Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je treći vodeći uzrok smrti u svijetu. Utjecaj KOPB-a na javno zdravlje može se ublažiti prevencijom i odgovarajućim zbrinjavanjem.

Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu plućnu bolest (engl.The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) je pokrenuta 1998. godine s ciljem izdavanja preporuka za zbrinjavanje ove bolesti, temeljenih na znanstvenim dokazima.

Prvo izvješće je izdano 2001. godine, potom su slijedile revizije i nadopune.

Najnovije izdanje, izvješće GOLD 2021 je revizija izvješća GOLD 2020 te sadrži preporuke za dijagnozu i procjenu osoba s KOPB-om, liječenje stabilne bolesti i pogoršanja, kao i ulogu popratnih bolesti.

Izvješće GOLD 2021 sadrži neznatne, ali važna nadopune te su dodane ukupno 244 nove reference. Najznačajnija promjena je novo poglavlje KOPB-a u svjetlu COVID-19.

U Izvješću su uzeti u obzir zaključci skupa održanog 2018. na kojem su razmatrane informacije o epidemiologiji, kliničkim značajkama, pristupima prevenciji i kontroli i dostupnosti resursa za KOPB u zemljama s niskim i srednjim dohotkom (LMIC). Uključene su reference za minimalni set intervencija Svjetske zdravstvene organizacije za dijagnozu i zbrinjavanje bolesnika s KOPB-om.

Naglašeno je kako postoje ograničeni podatci o epidemiološkim i kliničkim značajkama KOPB-a u tim zemljama, neadekvatna šira dostupnost dijagnostike spirometrijom, problem vezan za dostupnost  kvalitetnoj farmakološkoj i nefarmakološkoj terapiji.

Izvješće iz 2021. također ističe da se KOPB još uvijek ne shvaća dovoljno ozbiljno ni na jednoj razini, počevši od pojedinaca, zajednica do nacionalnih vlada i međunarodnih agencija, stoga naglašava kako je vrijeme da se isto promijeni.

U nastavku su, uz dio ranijih preporuka u dolje izdvojenim poglavljima, opisane važnije promjene koje je donio GOLD dokument, nastao u studenom 2020.

Čimbenici koji utječu na razvoj i progresiju bolesti

Naznačeno je kako je pušenje cigareta i dalje vodeći čimbenik rizika okoliša za razvoj KOPB-a.

Pušači cigareta imaju veći godišnji pad FEV₁ i veći mortalitet povezan s KOPB-om od nepušača. Drugi oblici duhana kao što je lula, cigara i marihuana također predstavljaju rizične faktore za razvoj KOPB-a, kao i profesionalno izlaganje organskim i anorganskim prašinama.

U zemljama u razvoju, izlaganje produktima izgaranja tradicionalnog i modernog ogrijeva putem otvorenih ognjišta predisponira izložene za razvoj KOPB-a. Računa se da još uvijek više od tri milijarde ljudi diljem svijeta koristi biološke ostatke i ugljen kao energiju za kuhanje i grijanje.Naglašen je nedostatak istraživanja o povezanosti KOPB-a i izlaganja biomasama.

Smatra se da je KOBP rezultat složene interakcije između gena i okoliša.

U Izvješću je istaknut nasljedni nedostatak alfa-1 antitripsina, referenca o genotipovima (AATD) uz naglašenu preporuku testiranja.

Pregledom 20 studija u Europi, utvrđeni su genotipovi AATD PiZZ u 0,12 % bolesnika s KOBP-om (u rasponu od 0,08 − 0,24 %), uz prevalenciju u rasponu od 1 na 408 u sjevernoj Europi do 1 na 1 274 u istočnoj Europi.

Dijagnostika i početna procjena

Najnovije smjernice nisu donijele veće izmjene preporuka za dijagnozu, procjenu i liječenje stabilne bolesti i egzacerbacija.

Preporuka je da se dijagnoza KOPB-a i dalje temelji na prisutnosti simptoma i nalazu ograničenja  protoka zraka utvrđenog spirometrijom uz postbronhodilatacijski test, koji nalazi omjer

FEV₁/FVC < 0.70

Ciljevi procjene KOPB-a su utvrditi razinu ograničenja protoka zraka, utjecaj na zdravstveno stanje pacijenta i rizik od budućih događaja (poput egzarcebacija, prijema u bolnicu ili smrti), kako bi se na kraju odredila terapija.

Da bi se postigli ovi ciljevi, preporučeno je da se kod procjene u obzir uzmu zasebno sljedeći aspekti:

        -  nalaz spirometrije i težina odstupanja

        -  simptomi i njihova težina (zaduha, kronični kašalj, iskašljavanje)

        -  povijest umjerenih i ozbiljnih egzacerbacija i budući rizik,

        -  prisutnost komorbiditeta.

Kod bolesnika s postbronhodilatacijskim omjerom FEV₁/FVC < 70 %, stupanj oštećenja FEV₁ (izražen kao postotak predviđene vrijednosti), koristi se za određivanje stadija GOLD (1 − 4), a za određivanje GOLD skupine bolesnika (A, B,C ili D), uzima se u obzir razina simptoma, utvrđenih modificiranom MRC skalom (mMRC) ili CAT testom i rizikom od pogoršanja, temeljen na broju umjerenih ili teških egzacerbacija u protekloj godini (tablica 1).

Naglašeno je da se ova procjena simptoma i rizik od pogoršanja, preporučuje samo kao osnova za određivanje početne terapije i nije namijenjena ponovnoj procjeni bolesnika tijekom praćenja.

Početno zbrinjavanje bolesnika s KOPB-om

Nakon početne procjene, trebalo bi raditi na smanjenju izloženosti čimbenicima rizika, kao što su prestanak pušenja, uz savjete o zdravom načinu života i popratnim bolestima te ponuditi cijepljenje. Istaknuta potreba cijepljenja protiv sezonske gripe i pneumokoka, jer se na taj način smanjuje učestalost infekcija donjih dišnih putova, a novost je preporuka cijepljenja protiv pertusisa (TdaP- cjepivo, zaštita od hripavca, tetanusa i difterije) kod onih koji nisu cijepljeni u adolescentnoj dobi.

Naglašava se prestanak pušenja i navodi kako zakonske zabrane i savjetovanja koja pružaju zdravstveni radnici poboljšavaju stopu prestanka pušenja. Preporučena je zamjenska terapija nikotinom (varaniklin, bupropion, nikotinska guma, inhaler, sprej za nos, transdermalni flaster, sublingvalna tableta ili pastila) kod nikotin ovisnih bolesnika koji nemaju kontraindikacije za nikotinsku nadomjesnu terapiju (nedavni infarkt miokarda ili moždani udar).

Učinkovitost elektroničkih cigareta (e-cigarete, vaping) i dalje je kontroverzna i nije sigurna.  Registrirana je povećana učestalost uzimanja e-cigareta kod onih koji žele prestati s pušenjem, ali i kao trend kod mlađih osoba koji prethodno nisu pušili.

E-cigarete mogu, osim nikotina, sadržavati i druge kemikalije, poput biljnog glicina, propilen glikola, različitih aroma, hlapljivih karbonila, diacetila, reaktivnih vrsta kisika, furona i metala, vitamin E acetata, čiji su dugoročni učinci na zdravlje uglavnom nepoznati. Prijavljene su ozljede pluća povezane s vapingom (EVALI), eozinofilna upala pluća, alveolarno krvarenje, respiratorni bronhiolitis i drugi oblici plućnih abnormalnosti, pa i smrt.

Liječenje stabilne bolesti i pogoršanja

GOLD 2021 nastavlja odvajati preporuke za početnu terapiju od onih u eskalaciji ili deeskalaciji  terapije na temelju promjena simptoma ili učestalosti egzacerbacija.

Inicijalna terapija je temeljena na GOLD grupi u koju je bolesnik klasificiran, i uključuje kako nefarmakološke, tako i farmakološke pristupe.

 

Početna farmakoterapija

Farmakološka terapija treba biti individualizirana. Poznato je da može smanjiti simptome KOPB-a, smanjiti učestalost i težinu pogoršanja te poboljšati zdravstveni status i toleranciju napora.

Tablica 2 pokazuje preporučenu početnu farmakoterapiju za bolesnike u skupinama od A do D

Inhalacijski bronhodilatatori

Temelj su farmakološkog liječenja KOPB-a. Preporučeni su kao prvi izbor terapije za bolesnike koji su simptomatski i kojima prijeti pogoršanje. Izbor inhalera treba biti individualno prilagođen, ovisi o propisivaču, cijeni te sposobnosti i želji bolesnika. Važno je provesti edukaciju i uvjeriti se o usvojenoj tehnici primjene, koju dalje treba provjeravati, naročito prije odluke za promjenu terapije.

U bolesnika koji imaju trajne tegobe primjenjuju se bronhodilatatori dugog djelovanja.

Ukoliko simptomi nisu dobro kontrolirani primjenom jednog dugodjelujućeg bronhodilatatora, racionalno je dodati drugi dugodjelujući bronhodilatator različitog mehanizma djelovanja, jer se time postiže aditivni učinak.

Kombinacijsku terapiju dugodjelujućim bronhodilatatorima čine dugodjelujući beta 2 agonist (engl. Long-acting beta agonists, LABA) i dugodjelujući muskarinski antagonist (engl. Long-acting muscarinic antagonists, LAMA).

Smatra se da kombinacija LABA/LAMA poboljšava bronhodilatacijski učinak djelujući na različitim mjestima u dišnom putu, poboljšava simptome, plućnu funkciju, zdravstveni status i kvalitetu života bolesnika s KOPB-om.

Dostupne su brojne kombinacije LABA i LAMA u jednom inhaleru.

 

Kratkodjelujući bronhodilatatori su preporučeni kod bolesnika s povremenom zaduhom i za trenutno olakšanje simptoma, kod bolesnika koji već uzimaju dugodjelujuće bronhodilatatore.

 

U bolesnika skupine A (manje simptoma, nizak rizik egzacerbacija) treba primijeniti kratkodjelujuće ili dugodjelujuće bronhodilatatore.

U bolesnika skupine B (više simptoma, nizak rizik egzacerbacija) inicijalno se primjenjuje dugodjelujući bronhodilatator. Za bolesnike s teškim stupnjem zaduhe već se inicijalno može razmotriti kombinirana terapija s dva dugodjelujuća bronhodilatora različitog mehanizma djelovanja.

Ukoliko uz jedan bronhodilatator perzistira zaduha, liječenje treba eskalirati na dvojnu terapiju.

U bolesnika skupine C (manje simptoma, visok rizik egzacerbacija) inicijalna se terapija treba sastojati od jednog dugodjelujućeg bronhodilatatora. LAMA se pokazala učinkovitijom od LABA-e u redukciji rizika egzacerbacija, pa je preporuka da se LAMA-i da prednost kao inicijalnoj terapiji.

 

U bolesnika skupine D (više simptoma, visok rizik egzacerbacija) terapija se može početi samo s LAMA-om jer se ona pokazala učinkovitom i u redukciji stupnja zaduhe i egzacerbacija. U bolesnika s izraženijom zaduhom i smanjenim podnošenjem napora može se odmah započeti terapija kombinacijom LAMA/LABA. U bolesnika s brojem eozinofila većim od 300 stanica/µl periferne krvi i u bolesnika s podatkom o astmi, kombinacija LABA/ICS može biti terapija prvog izbora.

 

Teofilini su preporučeni samo ako su drugi dugodjelujući bronhodilatatori nedostupni.

Prema stupnju dokaza, teofilin ima mali bronhodilatatorni učinak na stabilnu KOPB i na simptome.

U odjeljku o štetnim učincima i interakcijama, novost je naglašenih štetnih učinka metilksantina i najčešće korištenih lijekova: eritromicin, ciprofloksacin, alopurinol, cimetidin, zileuton i inhibitor seratonina fluvoksamin.

 

Prema stupnju dokaza navedene su spoznaje:

LAMA ima veći učinak na redukciju egzacerbacija od LABA-e i smanjuje broj hospitalizacija.

Kombinirana terapija SABA i SAMA je superiornija na poboljšanje FEV₁ i simptoma, u usporedbi s odvojenim inhalacijama.

Publicirano je nekoliko velikih randomiziranih kliničkih studija koje su istraživale potencijal fiksne kombinacije LABA/LAMA u prevenciji egzacerbacija. Studija koja je uključila bolesnike s KOPB-om stupnja 3 i 4 s barem jednom egzacerbacijom bolesti u godini dana, pokazala je da je u skupini bolesnika koji su primali fiksnu kombinaciju indakaterol/glikopironij učestalost egzacerbacija bila za 12 % manja nego u skupini koja primala monoterapiju glikopironijem. Druga velika studija koja je uključivala bolesnike s KOPB-om s barem jednom egzacerbacijom godišnje, pokazala je da kombinacija glikopironij/indakaterol za 11 % više prevenira egzacerbacije bolesti nego kombinacija salmeterol/flutikazon. Ipak, studija koja je provedena na bolesnicima koji su po definiciji česti egzacerbatori (imali su barem 2 egzacerbacije u prethodnih godinu dana ili barem jednu koja je zahtijevala bolničko liječenje) pokazala je da inhalacijski kortikosteroidi u kombinaciji s dugodjelujućim beta-2 agonistom značajnije smanjuje egzacerbacije nego LABA/LAMA u skupini bolesnika s višom koncentracijom eozinofila.

Protuupalna terapija

Monoterapija samo s inhalacijskim kortikosteroidom nije preporučena.

Dokazano je da takvo liječenje ne mijenja dugoročni pad FEV₁, niti smrtnost u bolesnika s KOBP-om.

Preporuke su razmotriti liječenje s ICS-om u kombinaciji s LABA-om kod bolesnika s anamnezom egzacerbacija, unatoč primjerenom liječenju s dugodjelujućim bronhodilatatorima.

Dokazano je da u bolesnika s umjerenim do vrlo teškim KOPB-om koji su česti egzacerbatori,  kombinirana terapija s ICS-om ima značajni pozitivni učinak na smanjenje egzacerbacija i učinkovitija je u poboljšanju parametara plućne funkcije i zdravstvenog statusa u odnosu na monokomponente.

S obzirom na to da je primjena ICS-a povezana s brojnim nuspojavama, potrebno je što bolje definirati bolesnike koji će imati najbolji omjer koristi i štete pri njihovoj primjeni.

Istaknuta je važnost i preporučeno je mjerenje biomarkera i broja eozinofila u perifernoj krvi, kao prediktora odgovora na inhalacijske kortikosteroide.

 

Nekoliko provedenih studija je pokazalo da je upravo broj eozinofila u perifernoj krvi prediktor stupnja učinkovitosti ICS-a u prevenciji egzacerbacija. Time bi se povećala korist i smanjio rizik od uporabe terapije inhalacijskim kortikosteroidima (ICS).

Veći broj eozinofila u krvi predviđa učinkovitost ICS-a u smanjenju pogoršanja, dok nizak broj eozinofila predviđa povećani rizik od razvoja upale pluća. Granica od 300 eozinofila/µl periferne krvi može identificirati one bolesnike koji imaju najveću korist u odgovoru na dodatak ICS-a bronhodilatatorima.

U izvješću se,kao novost, komentirana pozitivan učinak ICS-a i kod trenutnih i bivših pušača s KOPB-om, iako je veličina učinka na plućnu funkciju i stope pogoršanja niža kod teških pušača.

Trojna terapija

Nadopunjena je procjena koristi trojne terapije dugotrajnim beta 2 agonistom (LABA) / dugotrajnim muskarinskim antagonistom (LAMA) / ICS na temelju rezultata nedavnih velikih randomiziranih kontroliranih ispitivanja.

Pokazalo se da trojna terapija poboljšava plućnu funkciju, smanjuje simptome i pogoršanje u usporedbi sa samo LAMA, LABA/LAMA i LABA/ICS .

Dvije velike jednogodišnje randomizirane kontrolirane studije, IMPACT (n=10.355) i ETHOS (n=8509), pružaju dokaze o smanjenju smrtnosti primjenom kombinacije trojne terapije inhalacijom s fiksnom dozom u usporedbi s dvojnom terapijom.

Rezultati studija sugeriraju da trojna terapija ima povoljan učinak na smrtnost kod simptomatskih bolesnika s povijesti čestih i/ili težih egzacerbacija.

Ostala farmakološka terapija

Dugotrajno liječenje oralnim kortikosteroidom nije preporučeno.

Smatra se da kod bolesnika s umjerenim ili teškim smanjenjem protoka zraka, kroničnim bronhitisom ili egzacerbacijama treba razmisliti o liječenju i s PDE4 inhibitorom u kombinaciji s dugodjelujućim bronhodilatatorima s/ili bez ICS-a.

Premda makrolidi (preferira se azitromicin) dokazano reduciraju egzacerbacije za preko jednu godinu, osobito kod bivših pušača s egzacerbacijama, loše je što povećavaju bakterijsku rezistenciju.

Preporuka je ne davati statine za prevenciju egzacerbacija kod bolesnika koji nemaju metaboličku ili kardiovaskularnu indikaciju.

Mukolitici imaju povoljan učinak na smanjenje rizika od egzacerbacija i mogu se dati samo u određenih bolesnika. Novost je dokumentirani povoljni učinak erdosteina na (blaga) pogoršanja, bez obzira na istovremeno liječenje s ICS-om.

Kod bolesnika s teškom nasljednom deficijencijom alfa 1 antitripsina, preporuka je nadomjesna terapija.

Ne preporučuje se davati antitusike.  

Kod nalaza sekundarne plućne hipertenzije u sklopu KOPB-a, preporuka je ne davati terapiju određenu za primarnu plućnu hipertenziju.

Ponovna procjena i prilagođavanje farmakološkog liječenja tijekom praćenja

Bolesnike treba pratiti te činiti ponovne procjene, kako bi se utvrdilo jesu li postignuti ciljevi liječenja, smanjio rizik od egzacerbacija ili smanjila zaduha uz poboljšanje tolerancije napora.

 To znači da pri svakom kontrolnom pregledu treba iznova revidirati bolesnikove simptome i rizik egzacerbacija, procijeniti tehniku inhalacije lijeka i adherenciju s terapijom.

Važno je razmotriti nefarmakološke mjere, kao što su plućna rehabilitacija i prestanak pušenja.

Ako je odgovor na početnu terapiju dobar, liječenje treba nastaviti, u suprotnom liječenje treba modificirati prema algoritmu eskalacije, odnosno de-eskalacije liječenja.

Algoritam zahtijeva od kliničara da utvrdi koja je dominantna osobina koja se može liječiti ( uporna zaduha, egzacerbacije ili oboje) ovisno o trenutnoj terapiji koju bolesnik prima (Tablica 3.

Ako je problem uporna zaduha (dispneja), kliničar bi tada trebao koristiti lijevu stranu tablice, a desnu stranu  ako se nastavlja pogoršanje, izolirano ili s trajnom zaduhom

LABA - beta 2 agonist dugog djelovanja; LAMA - muskarinski antagonist dugotrajnog djelovanja; ICS - inhalacijski kortikosteroid; eos = broj eozinofila u krvi u stanicama po mikrolitru; FEV₁ - forsirani volumen izdisaja u prvoj sekundi. Dostupno na: www.goldcopd.org

Za bolesnike u kojih monoterapija dugodjelujućim bronhodilatatorom nije dovela do zadovoljavajućeg smanjenja zaduhe odnosno poboljšanja podnošenja napora preporučuje se dodati drugi bronhodilatator. Ukoliko se uz ovu dodanu terapiju tegobe ne poboljšaju, treba razmotriti zamjenu inhalera ili promjenu molekule lijeka. Ukoliko ni ova promjena ne donese benefite, sugerira se ponovno vraćanje na monoterapiju.

Za bolesnike koji uz LABA/ICS terapiju nemaju zadovoljavajuće smanjenje zaduhe, može se dodati LAMA. Alternativno, može se razmotriti prelazak s LABA/ICS na LABA/LAMA kombinaciju ukoliko nije postojao valjani razlog za uvođenje ICS-a odnosno ne postoji odgovarajući odgovor na ICS ili postoje značajne nuspojave. Svakako treba istražiti postojanje drugih razloga zaduhe koji  također trebaju biti adekvatno liječeni.

Za bolesnike s čestim egzacerbacijama uz monoterapiju dugodjelujućim bronhodilatatorima može se razmotriti ili uvođenje kombinacije LAMA/LABA ili LABA/ICS.

LABA/ICS se preporučuju u bolesnika s anamnezom astme. Vjerojatniji pozitivni odgovor na dodatak ICS-a u terapiji će biti u bolesnika koji imaju barem jednu egzacerbaciju godišnje i broj eozinofila veći od 300 stanica/µl periferne krvi.

Za bolesnike s dvije i više egzacerbacija godišnje ili jednom koja je zahtijevala bolničko liječenje, LABA/ICS treba razmotriti već ukoliko imaju broj eozinofila barem 100 stanica/µl periferne krvi.

U bolesnika koji imaju egzacerbacije uz kombiniranu terapiju LABA/LAMA postoje dvije mogućnosti daljnjeg liječenja. Ukoliko im je broj eozinofila u perifernoj krvi iznosi 100 st/µl ili više, može se dodati ICS, a ukoliko su eozinofili niži od 100 st/µl treba razmotriti primjenu roflumilasta ili azitromicina.

U bolesnika koji imaju egzacerbacije uz trojnu terapiju (LABA/LAMA/ICS) postoje tri opcije daljnjeg liječenja. U bolesnika koji imaju FEV₁ < 50 % i fenotip kroničnog bronhitisa može se dodati roflumilast. U bolesnika koji su bivši pušači, može se dodati makrolid u terapiju.

Inhalacijski kortikosteroidi se mogu pokušati isključiti iz terapije u bolesnika koji imaju izražene nuspojave (kao što je pneumonija) ili nemaju učinak na terapiju.

Nefarmakološka terapija

Ističe se važnost plućne rehabilitacije koja poboljšava simptome, kvalitetu života, tjelesno i emocionalno sudjelovanje u svakodnevnim aktivnostima.

Navedeno je povoljno dodavanje kisika HFOT tijekom vježbanja i plućne rehabilitacije.

Od ranije se zna da dugotrajna terapija kisikom poboljšava preživljavanje u bolesnika s teškom kroničnom hipoksemijom u mirovanju.

Također se zna da dugotrajna neinvazivna ventilacija (NIV) može smanjiti smrtnost i spriječiti ponovnu hospitalizaciju u bolesnika s ozbiljnom kroničnom hiperkapnijom.

Treba misliti na kirurški (LVRS, bulektomija) ili bronhoskopski interventni tretman u odabranih bolesnika s emfizemom, kao i na transplantaciju.

Razmotriti nutritivnu potporu kod bolesnika s KOPB-om s malnutricijom.

Palijativni pristupi su učinkoviti u kontroli simptoma kod uznapredovalog KOPB.

Uloga popratnih bolesti

Razmatra se KOPB uz koegzistiranje s drugim komorbiditetima; rak pluća, ishemična bolest srca, srčano zatajivanje, aritmije, periferna vaskularna bolest, arterijska hipertenzija, dijabetes, osteoporoza, depresija i anksioznost, kognitivno oštećenje, GERB, bronhiektazije te OSA.

Opisano je povoljno djelovanje uzimanja beta blokatora kod bolesnika s KOPB-om i zatajenjem srca.

KOPB i COVID - 19

Koronavirusna bolest (COVID-19) je uzrokovana infekcijom koronavirusom 2 (SARS-CoV-2).

Pandemija COVID -19 je pokrenula mnoga pitanja o liječenju bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB), pitanja o praćenju i potrebi izmjene njihove terapije.

Dramatično širenje virusa SARS-CoV-2 je popraćeno ogromnim brojem publikacija.

Znanstveni odbor Globalne inicijative za kroničnu opstruktivnu bolest pluća (GOLD) je pregledom literature, predstavio privremene preporuke na temelju trenutnog znanja za praćenje bolesnika s KOPB-om tijekom pandemije COVID-19.

Prema trenutnim dokazima, čini se da bolesnici s KOPB-om nemaju značajno povećani rizik od infekcije SARS-CoV-2, možda zbog učinaka zaštitnih strategija.

Bolesnike koji imaju simptome pogoršanja treba procijeniti na uobičajeni način tijekom pandemije i po potrebi hospitalizirati.

Bolesnici s KOPB-om imaju malo veći rizik od hospitalizacije zbog COVID-19, ali dokazi o riziku od razvoja teške bolesti i smrti su proturječni.

Trenutno nema recenziranih studija koje su procjenjivale učinak pušenja na rizik od infekcije SARS-CoV-2. Provedene studije sugeriraju da je pušenje povezano s povećanom ozbiljnošću bolesti i rizikom od smrti kod hospitaliziranih bolesnika s COVID-19.

Preporuke su da bolesnici s KOPB-om slijede osnovne mjere potrebne za suzbijanje infekcije, uključujući socijalno udaljavanje, pranje ruku, nošenje maski ili pokrivala za lice. Smatra se da nošenje kirurške maske ne utječe na ventilaciju, čak ni kod pacijenata s ozbiljnim ograničenjem protoka zraka. 

Kako su tijekom pandemije smanjene posjete u ordinacijama, izdane su smjernice za praćenje putem telefona, virtualno ili online putem.

Postavilo se pitanje o prepoznavanju i razlikovanju koronavirusne bolesti (COVID-19) od KOBP-a s obzirom na sličnost simptoma.

Kašalj i zaduhu ima preko 60 % bolesnika s COVID-19, uz obično i vrućicu (> 60 % bolesnika), umor, zbunjenost, proljev, mučnina, povraćanje, bolovi u mišićima, gubitak osjeta mirisa, okusa i glavobolje.

Bolesnike s egzacerbacijom simptoma KOPB-a te vrućicom treba testirati na SARS-CoV-2.  

Otkrivanje SARS-CoV-2 ne isključuje mogućnost koinfekcije s drugim respiratornim patogenima, te se također preporučuje testiranje na druge uzroke respiratornih bolesti.

Preporučeno je da se spirometrija ograniči samo na neophodne situacije, za dijagnozu KOPB-a i/ili za procjenu statusa plućne funkcije radi intervencijskih zahvata ili operacije, uz prethodno negativan rezultat RT-PCR testa za SARS-CoV-2. Predloženo je kućno mjerenje vršnog protoka zraka u ekspiriju (PEF) u kombinaciji s potvrđenim upitnicima kod dijagnosticiranja bolesnika s KOPB-om, iako se zna da PEF ne korelira dobro s rezultatima spirometrije, ima nisku specifičnost i ne može razlikovati opstruktivne i restriktivne abnormalnosti plućne funkcije. 

Radiografija prsnog koša je indicirana u bolesnika s KOPB-om s umjerenim do teškim simptomima COVID-19, i s uglavnom bilateralnim promjenama viđenim kod COVID-19 upale pluća. Alternativne dijagnoze, poput lobarne upale pluća, pneumotoraksa ili pleuralnog izljeva, mogu se isključiti ili potvrditi radiografijom prsnog koša. 

Ultrazvuk pluća (point-of-care) također se može koristiti za otkrivanje plućnih manifestacija COVID-19.

Zbog povećanog rizika venske tromboembolije i sumnje na plućnu emboliju, treba provesti MSCT plućnu angiografiju. 

Sustavnim pregledom nisu utvrđene kliničke studije u bolesnika s KOPB-om koje bi se odnosile na vezu između primjene ICS-a i kliničkih ishoda s infekcijama koronavirusom. 

Izvješće GOLD 2021 zaključuje da ne postoje konačni podaci koji podržavaju izmjene farmakološkog liječenja KOPB-a, uključujući ICS, bilo da bi se smanjio rizik od razvoja COVID-19 ili obratno, zbog zabrinutosti da farmakološko liječenje može povećati rizik od razvoja COVID-19.

Preporuka je da bolesnici tijekom COVID-19 pandemije nastave uzimati oralne ili inhalacijske lijekove za KOPB prema preporukama za stabilno liječenje KOPB-a. Sustavni steroidi i antibiotici se trebaju koristiti kod pogoršanja KOPB-a sukladno uobičajenim indikacijama.

Ako je moguće, preporuka je da se umjesto raspršivača koriste inhaleri s odmjerenim dozama pod pritiskom (pMDI), inhaleri suhog praha (DPI) i inhaleri fine maglice (SMI), kako bi se smanjili rizici nebulizirane terapije širenjem infekcije na druge ljude.

Bolesnici bi trebali biti u toku s preporukama cijepljenja, posebno godišnjim cijepljenjem protiv gripe.

Uz navedeno,opisane su kliničke značajke, patološki laboratorijski, radiološki nalazi i mogući zahvati u različitim fazama COVID-19 bolesti.

Infekcija SARS-CoV-2 uzrokuje različit obrazac patofizioloških promjena, uključujući vaskularne ozljede, pneumonitis povezan s hipoksemijom, koagulopatiju, visoku razinu sistemske upale ("citokinska oluja"), limfopeniju, trombocitopeniju, povišene D-dimere, C-reaktivni peptid (CRP), prokalcitonin, kreatinin kinazu, transaminaze, kreatinin i laktat dehidrogenazu (LDH), ARDS i zahvaćenost više organa.

Bolesnici koji su razvili umjereno do teški COVID-19, upalu pluća i koji su hospitalizirani, trebali bi se liječiti preporučenim farmakoterapijskim pristupima koji uključuju prema nalazima remdesivir, deksametazon i antikoagulantnu terapiju.

Zbrinjavanje akutnog respiratornog zatajenja bi trebalo uključivati ​​odgovarajuću nadoknadu kisika, HFNT (nazalna terapija visokim protokom O₂), neinvazivnu ventilaciju i zaštitnu strategiju pluća u bolesnika s KOPB-om i teškim sindromom akutnog respiratornog distresa.

Veliko randomizirano ispitivanje u hospitaliziranih bolesnika s COVID-19 je pokazalo da liječenje deksametazonom od 6 mg/dan tijekom 10 dana smanjuje smrtnost kod pacijenata koji primaju invazivnu mehaničku ventilaciju ili sam kisik.

Bolesnike koji su razvili asimptomatski ili blagi COVID-19 treba pratiti uobičajenim protokolima za KOPB. Bolesnike koji su razvili umjerenu ili težu infekciju COVID-19 trebalo bi češće pratiti s posebnom pažnjom na potrebu za terapijom kisikom.

Kako bi se smanjili rizici širenja SARS-CoV-2, tijekom pandemije obustavljeni su mnogi programi plućne rehabilitacije, preporuka je da bolesnici s KOPB-om ostanu aktivni kod kuće.

Svim bolesnicima s KOPB-om koji se oporavljaju od COVID-19 treba pružiti rehabilitaciju.

Sažetak

Izvješće GOLD 2021 ne donosi veće promjene u preporukama za dijagnozu i procjenu KOPB-a.

Učinjena su neznatna, ali važna ažuriranja i dodane su ukupno 244 nove reference.

I dalje je bitna procjena KOPB-a na temelju spirometrije, simptoma, rizika od pogoršanja i prisutnosti popratnih bolesti.

Stavljen je naglasak na potrebu testiranja i detekcije deficita alfa 1 antitripisna.

Preporučeno je cijepljenje protiv pertusisa (TdaP) kod bolesnika s KOPB-om koji nisu cijepljeni u adolescentnoj dobi.

Nisu dane ni veće promjene preporuka za liječenje stabilne bolesti ili pogoršanja. 

I dalje se početna terapija temelji na GOLD grupama i uključuje nefarmakološke, kao i farmakološke pristupe.

Nakon što je propisana terapija održavanja, bolesnike treba kontrolirati kako bi se utvrdio njihov odgovor. Kontrolni pregled bi trebao uključivati ​​procjenu tehnike inhaliranja i adherencije uzimanja terapije.

Bolesnicima sa zaduhom ili  prisutnim pogoršanjem terapiju treba eskalirati, a nova terapija se određuje prema trenutnoj terapiji i osobini koja zahtijeva liječenje.

Dugodjelujući bronhodilatatori ostaju temelj farmakološkog liječenja KOPB-a.

Preporučuje se uporaba ICS-a ovisno o broju eozinofila u krvi.

Novo poglavlje o KOPB-u i COVID-19 naglašava kako nema potrebe za promjenom farmakološkog liječenja stabilnog KOPB, ali ako pacijenti imaju simptome pogoršanja ili sugeriraju na COVID-19, treba ih testirati na SARS-CoV-2 infekciju i sukladno tome liječiti.

Literatura

1. Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu bolest pluća,GOLD 2021. Dostupno na: https.//goldcopd.org >2021 (pristupnjeno 24.02.2021)
2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006; 3 (Issue11): e442.
3. Halpin DMG, Celli BR, Criner GJ, et al. The GOLD Summit on chronic obstructive pulmonary disease in low- and middle-income countries. Int J Tuberc Lung Dis 2019; 23(11): 1131-41.2
4. Lopez AD,Shibuya K,Rao C et al.(2006) Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur Respir J; 27(2):397-412.
5. GOLD COPD strategy:whats new fr 2021? By Proff. David Halpin /24.Feb.2021
6. Gunen H, Tarraf H, Nemati A, Al Ghobain M, Al Mutairi S, Aoun Bacah Z. Waterpipe tobacco smoking. Tuberk Toraks2016; 64(1): 94-6.
7. Ramírez-Venegas A, Velázquez-Uncal M, Aranda-Chávez A, et al. Bronchodilators for hyperinflation in COPD associated with biomass smoke: clinical trial. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2019; 14: 1753-62.
8. Stoller JK, Aboussouan LS. Alpha1-antitrypsin deficiency. Lancet 2005; 365(9478): 2225-36.
9. Blanco I, Diego I, Bueno P, Pérez-Holanda S, Casas-Maldonado F, Miravitlles M. Prevalence of α(1)-antitrypsin PiZZ genotypes in patients with COPD in Europe: a systematic review. Eur Respir Rev 2020; 29(157): 200014.
10. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, Cates CJ.Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD002733.
11. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, Gierke R, Moore MR, Whitney CG, Hadler S, Pilishvili T; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged ≥65 years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(37):822-5.
12. Schermer TR, Robberts B, Crockett AJ, et al. Should the diagnosis of COPD be based on a single spirometry test? NPJ Prim Care Respir Med2016; 26: 16059.33.Albert P, Agusti A, Edwards L, et al. Bronchodilator responsiveness as a phenotypic characteristic of established chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2012; 67(8): 701-8.
13. Han MK, Muellerova H, Curran-Everett D, et al. GOLD 2011 disease severity classification in COPDGene: a prospective cohort study. Lancet Respir Med2013; 1(1): 43-50
14. Decramer M, Celli B, Kesten S, et al. Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease (UPLIFT): a prespecified subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009; 374(9696): 1171-8.
15. Parr DG, Stoel BC, Stolk J, Stockley RA. Pattern of emphysema distribution in alpha1-antitrypsin deficiency influences lung function impairment. Am J Respir Crit Care Med2004; 170(11): 1172-8.
16. Lee PN, Fariss MW. A systematic review of possible serious adverse health effects of nicotine replacement therapy. Arch Toxicol 2017; 91(4): 1565-94.
17. Centers for Disease Control and Prevention; U.S. Department of Health & Human Services. Outbreak of Lung Injury Associated with E-Cigarette Use, or Vaping https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html [accessed Oct 2020].
18. Tashkin DP, Rennard S, Hays JT, Ma W, Lawrence D, Lee TC. Effects of varenicline on smoking cessation in patients with mild to moderate COPD: a randomized controlled trial. Chest 2011; 139(3): 591-9.
19. Hay JG, Stone P, Carter J, et al. Bronchodilator reversibility, exercise performance and breathlessness in stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 19
20. Barnes P. Bronchodilators: basic pharmacology. In: Calverley PMA, Pride NB, eds. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. London: Chapman and Hall; 1995: 391-417.
21. Cazzola M, Molimard M. The scientific rationale for combining long-acting beta2-agonists and muscarinic antagonists in COPD. Pulm Pharmac Ray R, Tombs L, Naya I, Compton C, Lipson DA, Boucot I. Efficacy and safety of the dual bronchodilator combination umeclidinium/vilanterol in COPD by age and airflow limitation severity: A pooled post hoc analysis of seven clinical trials. Pulm Pharmacol Ther 2019; 57: 101802.
22. Tashkin DP, Pearle J, Iezzoni D, Varghese ST. Formoterol and tiotropium compared with tiotropium alone for treatment of COPD. COPD 2009; 6(1): 17-25.ol Ther 2010; 23(4): 257-67.
23. Sonnex K, Alleemudder H, Knaggs R. Impact of smoking status on the efficacy of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. BMJ Open2020; 10(4): e037509.
24. Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, et al. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials. Lancet Respir Med2018; 6(2): 117-26.
25. Siddiqui SH, Guasconi A, Vestbo J, et al. Blood Eosinophils: A Biomarker of Response to Extrafine Beclomethasone/Formoterol in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med2015; 192(4): 523-5.
26. Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet 2018; 391(10125): 1076-84
27. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al. Reduction in All-Cause Mortality with Fluticasone Furoate/Umeclidinium/Vilanterol in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med2020; 201(12): 1508-16.
28. Dal Negro RW, Wedzicha JA, Iversen M, et al. Effect of erdosteine on the rate and duration of COPD exacerbations: the RESTORE study. Eur Respir J 2017; 50(4).
29. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2016; 12: CD005305.
30. Vogiatzis I, Rochester CL, Spruit MA, Troosters T, Clini EM, American Thoracic Society/European Respiratory Society Task Force on Policy in Pulmonary Rehabilitation. Increasing implementation and delivery of pulmonary rehabilitation: key messages from the new ATS/ERS policy statement. Eur Respir J 2016; 47(5): 1336-41
31. Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2017; 7: CD004104.
COVID-19 and COPD.
32. Leung JM, Niikura M, Yang CWT, Sin DD. Eur Respir J. 2020 Aug 13;56(2):2002108. doi: 10.1183/13993003.02108-2020. Print 2020 Aug. PMID: 32817205
33. Halpin DMG, Faner R, Sibila O, Badia JR, Agusti A. Do chronic respiratory diseases or their treatment affect the risk of SARS-CoV-2 infection? Lancet Respir Med2020; 8: 436-8.
34. Berghaus TM, Karschnia P, Haberl S, Schwaiblmair M. Disproportionate decline in admissions for exacerbated COPD during the COVID-19 pandemic. Respir Med2020: 106120.
35. World Health Organization. Smoking and COVID-19: Scientific Brief 30 June 2020; online article available here: https:// www.who.int/news-room/commentaries/detail/smoking-and-covid-19 [accessed Oct 2020].
36. Zhao Q., Meng M., Kumar R. The impact of COPD and smoking history on the severity of COVID‐19: a systemic review and meta‐analysis. J Med Virol. May 2020:25889. doi: 10.1002/jmv.25889. jmv. -PubMed
37. European Respiratory Society. Recommendation from ERS Group 9.1 (Respiratory function technologists /Scientists). Lung function testing during COVID-19 pandemic and beyond; online document available here: https://ers.app.box.com/s/zs1uu88wy51monr0ewd990itoz4tsn2h [accessed Feb 2021].
38. Samannan R, Holt G, Calderon-Candelario R, Mirsaeidi M, Campos M. Effect of Face Masks on Gas Exchange in Healthy Persons and Patients with COPD. Ann Am Thorac Soc 2020: epub Oct 2.
39. Heinzerling A, Stuckey MJ, Scheuer T, et al. Transmission of COVID-19 to Health Care Personnel During Exposures to a Hospitalized Patient - Solano County, California, February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69(15): 472-6.
40. Recovery Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med2020: epub Jul 17
41. American Thoracic Society. Assembly on Pulmonary Rehabilitation. Guidance for re-opening pulmonary rehabilitation programs. 2020. https://www.thoracic.org/members/assemblies/assemblies/pr/resources/ats-pr-assembly-re -opening-pr-document-final.pdf (accessed Feb 2021).
42. Ckermann M, Verleden SE, Kuehnel M, et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med2020; 383(2): 120-8.