Čedomir Zorić, dr. med.
12.02.2018.
Šećerna bolest tipa 2 spada u metaboličke bolesti, najčešće se javlja kod pretilih predisponiranih osoba, u sklopu metaboličkog sindroma i povezana je sa arterijskom hipertenzijom i dislipidemijom.
Danas imamo brojne terapijske opcije za liječenje naših bolesnika s ovim tipom šećerne bolesti, a u svim oblicima liječenja podrazumijeva se pravilna prehrana uz ograničeni unos složenih ugljikohidrata i redovnu tjelesnu aktivnost.
Razmotriti ćemo individualni pristup liječenju na primjeru jednog našeg bolesnika.
Na temelju karakteristika pacijenta i same bolesti, procjenjujemo terapijske ciljeve u regulaciji glikemije.
Ključne karakteristike su:
od kojih je dio nepromjenjiv, ali na dio se može utjecati.
Pogledajmo kako svi ovi parametri izgledaju kod našeg pacijenta.
Bolesnik ima 63 godine, živi sam, ITM iznosi 30 kg/m2. Šećerna bolest tipa 2 dijagnosticirana mu je pred 6 godina. Zbog povišenog krvnog tlaka u terapiji ima ramipril 5 mg, kardiocirkulatorno je kompenziran. Vrijednost GLU natašte iznosi 7,3 mmol/L, SE, KKS, urin b.o. Samokontrolom vrijednosti glukoze NT su 7-10 mmol/L, ranije i 12-13 mmol/L, poslije jela ne mjeri. HbA1c 8,6%. Bubrežni nalazi su u granicama normalnih vrijednosti. Ima blaže alterirane jetrene parametre: AST 64, ALT 100, GGT 48 i lipidogram: kolesterol (ukupni) 5,87 mmol/L, HDL 0,92 mmol/L, LDL 4,95 mmol/L i trigliceridi 3,8 mmol/L. UTZ-om trbuha utvrđena je jetrena steatoza. Redovito uzima terapiju za ŠBT2 (metformin 2 × 850mg). Pije puno čaja od raznih trava. Ne zna za šećernu bolest u obitelji.
Koji je njegov ciljni HbA1c?
Ciljni HbA1c bi trebao biti ispod 7,5%.
Preporučena terapija: metformin 2 × 1000 mg, pioglitazon 30 mg 1 × 1 tbl.
Naručen za kontrolu nakon 4 mjeseca. Donosi laboratorijske nalaze SE, KKS, urin b.o., HbA1c 7,7%; ITM 30 kg/m2;dobio je pola kilograma na težini. Bubrežni parametri su uredni, a jetreni parametri su bolji: AST 55 ALT 82, GGT 37 i lipidogram: kolesterol (ukupni) 5,21 mmol/L; HDL 1,02 mmol/L; LDL 4,19 mmol/L i trigliceridi 2,7 mmol/L. Redovito uzima preporučenu terapiju. Samokontrolom vrijednosti glukoze NT su 6-8 mmol/L, nakon obroka do 10 mmol/L. Nije imao hipoglikemije.
Naručen je za daljnju kontrolu nakon 6 mjeseci.
Pioglitazon se može propisati bolesnicima s tipom 2 šećerne bolesti u monoterapiji:
Može se kombinirati sa svim oralnim antidijabeticima.
Prva terapijska opcija za ove bolesnike je metformin.
U drugoj liniji terapijske preporuke se razlikuju u smislu individualiziranog pristupa liječenju a u ovisnosti o komorbiditetima, o trajanju šećerne bolesti, tjelesnoj težini i životnoj dobi. Cilj liječenja bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 je što bolja regulacija glikemije uz redukciju glikiranog hemoglobina kao dugoročnog markera glukoregulacije, ali isto tako i druge dvije sastavnice glukotrijade a to su glikemija natašte i postprandijalna hiperglikemija. Važnost u dobroj regulaciji glikemije ima i što manja glukovarijabilnost te sprječavanje nastanka hipoglikemija.
Pioglitazon je lijek iz skupine tiazolidindiona koji ima dobar učinak na sniženje glikiranog hemoglobina ali isto tako i na ostale sastavnice glukotrijade.
Pozitivni učinak primjene ovog lijeka u bolesnika s metaboličkim sindromom i inzulinskom rezistencijom pokazan je u brojnim studijama.
Već u UKPDS studiji pokazana je korelacija boljih kardiovaskularih ishoda uz sniženje HBA1c za samo 1% što dovodi do smanjenja rizika pojavnosti komplikacija - dijabetesom uzrokovane smrti za 21%, za 37% mikrovaskularnih komplikacija, za 14% infarkta miokarda, za 16% srčanog zatajenja i za 12% moždanog udara.
U PROactive kliničkom ispitivanju utvrđeno je da liječenje pioglitazonom značajno popravlja klinički ishod u smislu smanjenja ukupne smrtnosti, nefatalnog infarkta miokarda i moždanog udara.
Tiazolidindioni direktnim učinkom utječu na redistribuciju masnih kiselina iz mišića i jetre u periferno masno tkivo, što rezultira boljom utilizacijom glukoze u perifernim tkivima. PPAR receptori povećavaju osjetljivost tkiva na inzulin. Dva su međusobno neovisna mehanizma kojima tiazolidindioni smanjuju inzulinsku rezistenciju preko aktivacije PPAR receptora. Tiazolidindioni pojačavaju aktivnost nosača za glukozu Glut4 u masnom tkivu i smanjuju razinu citokina koji povećavaju inzulinsku rezistenciju u jetri i mišićima, a s druge strane direktnim učinkom utječu na redistribuciju masnih kiselina iz mišića i jetre u periferno masno tkivo, što rezultira boljom utilizacijom glukoze u perifernim tkivima.
Pioglitazon je učinkovit, siguran lijek u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i povišenim BMI, u sklopu metaboličkog sindroma. Različite kombinacije sa drugim peroralnim i injektibilnim pripravcima omogućuju individualni pristup liječenju svakog bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2. Može se primijeniti kod bolesnika sa bubrežnom ozljedom, siguran je lijek kod bolesnika sa ishemijskom srčanom bolesti i preboljelim moždanim udarom, kod starijih bolesnika, a ne primjenjujemo ga kod srčanog zatajenja.
