Uvod

BNP (B tip natriuretskog peptida) je peptidna molekula koja se sintetizira u miocitima sincicija miokarda kao odgovor na naprezanje ventrikula uslijed tlačnog i/ ili volumnog opterećenja. Fiziološka uloga BNP-a je smanjenje preload-a i afterload-a uslijed sekvestracije dijela intravaskularnog volumena u intersticijski prostor (preload) i relaksacije glatkih mišićnih stanica u perifernim arteriolama koje su odgovorne za najveći dio perifernog vaskularnog otpora (afterload) (1). BNP smanjuje proliferaciju fibroblasta i glatkih mišićnih stanica i općenito aktivnost osovine RAAS (renin-angiotenzin-aldosteron) sustava tako što smanjuje otpuštanje aldosterona iz nadbubrežnih žlijezda. Na razini glomerula BNP potiče glomerularnu filtraciju smanjujući tako bubrežnu retenciju vode. Ostale aktivnosti uključuju smanjenje simpatičke aktivnosti i smanjenu sintezu antidiuretskog hormona što rezultira boljom diurezom (2).

NT-proBNP (N terminus) nastaje proteolizom osnovne molekule i dobar je prediktor u skriningu pacijenata koji su ugroženi naglom srčanom smrti uslijed dekompenzirane kardiomiopatije. Postoji pozitivna linearna ovisnost serumske razine NT-proBNP-a i rizika nagle srčane smrti te je on tako dobro dijagnostičko oruđe u odluci o postavljanju implantabilnog kardioverter defibrilatora u pacijenata s lošim funkcionalnim statusom (NYHA III i IV) i s niskom ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula (3).

Dijagnostička uloga BNP-a

U pacijenata s urednim vrijedostima NT-proBNP-a ili BNP-a i urednim EKG-om nije indicirana daljnja ehokardiografska obrada bez obzira radi li se o kroničnom simptomu ili se pacijent javlja u hitnu službu zbog akutno nastale dispneje pod uvjetom da se javlja nativno (primjerice, da nije bio na intenziviranoj diuretskoj terapiji) i pacijent ima EKG koji nije patološki.

Određivanje BNP-a je od velike pomoći specijalistima hitne medicine i kardiolozima jer po važećim ESC smjernicama za liječenje srčane slabosti u pacijenata s urednim vrijedostima NT-proBNP-a ili BNP-a i urednim EKG-om nije indicirana daljnja ehokardiografska obrada bez obzira radi li se o kroničnom simptomu ili se pacijent javlja u hitnu službu zbog akutno nastale dispneje pod uvjetom da se javlja nativno (primjerice, da nije bio na intenziviranoj diuretskoj terapiji) i pacijent ima EKG koji nije patološki. Zato je u uvjetima hitne službe potraga za nekardijalnim uzrokom simptoma naglo nastale dispneje ili kronične dispneje produktivnija i ima veću mogućnost postavljanja dijagnoze. Povišena razina BNP-a je snažan prediktor negativnog ishoda od kardiovaskularne smrtnosti u akutnom koronarnom sindromu i pozitivno korelira sa sniženom ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula kao i s povišenim vrijednostima troponina I (4, 5).

Longitudinalno praćenje BNP-a je od pomoći u odabiru vremena zamjene aortne valvule kod teške aortalne insuficijencije. Što je veća razina BNP-a to je volumno opterećenje miokarda, kao i stres na miocite, viši. Obično su tada prisutni i drugi znakovi koji govore u prilog zamjene aortne valule, primjerice nastanak zaduhe u naporu, remodeliranje i dilatacija lijevog ventrikula, početak snižavanja ejekcijske frakcije lijevog ventrikula (2). 

Slična situacija je i kod odabira vremena zamjene mitralne valule kod mitralne insuficijencije.Mitralna stenoza je u današnje vrijeme rijetka valularna bolest. Razina BNP-a korelira s težinom mitralne stenoze. Povišene vrijednsti BNP-a su zabilježene i u stanjima povezanim s tlačnim opterećenjem desnog ventrikula, primjerice u plućnoj hipertenziji, bilo da je akutno nastala (plućna embolija) ili da je kroničnog tijeka (najčešće posljedica KOPB-a) (2).

Laboratorijske vrijednosti BNP-a

Apsolutna vrijednost BNP-a je ranije bila predmet rasprave. Neki istraživači su tvrdili da je razina od 100 pg/ml već znak srčane slabosti, dok su neka druga istraživanja, npr. ADHERE studija koja je uključila 48.000 pacijenta, sugerirala vrijednosti od 430pg/ml kao dijagnostički relevantne za prognozu mortaliteta (6).

Prema važećim ESC (engl. European Society of Cardiology) smjernicama isključne (cut-off) vrijednosti NT-proBNP -a se razlikuju u akutno nastaloj simptomatologiji (NT-proBNP niži od 300pg/ml i BNP niži od 100 Pg/ml) i pacijenata s kroničnim simptomima kada su te vrijednosti niže (NT-proBNP 125 pg/ml i BNP 35 pg/ml). Takav pristup ima osobito socioekonomsko opravdanje ako ehokardiografija nije lako dostupna.

Interpretacija povišenih vrijednosti BNP-a i liječenje

Interpretacija povišenog BNP-a u pacijenata s renalnom insuficijencijom je otežana i oni u pravilu imaju kardiorenalni sindrom.

U slučaju povišenih vrijednosti, smjernice naglašavaju komplementarni pristup interpretaciji povišenih vrijednosti BNP-a uz obaveznu ehokardiografiju s određivanjem sistoličke i dijastoličke funkcije lijevog ventrikula te iscrpan klinički pregled upotpunjen s dodatnim laboratorijskim analizama kako bi se izbjegli lažno pozitivni nalazi (7). Primjerice, dijastolička disfunkcija sama po sebi može povisiti BNP što je osobito vidljivo u pacijenata s hipetrofijskom kardiomiopatijom. Tada se u ehokadiografskom pregledu preporuča učiniti detaljniju procjenu dijastoličke disfunkcije uključujući tkivni dopler i mjerenje izovolumnog relaksacijskog vremena. Dijagnostičku vrijednost BNP-a narušavaju velike interindividualne varijacije tako da su za praćenje pacijenata bitne promjene serumske koncentracije u vremenu (2). Povišene vrijednosti bez patološke podloge su zabilježene u žena, u starijoj životnoj dobi, i u Afroamerikanaca, dok su snižene vrijedosti zabilježene u pretilih pacijenata (8, 9).

Sniženje ranije povišene razine BNP-a moguće je postići u pacijenata koji imaju kroničnu srčanu slabost, a tretirani su optimalnom medikamentnom terapijom uključujući simpatolitike (beta blokatore), lijekove koji inhibiraju RAAS, tj. spironolakton, ACE inhibitore i ARB (valsartan) što su pokazale Val-HeFT studija i COPERNICUS studija (10, 11). Renalna insuficijencija ima značajan utjecaj na razinu NT-proBNP-a (2). Interpretacija povišenog BNP-a u pacijenata s renalnom insuficijencijom je otežana i oni u pravilu imaju kardiorenalni sindrom. PRIDE studija je pokazala značajnu redukciju specifičnosti i osjetljivosti BNP-a u tih pacijenata. U pravilu su vrijednosti BNP-a više što je zatajenje višeg stupnja. Najviše vrijednosti su u dijaliziranih pacijenata i obično se nakon dijalize razina BNP-a smanjuje (12). Dijabetičari u sklopu svoje osnovne bolesti mogu imati povišene razine BNP-a. PRIME II studija je pokazala povišen mortalitet u dijabetičara koji su imali povišene vrijednosti BNP-a tijekom petogodišnjeg praćenja. To su objasnili razvojem dijastoličke disfunkcije lijevog ventrikula tijekom godina (13). U pacijenata s cirozom jetre su također zabilježene visoke vrijednosti BNP-a. Razlog tomu je sličan kao u dijabetičara i objašnjava se razvojem dijastoličke disfunkcije lijevog ventrikula. Što je teži stupanj ciroze, to su više vrijednosti BNP-a (14).

Zaključak

Zaključno se može reći da je za interpretaciju nalaza BNP-a, kao i svakog drugog laboratorijskog parametra, bitna klinička slika te nalaz ultrazvuka srca koji ukazuje na patološko zbivanje, najčešće na dijastoličku disfunkciju lijevog ventrikula.

Literatura

1. Federico C. Natriuretic peptide system and cardiovascular disease. Heart Views 2010;11:10–5.

2. Burke MA, Cotts WG. Interpretation of B-type natriuretic peptide in cardiac disease and other comorbid conditions. Heart Fail Rev 2007;12:23–36.

3. Núñez J, Núñez E, Robles R i sur. Prognostic value of brain natiuretic peptide in acute heart failure: mortality and hospital readmission. Rev Esp Cardiol.2008;61:1332–1337.

4. Raizada A, Bhandari S, Khan MA i sur. Brain type natriuretic peptide (BNP) – A marker of new millennium in diagnosis of congestive heart failure. Indian J Clin Biochem 2007;22:4–9.

5. Castro LR, Alencar MC, Barbosa MM, Nunes Mdo C, Cardoso JR, Ribeiro AL. NT-proBNP levels in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Arq Bras Cardiol 2011;97:456–61.

6. Fonarow GC, Peacock WF, Phillips CO i sur. ADHERE scientific advisory committee and investigators. Admission B-type natriuretic peptide levels and in-hospital mortality in acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:1943–50.

7. Palazzuoli A, Gallotta M, Quatrini I, Nuti R. Natriuretic peptides (BNP and NT-proBNP): measurement and relevance in heart failure. Vasc Health Risk Manag 2010;6:411–8.

8. (Ajuluchukwu J, Ekure E, Mbakwem A. et al. Reliability and accuracy of point-of-care amino-terminal probrain natriuretic peptide in congestive heart failure patients. Internet J Cardiol. 2010;9(2).

9. Daniels LB, Clopton P, Bhalla V i sur. How obesity affects the cut-points for B-type natriuretic peptide in the diagnosis of acute heart failure. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study. Am Heart J 2006;151:999–1005.

10. Latini R, Masson S, Anand I i sur. The comparative prognostic value of plasma neurohormones at baseline in patients with heart failure enrolled in Val-HeFT. Eur Heart J 2004;25:292–9.

11. Masson S, Latini R, Arnand IS i sur. Prognostic value of changes in N-terminal proBNP in Val-HeFT. J Am Coll Cardiol 2008;52:997–1003.

12. Januzzi J Jr, Camargo CA, Anwaruddin S i sur. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) Study. Am J Cardiol 2005;95:948–54.

13. Van der Horst ICC, de Boer RA, Hillege HL, Boomsma F, Voors AA, van Veldhuisen DJ. Neurohormonal profile of patients with heart failure and diabetes. Netherlands Heart J 2010;18:190–6.

14. Wong F. Cirrhotic cardiomyopathy. Hepatol Int 2009;3:294–304.