Uvod

Pretjerana konzumacija alkohola i virusni hepatitis C (HCV) glavni su rizični čimbenici za razvoj HCC-a u Europi i SAD-u.

Hepatocelularni karcinom (HCC) najčešći je primarni zloćudni tumor jetre. Nastaje iz maligno promijenjenih hepatocita, parenhimalnih jetrenih stanica. Nalazi se na 6. mjestu najčešćih malignih tumora u svijetu, a treći je po smrtnosti. Prognoza je loša jer se najčešće dijagnosticiraju u već uznapredovaloj fazi, a mogućnost izlječenja pruža transplantacija jetre. Stoga je nadzor i praćenje bolesnika s povećanim rizikom od izuzetne važnosti i omogućava otkrivanje tumora u ranijoj fazi, a time i bolju prognozu. Zbog dobro utemeljenih rizičnih čimbenika za razvoj HCC-a sve veći naglasak se stavlja upravo na prevenciju ovog tumora.

Epidemiologija

Incidencija HCC-a iznosi oko 10/100.000 stanovnika godišnje, no uvelike se razlikuje širom svijeta. Najveću incidenciju imaju države subsaharske Afrike i istočne Azije, a iznosi oko 100/100.000 stanovnika godišnje, dok Europa i Sjedinjene Američke Države imaju znatno nižu incidenciju od 4,9-20/100.000 stanovnika godišnje. Uzrok takvoj razlici incidencija pripisuje se različitim rizičnim čimbenicima zastupljenim na pojedinim područjima. Najčešći rizični čimbenici za razvoj HCC-a u subsaharskoj Africi i Aziji su hepatitis B infekcija (HBV) i izloženost aflatoksinu, dok su pretjerana konzumacija alkohola i virusni hepatitis C (HCV) glavni rizični čimbenici za razvoj HCC-a u Europi i SAD-u. Stopa incidencije u Republici Hrvatskoj je 7,7/100.000 za muškarce, a za žene 2,4/100 000.

HCC je češći u muškaraca, u omjeru od 2:1 do 4:1, a to se ponajprije objašnjava većom incidencijom HBV i HCV infekcije u muškaraca te većoj konzumaciji alkohola i pušenju, iako su novije studije pokazale da je muški spol neovisan čimbenik rizika za razvoj HCC-a te pozitivnu korelaciju između razine testosterona i rizika za razvoj HCC-a.

Rizični čimbenici

Kronična bolest jetre i ciroza jetre glavni su čimbenici rizika za razvoj HCC-a. Rizik za razvoj HCC-a u pacijenata s cirozom jetre neovisno o etiologiji 30 je puta veći nego u onih bez ciroze jetre. Nadalje, u rizične čimbenike spadaju i HBV i HCV infekcija, pretilost, pušenje, pretjerana konzumacija alkohola i izloženost aflatoksinu. Posljednjih godina velika pažnja se posvećuje metaboličkom sindromu (MetS) i nealkoholnoj masnoj bolesti jetre (NAFLD) kao rastućim etiološkim čimbenicima za razvoj HCC-a. Smatra se da će do 2030. godine zbog rastuće epidemije debljine, šećerne bolesti tip 2 i MetS-a, NAFLD postati glavnim čimbenikom za razvoj HCC-a.

HBV infekcija

HBV je DNA virus s mogućnošću integracije u genom domaćina. Hepatitis B infekcija najčešći je rizični čimbenik za razvoj HCC-a, odgovoran za oko 50% HCC-a u svijetu. Rizik za razvoj HCC-a u pacijenata s HBV infekcijom je 15-20x veći nego u onih bez. HBV infekcija, za razliku od ostalih rizičnih čimbenika jedinstvena je, budući  da za razvoj HCC-a nije potrebna prisutnost ciroze jetre prije maligne transformacije.

HCV infekcija

HCV je RNA virus te nema mogućnost integracije u genom domaćina te je povećani rizik za razvoj HCC-a u bolesnika s HCV infekcijom posljedica razvoja fibroze i ciroze kao rezultata kronične upale. Rizik za razvoj HCC-a u bolesnika s HCV infekcijom 17 je puta veća nego u bolesnika bez HCV infekcije.

Alkohol

U prosjeku 8% do 20% kroničnih alkoholičara s vremenom razvije cirozu jetre. U Europi u 40%-50% slučajeva alkohol je uzrok nastanka HCC-a. Alkohol ima sinergističko djelovanje s ostalim čimbenicima rizika.

Nealkoholna masna bolest jetre

Smatra se da će do 2030. zbog rastuće epidemije debljine, šećerne boelsti tip 2 i MetS-a, NAFLD postati glavnim čimbenikom za razvoj HCC-a. HCC u kontekstu NAFLD-a nastaje u bolesnika s cirozom jetre kao posljedica NAFLD-a, ali isto tako HCC može nastati i kod bolesnika bez razvijene ciroze jetre.  Osnovni problem u kontekstu NAFLD-a i HCC-a je što za sada ne postoje jasne preporuke kod kojih bolesnika s NAFLD-om raditi probir na HCC.

Dijagnostika i praćenje bolesnika

Dijagnostika se temelji na slikovnim metodama kao što su ultrazvuk (UZV) abdomena, kontrastni ultrazvuk, CT i MR abdomena uz analizu tumorskog biljega alfa-fetoproteina, a potvrđuje citološkom odnosno patohistološkom analizom fokalne lezije jetre. Praćenje ciljane populacije omogućuje pravovremenu dijagnozu u ranijem stadiju bolesti, što kao posljedicu ima i bolju prognozu i klinički ishod. Ciljana populacija su u prvom redu bolesnici s dijagnozom ciroze jetre, budući da u zapadnim zemljama HCC u 90% slučajeva nastaje upravo u cirozi jetre.

Testovi u praćenju bolesnika uključuju serologiju i slikovne metode. UZV abdomena najkorištenija je slikovna metoda u praćenju visokorizičnih bolesnika, sa senzitivnošću od 58%-89% i specifičnošću većom od 90%. UZV ima manju osjetljivost u detekciji ranih stadija HCC-a od 64%. Najčešće korišten biomarker u detekciji HCC-a je alfa-fetoprotein, sa specifičnošću od oko 80%, a senzitivnošću od 60%. Kombinacija UZV abdomena i alfa-fetoproteina povećava stopu detekcije HCC-a. Praćenje bi trebalo provoditi svakih 6 mjeseci kod svih bolesnika s cirozom jetre, te u kontekstu kroničnog hepatitisa B bez obzira na prisustvo ciroze jetre. Za sada ne postoje jasne preporuke u kontekstu NAFLD-a i HCC-a odnosno preporuča se probir kod bolesnika s NAFLD cirozom jetre i onog s uznapredovalom fibrozom jetre (≥F3).

Prevencija

Prevencija HCC-a se u prvom redu sastoji od izbjegavanja i smanjivanja čimbenika rizika. Provođenje redovitog i obaveznog cijepljenja protiv hepatitis B infekcije primjer je primarne prevencije. Jednom kad se kronična hepatitis B infekcija razvije, antivirusni lijekovi preveniraju progresiju jetrene bolesti, a moguće i HCC-a. Primarna prevencija hepatitis C infekcije sastoji se u sprječavanju zaraze inficiranom krvi, uporabom sterilnih igala i medicinskog pribora, testiranje krvi za transfuziju. Ukoliko se razvije kronična infekcija, uporaba antivirusnih lijekova može dovesti do eradikacije virusa, prevencije progresije jetrene bolesti i HCC-a. Međutim, ukoliko se već razvije ciroza i dalje postoji rizik za razvoj HCC-a, unatoč uspješno provedenoj eradikaciji virusa te je potrebno daljnje praćenje bolesnika.

Promocija zdravog života, smanjenje konzumacije alkohola, prestanak pušenja, prevencija MetS-a smanjuju rizik od nastanka HCC-a kao metode primarne prevencije.

Hepatocelularni karcinom (HCC) najčešći je primarni zloćudni tumor jetre

Nalazi se na 6. mjestu najčešćih malignih tumora u svijetu, a treći je po smrtnosti

Kronična bolest jetre i ciroza jetre glavni su čimbenici rizika za razvoj HCC-a

Rizik za razvoj HCC-a u pacijenata s cirozom jetre neovisno o etiologiji 30 je puta veći nego u onih bez ciroze jetre

NAFLD je rastući rizični čimbenik za razvoj HCC-a

Dijagnostika HCC-a temelji se na slikovnim metodama uz analizu tumorskog biljega alfa-fetoproteina, a potvrđuje citološkom odnosno patohistološkom analizom fokalne lezije jetre

Literatura

1. Roskilly A, Rowe IA. Surveillance for hepatocellular cancer. Clin Med (Lond) 2018;18(Suppl 2):s66-s69.
2. Mikolasevic I, Filipec-Kanizaj T, Mijic M, Jakopcic I, Milic S, Hrstic I, i sur. Nonalcoholic fatty liver disease and liver transplantation - Where do we stand? World J Gastroenterol. 2018;24:1491-1506.
3. Russo FP, Imondi A, Lynch EN, Farinati F. When and how should we perform a biopsy for HCC in patients with liver cirrhosis in 2018? A review. Dig Liver Dis. 2018. (in press).
4. Axley P, Ahmed Z, Ravi S, Singal AK. Hepatitis C Virus and Hepatocellular Carcinoma: A Narrative Review. J Clin Transl Hepatol. 2018;6:79-84.
5. Daher S, Massarwa M, Benson AA, Khoury T. Current and future treatment of hepatocellular carcinoma: an updated comprehensive review. J Clin Transl Hepatol. 2018;6:69-78.
6. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2018. (in press).