x
x

Kako prepoznati bolesnike sa psihozom?

  Prof. dr. sc. Marina Šagud, dr. med., specijalist psihijatar

  11.07.2021.

Psihotični simptomi u užem smislu su sumanute ideje i halucinacije, te pridruženo dezorganizirano mišljenje. Prepoznavanje psihotičnih simptoma je ključno, kao i pristup pacijentu u kojem će se zadobiti njegovo povjerenje, te se što prije započeti liječenje antipsihoticima.

Kako prepoznati bolesnike sa psihozom?

Uvod

Psihotični poremećaji, ili psihoze, su obilježeni psihotičnim simptomima. Pri tome „psihoza nije dijagnoza“, psihoza je klinički sindrom. Psihotični simptomi javljaju se u mnogim psihijatrijskim poremećajima. Oni utječu na ponašanje, procjenu, donošenje odluka i odnos prema okolini. Bolesnik je njima zaokupljen, te se često u skladu s njima i ponaša, i povezane su s nedostatkom uvida. Psihotični simptomi u užem smislu su sumanute ideje i halucinacije, te pridruženo dezorganizirano mišljenje.

  1. Sumanute ideje su zablude nastale na bolesnoj osnovi. Naime, dok su „obične“, svakodnevne zablude nastale na pogrešnoj pretpostavci, one su dostupne korekciji. Javljaju se uobičajeno i kod osoba koje nemaju psihijatrijski poremećaj. Sumanute ideje se ne mogu „ispraviti“ nikakvim dokazima niti objašnjenjima. One nisu nastale na logičkoj osnovi, i koliko god drugim osobama izgledale apsurdne i nevjerojatne, oboljeloj osobi one predstavljaju jedinu istinu. 
  2. Halucinacije označavaju doživljaj podražaja kojeg nema, uz kvalitetu doživljaja kao da su stvarne. Kod shizofrenije su najčešće slušne halucinacije, a kod demencije s psihotičnim simptomima vidne halucinacije.

Dijagnostički kriteriji psihotičnih poremećaja

Za razliku od svih drugih područja medicine, psihijatrijska dijagnostika se ne oslanja na objektivnu, laboratorijsku dijagnostiku. Zbog nedostatka pouzdanih bioloških pokazatelja, ona se zasniva na kliničkim dijagnostičkim kriterijima koji su navedeni u međunarodnim klasifikacijama bolesti. U Hrvatskoj se još uvijek koristi 10. revizija Međunarodne klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema (MKB 10), a 11. revizija je u pripremi. Poremećaji iz kruga shizofrenije i sličnih poremećaja (prema MKB 10; shizofrenija, poremećaji slični shizofreniji i sumanuta stanja, F20 − F29), te njihova osnovna obilježja, su prikazani u tablici 1.

Tablica 1. Poremećaji iz kruga shizofrenije prema MKB 10.

Poremećaj (sa psihotičnim obilježjima) prema MKB 10

 Osnovna obilježja

Shizofrenija i slični poremećaji (F20 − F29)

 

F20 Shizofrenija

Dimenzije simptoma su pozitivni, negativni, afektivni, agresivni i kognitivni, a osoba se može nalaziti u akutnoj ili kroničnoj fazi.

F21 Shizotipni poremećaj

Simptomi nalik na shizofreniju, no bez ispunjenih kriterija za shizofreniju, moguće kratke prolazne psihotične epizode i/ili halucinacije.

F22 Perzistirajući sumanuti poremećaj

Dominantni, ili jedini simptomi su dugotrajne, perzistentne sumanute ideje.

F23 Akutni i prolazni psihotični poremećaji

Skupina psihotičnih poremećaja s akutnim početkom (unutar dva tjedna), uglavnom u mladih osoba.

F24 Inducirani sumanuti poremećaj

Osoba koja ima psihotični poremećaj, inducira sličan poremećaj kod bliske osobe.

F25 Shizoafektivni poremećaj

Prisutni su simptomi shizofrenije i afektivni simptomi, koji mogu biti simptomi manije ili depresije, ili miješani simptomi, ili ostali.

Shizofrenija

Shizofrenija se javlja u 0,5 do 0,7% populacije, a nalazimo je u svim kulturama. Dijagnoza shizofrenije temelji se i dalje na simptomima, odnosno, na anamnezi, kliničkoj slici, psihijatrijskom razgovoru, opservaciji bolesnika, te ispunjavanju dijagnostičkih kriterija. U žena je vrhunac pojavnosti u dobi od 15. do 30. godine života, nakon čega se učestalost smanjuje, pa ponovo manjim intenzitetom raste i postiže drugi, iako manji vrhunac incidencije u dobi između 45 i 49 godina. Simptome shizofrenije možemo podijeliti u dvije velike skupine: pozitivne i negativne simptome. Pozitivni simptomi odraz su suviška ili iskrivljenosti normalnih aktivnosti, a negativni označavaju sniženje ili prestanak normalnih aktivnosti. Među pozitivne ubrajamo halucinacije i sumanute misli, te dezorganizirano mišljenje i ponašanje. Sumanute ideje mogu biti bizarne (npr. da neki stroj oduzima ili nameće misli, da im se šalju poruke preko televizije, da neki organi u tijelu ne rade ili ne postoje, i slično, da su ugrađene kamere ispod kože), ali i one nebizarne, koje je ponekad teško prepoznati. To su, npr. ideje o prisluškivanju telefona, praćenja od strane drugih osoba, i slično.

Kategorije negativnih simptoma shizofrenije su:

1)      Zaravnjen afekt: smanjen raspon osjećajnog izražavanja, odnosno mimike i gestikulacije, te izbjegavanje pogleda prema osobi s kojom se razgovara.

2)      Alogija: smanjena količina govora i spontanosti

3)      Anhedonija: nedostatak doživljavanja zadovoljstva u inače ugodnim aktivnostima

4)      Asocijalnost: smanjenje ili nedostatak inicijative za stvaranjem bliskih odnosa s drugim osobama

5)     Avolicija: smanjena inicijativa i ustrajnost, gubitak želje i interesa za cilju usmjerenim aktivnostima, uključujući i održavanje osobne higijene, povezano je s apatijom

Simptomi moraju trajati najmanje mjesec dana.

Tablica 2. Ostali psihotični poremećaji

Poremećaj sa psihotičnim obilježjima

 Osnovna obilježja

Afektivni poremećaji

 

Manična epizoda sa psihotičnim simptomima (prva manična epizoda, ili ponavljana epizoda manije u sklopu BAP-a)

Sumanute ideje veličine, ekscesivna motorna aktivnost i govor, euforično ili razdražljivo raspoloženje, smanjena potreba za spavanjem, vrlo rizično ponašanje, moguće slušne i druge obmane.

Depresivna epizoda sa psihotičnim simptomima u sklopu BAP-a

Teški simptomi depresije, sumanute depresivne ideje, najčešće krivnje, propasti, vlastite odgovornosti za udaljene događaje, teške tjelesne bolesti, halucinacijei/ili stupor, učestale suicidalne ideje, uz postojanje barem jedne ranije epizode manije, hipomanije ili miješane epizode

Teška depresivna epizoda sa psihotičnim simptomima, prva epizoda, ili u sklopu povratnog depresivnog poremećaja

Slični simptomi kao naprijed, samo bez ranijih epizoda manije, hipomanije ili miješane epizode.

Organski mentalni poremećaji zbog oštećenja i disfunkcije mozga i tjelesne bolesti

Simptomi su posljedica bolesti mozga (npr. epilepsije), sustavne bolesti koja zahvaća mozak, ili egzogenih supstancija (hormoni, toksini) koje djeluju na mozak.

Organska halucinoza

Dominiraju vidne ili slušne halucinacije, sumanute ideje ne moraju biti prisutne

Organski katatoni poremećaj

Dominira poremećaj psihomotorike (zakočenost-stupor), ili izrazita otkočenost

Organski poremećaj nalik na shizofreniju

Sumanute ideje i halucinacije, često bizarnog sadržaja.

Demencije

Vidne halucinacije i najčešće paranoidne sumanutosti, mogu biti praćene agresivnim ponašanjem, uglavnom u srednje teškoj fazi demencije.

Poremećaji uzrokovani uzimanjem psihoaktivnih tvari (najčešće alkohola, kanabinoida, kokaina, drugih stimulansa (npr. amfetamina), halucinogena, otapala, uzimanjem više supstancija)

 

Psihotični poremećaj za vrijeme ili kratko vrijeme nakon uzimanja psihoaktivnih tvari

Psihotični simptomi koji se ne mogu objasniti samo intoksikacijom i apstinencijom; najčešće se javljaju slušne halucinacije, paranoidne sumanutosti i katatoni simptomi.

Psihotični poremećaj duže vrijeme nakon uzimanja psihoaktivnih tvari

Simptomi se javljaju nakon prestanka djelovanja supstancija, a obuhvaćaju sjećanja na psihotična doživljavanja za vrijeme djelovanja supstancije (flash back).

Kratkotrajne psihotične epizode kod osoba s poremećajem ličnosti

Javljanje u sklopu stresnih situacija, ograničenog trajanja, najčešće paranoidnog sadržaja.

Diferencijalna dijagnoza

Kod dijagnostike psihotičnih poremećaja, osim ispunjavanja kliničkih kriterija, potrebno je i isključiti somatske uzroke psihotičnih simptoma. Naime, brojni somatski poremećaji mogu započeti simptomima koji upućuju na psihotični poremećaj, poput npr. tumora na mozgu, autoimunog encefalitisa, infekcije središnjeg živčanog sustava, te intoksikacije različitim supstancijama. Psihotični simptomi mogu se pojaviti kod uzimanja nekih lijekova, poput antiparkinsonika ili kortikosteroida.

Temelj liječenja svih psihotičnih poremećaja, bez obzira na uzrok i kliničku sliku, su antipsihotici. Antipsihotici novih generacija su terapija prvog izbora radi šireg spektra

Prikaz bolesnika

Mladić u dobi od 21 godine, dolazi u pratnji roditelja u hitnu psihijatrijsku ambulantu. Od roditelja se saznaje da je rani razvoj bio neupadan, nije do sada bio teže bolestan. Završio je osnovnu školu s odličnim, a srednju školu s vrlo dobrim uspjehom. Upisao je ekonomski smjer na veleučilištu. Negdje u to vrijeme roditelji primjećuju postupu promjenu u ponašanju. Sve više vremena provodi u svojoj sobi, rijetko izlazi iz kuće, danju spava do podneva, noću igra igrice do kasnih sati. Ne pokazuje zanimanje za studij, niti za roditelje niti sestru, djeluje odsutno. Prestaje odlaziti na predavanja, nije položio niti jedan ispit.

Ukućani primjećuju da je u posljednja tri mjeseca smršavio, djeluje neuredno i zapušteno. Počinje odbijati hranu koja se priprema u kući, traži da mu se kupuje hrana samo bijele boje. Prije tri dana je optužio majku da ga želi otrovati. Na prijedlog da odu na razgovor kod psihijatra je zalupio vratima. Sutradan je počeo udarati čekićem po zidu, vičući na roditelje da priznaju gdje su sakrili odašiljače u zidovima pomoću kojih ometaju njegove misli. Optužio ih je da su u zavjeri sa susjedima. Zatim počinje razbacivati komade namještaja, i još jače vikati, te su roditelji pozvali kola hitne pomoći koji su ga odveli na hitan psihijatrijski pregled. Tako je postavljena indikacija za hitnu psihijatrijsku hospitalizaciju. Učinjene pretrage isključile su druge uzroke psihotičnog poremećaja: CT mozga bio je uredan, kao i probir urina na psihoaktivne supstancije. Osnovne hematološke i laboratorijske pretrage također su bile uredne. Primijenjena je terapija antipsihoticima i nakon 4 tjedna je došlo do značajnog poboljšanja.

Rasprava

Psihotični poremećaj može započeti burno, bez ikakvih znakova upozorenja, ili postupno. U drugom slučaju dolazi do polaganog pada funkcioniranja, i postupnog javljanja sve težih simptoma. Kod ovog mladića promjena ponašanja je započela prije otprilike godinu dana, a manifestirala se povlačenjem iz socijalnih kontakata i gubitkom zanimanja. Možemo reći da se radilo o prodromima psihotičnog poremećaja. Tri mjeseca pred prijem u bolnicu pojavili su se psihotični simptomi, u smislu ideja da ga okolina želi otrovati, te bizarnih ideja da samo bijela hrana ne sadrži otrov. Nekoliko dana pred prijem preplavljen je sumanutim idejama proganjanja, od kojih su neke bizarnog tipa - da odašiljači skriveni u zidu kontroliraju njegove misli. Ovakva klinička slika predstavlja indikaciju za hitnu psihijatrijsku hospitalizaciju. Osoba je pod uplivom sumanutih misli nepredvidivog ponašanja, prosuđivanje nije logično, te, ukoliko se ne liječi, može predstavljati opasnost za sebe i druge osobe.

Za razliku od ostalih grana medicine, u psihijatriji ne postoje laboratorijski testovi koji se primjenjuju u kliničkoj praksi, a koji mogu potvrditi ili isključiti određenu psihijatrijsku dijagnozu. Zato postavljanje ispravne dijagnoze u psihijatriji u potpunosti ovisi o znanju i vještinama osobe koja obavlja psihijatrijski pregled. Osobe pod uplivom sumanutih ideja zahtijevaju specifičan pristup. Pri tome pacijenta ne treba u prvom razgovoru razuvjeravati, ali niti podržavati u njegovim sumanutim idejama, no bitno je pokazati razumijevanje za stanje u kojem se nalazi pacijent.

Zaključak

Psihotični poremećaji se trebaju što prije početi liječiti antipsihoticima. Zato je prepoznavanje psihotičnih simptoma ključno, kao i pristup pacijentu u kojem će se zadobiti njegovo povjerenje, te se što prije započeti liječenje.

Literatura

  1. Begić D. Psihopatologija, drugo, dopunjeno i obnovljeno izdanje. Medicinska naklada, Zagreb, 2014
  2. Endres D, Leypoldt F, Bechter K, Hasan A, Steiner J, Domschke K, Wandinger KP, Falkai P, Arolt V, Stich O, Rauer S, Prüss H, van Elst LT. Autoimmune encephalitis as a differential diagnosis of schizophreniform psychosis: clinical symptomatology, pathophysiology, diagnostic approach, and therapeutic considerations. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2020;270(7):803-818.
  3. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. 10. revizija Međunarodne klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema, deseta revizija (MKB 10), 2. izdanje, Medicinska naklada Zagreb, 2012.
  4. Jukić V, Ostojić D (Ur). Hitna stanja u psihijatriji, Medicinska naklada Zagreb, 2018.
  5. Ostojić D, Silić A, Šagud M, Savić A, Karlović D, Rojnić Kuzman M, Peitl V, Sabljar A, Pavlović A. Hrvatske smjernice za liječenje shizofrenije i drugih psihotičnih poremećaja
  6. Šagud M, Brečić P. Prisilno obavezno liječenje-psihotični poremećaji. U: Borovečki A., ur. Medicinska etika, skripta, Medicinski Fakultett Sveučilišta u Zagrebu, 2019.
  7. Šagud M. Psihijatrijski pregled. U: Begić D (Ur). Psihijatrija, u tisku
  8. Šagud M. Shizofrenija. U: Begić D (Ur). Psihijatrija, u tisku

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Olfen gelMaxirinoAndol PRO
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
20:57
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: