastrointestinalne smetnje koje su karakteristične za samu trudnoću, dok neke trudnice imaju kronične gastrointestinalne bolesti koje zahtijevaju posebnu skrb i liječenje tijekom 9 mjeseci trudnoće, a potom i dojenja. Poznavanje prevelencije i kliničkih manifestacija GI poremećaja važno je kako bi osigurali što bolju zdravstvenu skrb ovoj skupini pacijentica.

Mučnina i povraćanje

U kasnijim stadijima trudnoće, mogući uzrok mučnine može biti hidramnion, preeklampsija te početak porođaja.

Incidencija
Mučnina, sa ili bez povraćanja, je česta pojava u ranim stadijima trudnoće, s učestalošću od 50-90% trudnoća, dok je povraćanje pridruženo u 25-55% trudnoća.

Čimbenici rizika
Čimbenici rizika za pojavu mučnine su mlađa životna dob trudnice, prva trudnoća, pretilost i pušenje cigareta. Mučnina ima tendenciju pojavnosti i u sljedećim trudnoćama, iako je onda obično kraćeg trajanja.

Klinička slika
Mučnina se javlja kod 91% trudnica tijekom prvog trimestra, i najčešće tijekom prvih 6-8 tjedana. U blažem obliku, poznata je kao jutarnja mučnina, a sama patofiziologija ovog GI poremećaja je česta tema stručnih rasprava. Smatra se da se posljedica fluktuacije hormona, poremećenog GI motiliteta, a važnu ulogu imaju i psihosocijalni čimbenici. Problem nastanka jutarnje mučnine nije u potpunosti jasan. Sigurno je da se centar za mučninu i povraćanje nalazi u onom dijelu mozga koji je označen s medulla oblongata - produljena moždina. Postoji veoma veliki broj teorija koje pokušavaju objasniti na koji način je ovo područje mozga prekomjerno stimulirano tijekom trudnoće. Ginekolozi vjeruju da bi visoka razina hormona trudnoće ß-hCG u krvi tijekom prvog trimestra trudnoće mogla biti jedan od razloga pretjerane stimulacije centra za mučninu i povraćanje. Drugi razlozi koji bi mogli biti odgovorni za nastanak mučnine su neuzimanje hrane ili uzimanje loše hrane te previše kiseline u želucu, kao i manje uspješna probava uslijed opuštanja mišićnog tkiva probavnog trakta pod utjecajem visoke razine drugog značajnog hormona tijekom rane trudnoće - progesterona.
Perzistencija mučnine i povraćanja tijekom drugog ili trećeg trimestra zahtijeva daljnju dijagnostičku obradu te traženje drugih etioloških čimbenika. Mogući drugi uzroci su infekcije urinarnog trakta, gastroenteritis, peptička ulkusna bolest, te povišeni intrakranijalni tlak. U kasnijim stadijima trudnoće, mogući uzrok mučnine može biti hidramnion, preeklampsija te početak porođaja.

Terapija
Ozbiljnost kliničke slike diktira terapiju mučnine tijekom trudnoće. Blaži oblici mučnine se liječe izbjegavanjem precipitirajućih čimbenika i promjenama prehrambenih navika (manji, učestaliji obroci, sa povećanim unosom ugljikohidrata, a smanjenim unosom masti), međutim kod težih stupnjeva mučnine kod kojih su higijensko-dijetetske mjere neučinkovite, u obzir dolazi farmakoterapija antiemeticima. Medikamenti poput meklizina (klasa B) i prometazina (klasa C) se mogu koristiti. Neželjene nuspojave ovih lijekova na humanom fetusu nisu registrirane, međutim meklizin i prometazin se ne preporučuju u svakodnevnoj upotrebi u trudnoći.
Metoklopramid (klasa B) se može uzimati tijekom trudnoće. Nije pokazano da inducira teratogeni efekt, međutim prolazi posteljicu i stvara učinak poput alkohola u fetalnoj cirkulaciji. Štetni učinci drugih antiemetika poput proklorperazina (klasa C), difenhidramina ( klasa C), trimetrobenzamida, su dokazani, stoga je njihova konzumacija zabranjena tijekom gestacije.
Vitamin B6, piridoksin, je alternativni terapijski preparat koji se može koristiti kod težih oblika mučnine i povraćanja. Gotovo 50 mg vitamina B6 ili piridoksina (2x25 mg) dnevno se preporuča za prevenciju mučnine i povraćanje u trudnoći majke.

Prognoza
Prognoza za majku i dijete je generalno dobra. Štoviše, neke studije ukazuju kako blaga mučnina i povraćanje imaju bolji ishod trudnoće u komparaciji s ispitanicama bez ovih simptoma, međutim druga istraživanja pobijaju ovu teoriju.

Hiperemesis gravidarum

Hiperemesis gravidarum je karakterizirana intraktabilnom mučninom i povraćanjem koje se javlja u ranim stadijima gestacije, kao najteži oblik ovog GI poremećaja, te dovodi do elektrolitskog disbalansa i poremećaja ravnoteže tekućine u tijelu.

Incidencija i patogeneza
Incidencija ovog poremećaja je 3-10 slučajeva na 1000 trudnoća, a sama patogeneza je vrlo slabo razjašnjena, naglašavajući važnost hormonalnih i psihosocijalnih čimbenika.

Klinička slika
Hiperemesis gravidarum je najopasnija rana graviditetna toksikoza, koja se javlja rano u prvom trimestru, najčešće unutar 4-10 tjedana trudnoće, a simptomi obično nestaju s 18-20 tjedana. Trudnica više ne može unositi, zadržavati ni koristiti bilo kakvu tekuću ili čvrstu hranu. Zbog toga i zbog stalnog povraćanja ona naglo gubi na težini, postaje malaksala i dehidrirana. Nastaje značajan poremećaj metabolizma. Karakteristična slika je brzo gubljenje težine i gubljenje snage, trudnica postaje ispijena, mršava i blijeda. Njena koža je suha i subikterična, jezik obložen, dah ima miris acetona, uz tahikardiju i hipotenziju.U odmaklom razdoblju mogu se javiti subfebrilne temperature. U takvoj situaciji može doći do intrauterine smrti ploda, sa spontanim abortusom i poboljšanjem stanja trudnice i njenim ozdravljenjem, ali može letalno završiti i po samu trudnicu što je danas rijetko.

Karakterizirana je:

• Intraktabilnim povraćanjem, 15-20 puta dnevno, pa i učestalije
• Hipersalivacijom
• Gubitakom tjelesne težine-veći od 5% tjelesne mase
• Mogućom malnutricijom
• Abdominalnim bolovima (nisu učestali)
• Ketozom, metaboličkom alkalozom, hipokalijemijom
• Mogućim porastom jetrenih enzima
• Mogućom blagom hipertireozom

Čimbenici rizika:

• pretilost
• nuliparitet
• Višestruke trudnoće
• Bolest trofoblasta

Terapija
Što hitnije hospitalizirati trudnicu. Već samo izdvajanje iz svakodnevne sredine i oslobađanje od svakodnevnih životnih briga i teškoća utječe veoma povoljno. Ukloniti strah od trudnoće, što je veoma važno, jer kod trudnica sa hiperemezom, često podsvjesno, postoji otpor protiv postojeće trudnoće. Intravenski nadoknaditi izgubljenu tekućinu, elektrolite i vitamine. Najčešće sa NaCl i fiziološkom otopinom glukoze obogaćeno vitaminima B i C. Ukoliko povraćanje traje duže od 3 tjedna potreba je nadoknada tiamina.
Antiemetičkim i sedativnim sredstvima treba otkloniti nagon za povraćanje. Proklorperazin treba prvih dana, dok ne prestane povraćanje, davati kao supozitorije, a kasnije per os. Potrebno je svakodnevno kontrolirati tjelesnu težinu i mjeriti diurezu, a kada se stanje popravi prijeći na peroralnu nadoknadu tekućine i hranjivih tvari. Pacijentica treba jesti manje, učestalije obroke, s visokim udjelom ugljikohidrata, a malim udjelom masti. Ponekad je potrebna enteralna i parenteralna prehrana. Kod teških i refrakternih slučajeva u terapiji su korišteni i kortikosteroidi.

Prognoza
Prognoza hiperemeze je obično dobra, a također nisu uočeni kongenitalni defekti niti razlika u porođajnoj težini u komparaciji s novorođenčadi majki koje nisu bolovale od ovog poremećaja.

Gastroezofagealna refluksna bolest

Incidencija
Gastroezofagelana refluksa bolest (GERB), je patološko stanje uzrokovano refluksom (vraćanjem) želučanog sadržaja u jednjak, a obuhvaća veliki raspon bolesti - neki pacijenti imaju simptome (retrosternalno pečenje, žarenje, podrigivanje, regurgitacija kiseline) bez pojave upale sluznice dok drugi imaju ezofagitis ili uznapredovale komplikacije poput Barrettovog jednjaka i peptičkih striktura uz samo blage simptome. Javlja se kod 45-80% trudnica, a 52% trudnica će iskusiti ovu bolest u prvom trimestru, 24-40% u drugom trimestru, a 9% trudnica u trećem trimestru.

Patogeneza
I mehanički i intrinzični čimbenici su uključeni u nastanak ove bolesti. Poremećeni motilitet jednjaka, smanjeni tlak donjeg sfinktera jednjaka, te povećani intragastrični tlak pridonose nastanku GERB-a u trudnoći. Važnu ulogu imaju i povećani intraabdominalni tlak zbog gravidnog uterusa.

Klinička obilježja
Klinička manifestacija GERB-a u trudnoći je vrlo slična prezentaciji u općoj populaciji. Glavni simptomi su regurgitacija i žgaravica iza prsne kosti. Gornja endoksopija je indicirana kada se sumnja na komplikacije ove bolesti, jer se na temelju dobre anamneze uglavnom sa visokom sigurnošću može postaviti dijagnoza. 24-satna PH metrija može biti od koristi kod atipičnih manifestacija i refraktornih simptoma.

Terapija
Glavni problem je liječenje GERB-a u trudnoći, kako bi se izbjegao štetan utjecaj lijekova na razvoj djeteta. Lijekovi izbora za liječenje GERB-a su inhibitori protonske pumpe (IPP), vrlo sigurni i učinkoviti lijekovi za pacijente koji nisu u stanju trudnoće. Nedavna istraživanja na životinjama i trudnicama potvrđuju sigurnost uzimanja IPP i tijekom trudnoće (preferira se lanzoprazol). Međutim, kako trudnica često izbjegava uzimati lijekove u trudnoći zbog straha i predostrožnosti od potenijalnih nepoželjnih učinaka lijekova, lijekovi H2- antagonisti poput cimetidina, ranitidina i famotidina (klasa B, iako prolaze placentarnu barijeru), imaju prednost u odnosu na IPP, jer je više podataka o sigurnosti njihova abuzusa tijekom trudnoće, stoga su lijekovi izbora u trudnoći.

Jedan od najsigurnijih načina liječenja je promjena životnih navika:

• Spavanje na uzvišenom uzglavlju, na dva jastuka, pod 45 stupnjeva
• Spavanje i ležanje na lijevom boku smanjuje povrat kiseline u jednjak
• Izbjegavanje potencijalno štetne hranu i napitaka poput kave, čaja, alkohola, coca-cola, čokolada, masnoće, agrums...
• Jesti manju količinu hrane u više obroka dnevno, a ne 3 obroka dnevno obilnih porcija
• Nakon jela, izbjegavati ležeći položaj
• Izbjegavati obrok neposredno prije spavanja, najbolje je ići na spavanje par sati nakon večere
• Izbjegavati usku odjeću, posebno u području trbuha
• Pušenje cigareta potiče pojavu simptoma GERB-a
• Žvakanje gume za žvakanje stimulira izlučivanje sline koja sadrži bikarbonate te na taj način neutralizira kiseli sadržaj

Ukoliko ove mjere ne dovedu do poboljšanja ostaje nam uzeti antacide koji će neutralizirati kiseli sadržaj želuca. Antacidi nisu lijekovi izbora za liječenje GERB-a, ali mogu smanjiti tegobe poput kiselosti, te je prednost što se ne apsorbiraju sistemski. Najbolje ih je uzimati sat vremena nakon jela i neposredno prije spavanja. Međutim, antacidi mogu dovesti do nuspojava- proljeva i zatvora stolice, a osim toga otežavaju i apsorpciju željeza, čije su potrebe u trudnoći povećane zbog rasta i razvoja fetusa. Posljedica može biti izraženija anemija kod majke.

Prognoza
Ishod trudnoće je odličan kod ove GI bolesti, a postoji tendencija ponovnog javljanja u slijedećim trudnoćama.

Žučni kamenci

Trudnoća je stanje koje povećava rizik od stvaranja žučnih kamenca, a kolelitijaza je važan uzrok pankreatitisa tijekom trudnoće. Kolecistektomija je druga najčešća neopstetrička operacija tijekom gestacije, nakon apendektomije.

Incidencija i patogeneza
31% žena razvija mikrokolecistolitijazu (žučni pijesak ili mulj) tijekom trudnoće, a kod 2% nastaju novi žučni kamenci. Povećani rizik je tijekom drugog i trećeg trimestra te u postpartalnom razdoblju. Točan mehanizam nastanka litijaze nije u potpunosti jasan, a potencijalni faktori su povećana litogeničnost žuči, povećana staza žuči, te smanjeno pražnjenje žučnog mjehura.

Klinička obilježja
• Bolnost u gornjem desnom abdominalnom kvadrantu
• Epigastrična bolnost
• Vrućica
• Povraćanje
• Ikterus
• Osljetljivost pod desnim rebrenim lukom
• pankreatitis

Terapija
Teže oblike bilijarnih kolika treba liječiti konzervativnim mjerama poput hidracije, antibiotske terapije i dijetetskih mjera. ERCP (endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija) može biti potrebna u slučaju kolangitisa, pankreatitisa tj. opstrukcijskog ikterus asa koledokolitijazom.
Kolecistektomija je indicirana u slučaju perzistentne ili ponavljajuće simptomatologije, gubitka na tjelesnoj težini, nepodnošenja konzumacije hrane, a najbolje vrijeme za operativni zahvat je drugi trimestar. Kolecistektomija u trudnoći je indicirana u 0.1% slučajeva.

Incidencija
Peptička ulkusna bolest (PUB) nije česta u trudnoći, a stopa incidencije je 0.005%, te je stvarna brojka vjerojatno nešto veća. Smatra se da na ulkusnu bolest trudnoća djeluje relativno povoljno jer dolazi do smanjenja želučane sekrecije tijekom gestacije.

Čimbenici rizika
Čimbenici rizika su pušenje, konzumacija alkohola, stres, socioekonomski status te ranija anamneza o peptičkoj ulkusnoj bolesti i Helicobacter pylori pozitivnom gastritisu. Nesteroidni antireumatici nisu česti čimbenik rizika za PUB u trudnoći.

Klinička obilježja
Klinička manifestacija je jednaka kao i kod osoba koje nisu trudne. Klinička slika uključuje dispepsiju, epigastričnu bolnost, mučninu, povraćanje te žgaravicu. Rijetke komplikacije su GI krvarenje i perforacija.

Terapija
Antagonisti H2-receptora (cimetidin, ranitidin, famotidin) su lijekovi prvog izbora, a eradikacijsku terapiju bi trebalo provesti nakon trudnoće i završetka dojenja, pošto su neki lijekovi relativno kontraindicirani u trudnoći. Za lanzoprazol postoje izvještaji da je siguran u trudnoći.

Prognoza
Ulkusna bolest ne povećava maternalni ili fetalni morbiditet i mortalitet.

Dijarea

Incidencija
Proljev se javlja do u 34% trudnica.

Etiologija
Najčešći uzroci proljeva tijekom trudnoće su jednaki uzrocima kao i u stanjima izvan trudnoće, dakle radi se o infekcijskim agensima poput Salmonellae, Shigellae, Campylobacter species; Escherichiae coli; protozoa i virusa. Mogući uzroci su i alimentarna intoksikacija, sindrom iritabilnog kolona, egzacerabacija upalnih bolesti crijeva tijekom trudnoće.

Evaluacija
Potrebno je učiniti rutinska laboratorijska krvna testiranja, koprokulturu, stolicu na parazite i fekalne leukocite, te imunohistokemijski test na toksin Clostridium difficile. U slučaju perzistentnog proljeva potrebno je učiniti fleksibilnu sigmoidoskopiju, koja je sigurna metoda u trudnoći.

Terapija
Temelj liječenja je konzervativna terapija nadomještanjem tekućine i elektrolita, potom etiološka terapija, a i korištenje antidijaroika ukoliko je potrebno, s tim da pripravci s lokalnim učinkom imaju prednost. Antikolinergici i spazmolitici se ne preporučuju.

Konstipacija

Incidencija
Incidencija konstipacije tijekom trudnoće je 11-38%.

Etiologija konstipacije tijekom trudnoće je multifaktorijalna, a mogući čimbenici su sljedeći:
• smanjeni motilitet tankog crijeva
• smanjena razina motilina
• smanjen motilitet debelog crijeva
• povećana apsorpcija vode
• nadomjesci željeza

Evaluacija
U dijagnostičkom postupku važna je anamneza glede preegzistirajuće konstipacije, prehrambenih navika, abuzusa medikamentata i korištenja laksativa. Potrebno je učiniti digitorektalni pregled kako bi se isključila fekalna impakcija. Potrebno je učiniti laboratorijske testove kako bi se isključila hipotireoza, šećerna bolest, hiperkalcijemija i hipokalijemija kao mogući uzroci. U slučaju rektalnog krvarenja, potrebno je učiniti fleksibilnu sigmoidoskopiju.

Terapija je konzervativna, a uključuje promjenu prehrabmenih navika, povećanje fizičke aktivnosti, Kegelove vježbe, te eventualno korištenje psilijuma koji je siguran za razdoblje trudnoće.

Literatura

1. Koch KL. Gastrointestinal factors in nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. May 2002;186(5 suppl understanding):S198-203.
2. Koch KL, Frissora CL. Nausea and vomiting during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. Mar 2003;32(1):201-34, vi.
3. Flake ZA, Scalley RD, Bailey AG. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician. Mar 1 2004;69(5):1169-74.
4. Eliakim R, Abulafia O, Sherer DM. Hyperemesis gravidarum: a current review. Am J Perinatol. 2000;17(4):207-18.
5. Kuscu NK, Koyuncu F. Hyperemesis gravidarum: current concepts and management. Postgrad Med J. Feb 2002;78(916):76-9.
6. Briggs DW, Hart DM. Heartburn of pregnancy. A continuation study. Br J Clin Pract. Apr 1972;26(4):167-9.
7. Bassey OO. Pregnancy heartburn in Nigerians and Caucasians with theories about aetiology based on manometric recordings from the oesophagus and stomach. Br J Obstet Gynaecol. Jun 1977;84(6):439-43.
8. Broussard CN, Richter JE. Treating gastro-oesophageal reflux disease during pregnancy and lactation: what are the safest therapy options?. Drug Saf. Oct 1998;19(4):325-37.
9. Ho KY, Kang JY, Viegas OA. Symptomatic gastro-oesophageal reflux in pregnancy: a prospective study among Singaporean women. J Gastroenterol Hepatol. Oct 1998;13(10):1020-6.
10. Richter JE. Gastroesophageal reflux disease during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. Mar 2003;32(1):235-61.
11. [Best Evidence] Dowswell T, Neilson JP. Interventions for heartburn in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. Oct 8 2008;CD007065.
12. Fisher RS, Roberts GS, Grabowski CJ, Cohen S. Inhibition of lower esophageal sphincter circular muscle by female sex hormones. Am J Physiol. Mar 1978;234(3):E243-7.
13. Brock-Utne JG, Dow TG, Welman S, Dimopoulos GE, Moshal MG. The effect of metoclopramide on the lower oesophageal sphincter in late pregnancy. Anaesth Intensive Care. Feb 1978;6(1):26-9.
14. Date RS, Kaushal M, Ramesh A. A review of the management of gallstone disease and its complications in pregnancy. Am J Surg. Oct 2008;196(4):599-608.
15. [Best Evidence] Eddy JJ, Gideonsen MD, Song JY, Grobman WA, O'Halloran P. Pancreatitis in pregnancy. Obstet Gynecol. Nov 2008;112(5):1075-81.
16. Tytgat GN, Heading RC, Muller-Lissner S, et al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting. Aliment Pharmacol Ther. Aug 1 2003;18(3):291-301.
17. Jewell DJ, Young G. Interventions for treating constipation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2001;CD001142.
18. Cappell MS. Gastric and duodenal ulcers during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. Mar 2003;32(1):263-308.
19. Chiloiro M, Darconza G, Piccioli E, et al. Gastric emptying and orocecal transit time in pregnancy. J Gastroenterol. Aug 2001;36(8):538-43.
20. Francombe J, Carter PS, Hershman MJ. The aetiology and epidemiology of faecal incontinence. Hosp Med. Sep 2001;62(9):529-32.
21. Gilat T, Konikoff F. Pregnancy and the biliary tract. Can J Gastroenterol. Nov 2000;14 suppl D:55D-59D.
22. Katz JA, Pore G. Inflammatory bowel disease and pregnancy. Inflamm Bowel Dis. May 2001;7(2):146-57.
23. Larson JD, Patatanian E, Miner PB Jr, Rayburn WF, Robinson MG. Double-blind, placebo-controlled study of ranitidine for gastroesophageal reflux symptoms during pregnancy. Obstet Gynecol. Jul 1997;90(1):83-7.
24. Lyass S, Pikarsky A, Eisenberg VH, et al. Is laparoscopic appendectomy safe in pregnant women?. Surg Endosc. Apr 2001;15(4):377-9.
25. Magee LA, Inocencion G, Kamboj L, Rosetti F, Koren G. Safety of first trimester exposure to histamine H2 blockers. A prospective cohort study. Dig Dis Sci. Jun 1996;41(6):1145-9.
26. Meyer LC, Peacock JL, Bland JM, Anderson HR. Symptoms and health problems in pregnancy: their association with social factors, smoking, alcohol, caffeine and attitude to pregnancy. Paediatr Perinat Epidemiol. Apr 1994;8(2):145-55.
27. Nikfar S, Abdollahi M, Moretti ME, Magee LA, Koren G. Use of proton pump inhibitors during pregnancy and rates of major malformations: a meta-analysis. Dig Dis Sci. Jul 2002;47(7):1526-9.
28. Norgard B, Czeizel AE, Rockenbauer M, Olsen J, Sorensen HT. Population-based case control study of the safety of sulfasalazine use during pregnancy. Aliment Pharmacol Ther. Apr 2001;15(4):483-6.
29. Oludiran OO, Okonofua FE. Morbidity and mortality from bowel injury secondary to induced abortion. Afr J Reprod Health. Dec 2003;7(3):65-8.
30. Reymunde A, Santiago N, Perez L. Helicobacter pylori and severe morning sickness. Am J Gastroenterol. Jul 2001;96(7):2279-80.
31. Shah S, Hobbs A, Singh R, et al. Gastrointestinal motility during pregnancy: role of nitrergic component of NANC nerves. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. Oct 2000;279(4):R1478-85.
32. Staroselsky A, Nava-Ocampo AA, Vohra S, Koren G. Hemorrhoids in pregnancy. Can Fam Physician. Feb 2008;54(2):189-90.
33. Winbery SL, Blaho KE. Dyspepsia in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. Jun 2001;28(2):333-50.