Bol

Bol se definira kao nociceptivni i emocionalni odgovor na leziju ili bolest koja utječe na somatosenzorni sustav. Ovaj sustav obuhvaća mozak i područja u mozgu koja su složno povezana s našim osjetilnim iskustvom naše okoline - talamus i njegove jezgre koji djeluju kao glavni centri za informacije koje se prenose u osjetilni korteks iz svih prijemnih organa u našim tijelima. Bol je uzrokovana aktivacijom nociceptora štetnim podražajima (kemijskim, mehaničkim ili temperaturnim) koji pokreću kaskadu neurotransmitera, što dovodi do promjene električnog potencijala u živčanim vlaknima. Bol se prenosi putem debelih, mijeliniziranih A (β i δ)-vlakna, kao i tankih, nemijeliniziranih C-vlakana.

Kronična bol

Neki od simptoma kronične boli: križobolja, glavobolje, bol u zglobovima, bolovi u mišićima, peckanje ili peckajuća boli na različitim dijelovima tijela, naleti oštre boli.

Kronična bol je bol koja traje minimalno 12 tjedana od inicijalne ozljede. Kako vrijeme prolazi, osjet boli bi nakon inicijalne ozljede trebao biti manji, ali kod kronične boli obično nije tako. Kronična bol je različita od tipične, akutne boli. Kod kronične boli, tijelo kontinuirano šalje bolne signale mozgu i nakon što je inicijalna ozljeda prošla. Kronična bol može limitirati mobilnost, ometati pojedinca u svakodnevnim aktivnostima, reducirati snagu i izdržljivost, uzrokovati psihičke tegobe, utjecati na mentalno stanje, povećavati razinu stresa. Zato je i liječenje kronične boli izazov za kliničara koji se s njome susreće.

Neki od simptoma kronične boli: križobolja, glavobolje, bol u zglobovima, bolovi u mišićima, peckanje ili peckajuća boli na različitim dijelovima tijela, naleti oštre boli.

Može biti oštra ili tupa, može uzrokovati pečenje ili bolne senzacije, može biti stalna ili povremena, prisutna uz ili bez pravovaljanih razloga. Može zahvatiti bilo koji dio tijela. Uz to, bolesnik može patiti od pomanjkanja apetita, imati problema s usnivanjem i/ili češćim buđenjem po noći, osjećati se umorno i iscrpljeno, mogu biti prisutni problemi raspoloženja, nedostatak energije. Može dovesti do pojave anksioznosti, depresije pa čak i ljutnje. Postoji veća šansa da će pacijenta dovesti do ovisnosti o alkoholu, drogama ili lijekovima. Pacijent može imate veće šanse za razvitak suicidalnih pomisli te pokušaja suicida.

Na početku liječenja je potrebno je učiniti procjenu jačine boli. Najpoznatije ljestvice određivanja boli su: numerička,vizualna analogna ljestvica (engl. Visual Analogue Scale – VAS, verbalna ljestvica (npr. blaga, umjerena, jaka), ljestvica izraza lica. i sl). Kod numeričke skale bolesnik treba izabrati brojčani izraz za jakost boli od 0 do 10 (0=nema boli; 10=najjača bol). Za procjenu VAS-a, bolesnici na ljestvici duljine 10 cm označuju jakost boli (na lijevoj strani nema boli, na desnoj strani je najjača bol). Anamnestički se ispituje kada je bol počela, koji dio tijela je zahvaćen, tip boli, jačina boli, da li nešto smanjuje ili pojačava osjet boli, da li neki tretmani uklanjaju bol.

Podjela kronične boli

Glavobolje (tenzijska, migrena, cluster), kronična bol u zglobovima (osteoartritis, reumatoidni artritis, bursitis, tendinitis, repetitivne ozljede pokretom kod npr. sportaša),  postoperacijska bol, posttraumatska bol, bol u kralješnici (najčešća je kronična bol donjeg dijela kralješnice), karcinomska bol, kronična neuropatska bol (uzrokovana ozljedom živca-dijabetička polineuropatija (najčešća), polineuropatija uzrokovana HIV-om, polineuropatija uzrokovana kemoterapijom, postherpetična neuralgija, trigeminalna neuralgija, ishialgija, sindrom karpalnog tunela), psihogena bol (bol koja nije uzrokovana bolešću, ozljedom ili ozljedom živaca), kompleksni regionalni bolni sindrom.

Više od 1,5 milijuna ljudi u svijetu pati od kronične boli. Ona je i najčešći uzročnik dugotrajnog invaliditeta. Rizični faktori za razvoj kronične boli su: prethodna trauma, prethodni operativni zahvat, ženski spol, pretilost i debljina. Kronična bol se uglavnom razvija nakon inicijalnog oštećenja živaca u području neke ozljede. Međutim, neki ljudi osjećaju kroničnu bol, a bez prethodne ozljede (točan mehanizam nastanka kronične boli u ovom slučaju nije poznat) kao što je: sindrom kroničnog umora (ekstremno dugotrajno iscrpljivanje uz intenzivan osjet boli), endometrioza, fibromialgija (raširena bol u mišićima), intersticijski cistitis, disfunkcija temporomandibularnog zgloba, vulvodinija.

Liječenje kronične boli

Liječenje se provodi kombinacijom farmakoloških i nefarmakoloških mjera (promjene životnih navika - prestanak pušenja, mršavljenje, odmaranje u skladu s obavezama, izbjegavanje dnevnog spavanja), promjena prehrane, upravljanje stresom, vježbanje - vožnja biciklom, plivanje, hodanje, meditacija, vježbe opuštanja...

Cilj liječenja kronične nemaligne boli je edukacija pojedinca, redukcija boli, poboljšanje kvalitete života, povećanje/održavanje dobre pokretljivosti pojedinca, kao i rad na lakšem savladavanju svakodnevnih obaveza. Klinička slika (intenzitet boli, frekvencija, kao i tip boli) se mogu razlikovati od pojedinca do pojedinca. Liječenje ovisi o simptomima kao i pridruženim komorbiditetima. Liječenje se provodi kombinacijom farmakoloških i nefarmakoloških mjera (promjene životnih navika - prestanak pušenja, mršavljenje, odmaranje u skladu s obavezama, izbjegavanje dnevnog spavanja), promjena prehrane, upravljanje stresom, vježbanje - vožnja biciklom, plivanje, hodanje, meditacija, vježbe opuštanja, joga, pilates, tha chi). Najbitnije je ostati pokretan, jer nekretanje može rezultirati dodatnim bolovima i invalidnošću.

Prilikom farmakološkog liječenja pacijenti mogu zahtijevati primjenu sve većih doza analgetika čime postaju ovisni o analgeticima.

Tijekom liječenja kronične boli kliničar se susreće s mnogobrojnim preprekama te je ponekad liječenje kronične boli jako dugotrajan proces, a ponekad i jako teško izlječiv proces, te predstavlja izuzetan napor i izazov za svakog kliničara koji se s njome susreće. Za konačan dobar ishod potreban je multidisciplinaran pristup mnogih struka, koji svaki svojim metodama pomažu pacijentu u liječenju posljedica života s kroničnom boli.

Kronična bol ima brojne dugoročne fizičke, psihološke i ekonomske posljedice. S vremenom kronična bol postaje kompleksnija te je bitno na vrijeme ukloniti bol i pojedinca vratiti u normalan svakodnevan život, s ciljem dugoročnog poboljšanja krajnjeg ishoda liječenja. Ukoliko se kronična bol ne liječi na vrijeme, ona postaje ireverzibilna na sve metode liječenja.

Farmakološke metode liječenja kronične boli

Treba osigurati učinkovito liječenje boli s najmanjom pojavom nuspojava.

Lijekovi u liječenju:

1. Neopijatni analgetici - paracetamol, nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAIL), acetilsalicilna kiselina
2. Opijati - SLABI (tramadol, kodein, dihidrokodein, hidrokodon)

             - JAKI (sporo oslobađajući morfin, oksikodon, hidromorfon, transdermalni fentanil, transdermalni buprenorfin)

1. Adjuvantni koanalgetici - ANTIDEPRESIVI (( a) triciklički - amitriptilin, klomipramin, desipramin, imipramin i

b) inhibitori ponovne pohrane serotonina-noradrenalina – venlafaksin i duloksetin

- ANTIEPILEPTICI – gabapentin i pregabalin

 -  ANTIKONVULZIVI (karbamazepin, gabapentin, lamotrigin, fenitoin)

4.-Topički lidokainski flaster (5 % lidokain) – liječenje alodinije kod postherpetične neuralgije i kod malih područja boli

Najbolji efekt se postiže polifarmacijom, tj. kombinacijom lijekova različitog mehanizma djelovanja. Prva linija liječenja su neopijatni analgetici te kombinacija neopijatnih analgetika i koanalgetika. Ukoliko se ne postigne zadovoljavajući efekt, slijedi dodavanje opijatnog lijeka (slabog) uz maksimalnu dozu neopijatnog lijeka. Ukoliko je prisutna srednje jaka do jaka bol, treba razmotriti dodavanje dugodjelujućeg opijata. Dnevnu dozu treba titrirati kratkodjelujućim opioidom (morfij). Nakon što je ustaljena dnevna doza s kratkodjelujućim opioidom, uvodi se ekvivalentna doza dugodjelujućeg opioida (sporo oslobađajući morfin, oksikodon, hidromorfon, transdermalni fentanil, transdermalni buprenorfin). Stalno se vrši kontrola učinkovitosti terapije i nuspojava te komplikacija. Dnevna doza opioida ne bi trebala biti veća od 100 mg morfina (ili ekvivalentna vrijednost drugog opioida) za liječenje kronične nekarcinomske boli. Smatra se da je dnevna doza do 40 mg morfina (ili ekvivalentnog) lijeka niska doza, doza od 41 do 90 mg morfina na dan srednja doza, a više od 91 mg na dan visoka doza opioida. Trajanje liječenja dugodjelujućim opijatima trebala bi biti vremenski ograničena.

Mnogi autori smatraju da se nemaligna bol ne bi trebala tretirati s opijatnim lijekovima, ali ukoliko je prisutna probijajuća bol te akutna egzacerbacija boli, indicirano bi bilo liječenje s kratkodjelujućim opijatima. Treba osigurati učinkovito liječenje boli s najmanjom pojavom nuspojava.

Tramadol se ne smije davati bolesnicima koji uzimaju tricikličke antidepresive, selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) ili inhibitore ponovne pohrane noradrenalina i serotonina (SNRI) jer može doći do nastanka serotoninskog sindroma. Ako se izostave triciklički antidepresivi iz terapije, treba proći barem 14 dana prije uključivanja tramadola u terapiju boli.

Ostali medicinski postupci u liječenju kronične nemaligne boli

Osim liječenja lijekovima, postoje i određeni medicinski postupci koji mogu pomoći pacijentima u olakšanju osjećaja boli. U to spadaju:

1. Fizikalna terapija (masaže, istezanje, elektroterapija, kineziterapija, hidroterapija)
2. Transkutana nervna stimulacija (TENS) je uporaba električne struje proizvedene u uređaju u cilju stimulacije živaca za terapeutske svrhe. TENS po definiciji pokriva kompletnu paletu struja koje se koriste za pobuđivanje živaca, struje uzrokuju stimulaciju A-vlakana, blokirajući na taj način sporija C-vlakna i modulirajući bol. Uređaj obično povezujemo s tijelom pomoću dviju ili više elektroda koje se postavljaju na kožu. Nema popratnih nuspojava kao kod primjena lijekova. Obično se koristi kod postoperativne boli (ugradnja proteza), križobolje, artroza, artritisa, nesraštenih prijeloma, cirkulacijskih poremećaja, glavobolja, orofacijalne boli (zubobolja), boli neuralnog podrijetla. Kontraindikacije za primjenu TENS uređaja su: bolesti srca, ugrađen stimulator srca (pacemaker), dijabetes, hipertenzija, trudnoća. TENS uređaji se koriste u ambulantama fizikalne medicine, sportske medicine, ambulantama za bol, ali i u kućnoj primjeni.
3. Blokada živaca koji uzrokuju bol - najčešći blokovi koji se provode su interskalenski blok s ugradnjom katetera za svakodnevno apliciranje lokalnog anestetika, blokada ganglion Stelatum (liječenje refleksne simpatičke distrofije), blokada bolnih točaka, blokada n. ulnaris, n. radialis, n. medianus, uzv vođena blokada temporomandibularnog zgloba, uzv vođena blokada kod supraspinatus tendinitisa.
4. Epiduralne steroidne injekcije (ESI) – koriste se u liječenju bolova u području kralježnice i ekstremitetima. Pod kontrolom RTG uređaja pristupa se u epiduralni prostor, točnije u neposrednu blizinu neuralnih struktura (duralne vreće i izlazišta spinalnih korjenova) te se aplicira anestetik koji ima terapijsko djelovanje s ciljem smanjenja bolova.
5. AKUPUNKTURA: kao dio alternativne medicine, glavna je komponenta tradicionalne kineske medicine (KTM). Akupunktura je refleksoterapijska metoda koja se uglavnom koristi za liječenje boli, ali postoje i mnoge druge indikacije prilikom kojih se može uspješno koristiti. TKM objašnjava akupunkturu kao tehniku koja balansira tok energije ili životne sile (CHi ili qi) koji teku duž meridijana našeg tijela. Insercijom igala duž meridijana našeg tijela postiže se rebalans energetskih tokova. Prilikom akupunkture se apliciraju veoma tanke iglice u kožu na strateške točke na tijelu. Prilikom akupunkture pacijent sjedi ili leži, opušta se. Tretman traje oko 20 do 30 minuta i ponavlja se svakodnevno ili svakih par dana (ovisi od kliničkoj slici, indikaciji, popratnim komorbiditetima) te ukupno traje oko 10-ak tretmana. Najčešće indikacije za akupunkturu su: glavobolja, neuralgije, akutna i kronična bol u leđima i vratu, bolovi u ekstremitetima.
6. Metode relaksacija (meditacija, duboko disanje)
7. Biofeedback (tehnika liječenja kojom se osobe treniraju kako poboljšati svoje zdravlje kontroliranjem tjelesnih unutrašnjih procesa koji su inače automatski i nevoljni , kao npr. puls, krvni tlak, napetost mišića, tjelesna temperatura. Primarno se koristi za liječenje visokog krvnog tlaka, migrenske glavobolje, kronične boli, inkontinencije. Glavne prednosti su smanjenje ili potpuno izbacivanje lijekova u terapiji, pomaže u stanjima kada ne pomažu lijekovi, stavlja vas u poziciju da sami upravljate svojim liječenjem, smanjuje troškove liječenja, nema nuspojava). 
8. Psihoterapija - psihološka metoda liječenja
9. Kognitivno- bihevioralna terapija (CBT) - psihosocijalna je intervencija koja ima za cilj poboljšati mentalno zdravlje.
10. Terapija glazbom - u kojoj se glazba koristi u terapijskom odnosu za rješavanje tjelesnih, emocionalnih, kognitivnih i socijalnih potreba pojedinaca.
11. Hipnoza - stanje izazvano afektivnim (često neznačajnim) smanjenjem prethodno sužene svijesti u kojem dolazi do regresije osnovnih funkcija ličnosti (mišljenje, čuvstvo, htijenje), kao i tjelesnih funkcija.
12. Kirurško liječenje - ukoliko je bol refraktorna na medikamentoznu terapiju i sve ostale suportivne oblike liječenja, treba razmotriti mogućnost kirurškog liječenja boli (npr. mikrovaskularna dekompresija, stimulacija perifernog živca, stimulacija kranijskih živaca, deep brain stimulacija, stimulacija spinalne kralješnice, ganglionektomija, neurektomija, kordotomija, mijelotomija, stereotaktična radiokirurgija…).

Literatura

1. https://www.healthline.com/health/chronic-pain
2. https://www.hdlb.org/publikacije/publikacije-za-zdravstvene-djelatnike/smjernice-hrvatskog-drustva-za-lijecenje-boli/
3. https://www.webmd.com/brain/what-is-reflex-sympathetic-dystrophy-syndrome#1
4. Steven D. Waldman: Comprehensive atlas of Ultrasound-Guided Pain Management Injection Techniques , Wolters Kluwer 2014.
5. Prof. dr. Milan Ferković: Klinička akupunktura, Naklada Pavičić, 2001.
6. https://www.webmd.com/pain-management/guide/understanding-pain-management-chronic-pain#1
7. https://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/31300/Kako-lijeciti-koju-vrstu-boli.html
8. https://www.aafp.org/afp/2008/1115/p1155.html
9. http://spvp.zesoi.fer.hr/seminari/2007/seminari/KresimirMudrovcic_BioFeedback.pdf
10. http://www.hdlb.org/wp-content/uploads/2014/09/Smjernice-o-uporabi-opioida-zalijecenje-kronicne-nekarcinomske-boli.-pdf.pdf
11. http://www.scielo.org.za/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0256-95742016000900018