Maja Živković, dr. med. spec. psihijatrije, subspecijalist biologijske psihijatrije
14.12.2015.
Među dostupnim smjernicama postoji određeni stupanj varijabilnosti, kako u liječenju bipolarnog poremećaja, tako i depresije, što proizlazi iz rastućeg broja psihotropnih lijekova, provedenih kliničkih istraživanja te različitog metodološkog pristupa, ali i ažuriranja podataka.
Za liječenje hipomanije, koja je jedno od obilježja akutne faze bipolarnog poremećaja II, postoji ograničeni broj istraživanja. Dva manja klinička istraživanja tijekom osam tjedana pokazala su da su kvetiapin (n=39) i divalproeks (n=60) superiorniji u odnosu na placebo u liječenju hipomanije ili blage manije, dok je jedno šestomjesečno istraživanje govorilo u prilog učinkovitosti risperidona. Zbog metodoloških ograničenja ovakve vrste istraživanja i odsutnosti sustavnih istraživanja, teško je dati preporuke u liječenju hipomanije koje su utemeljene na dokazima. Upravo zbog toga, klinička se praksa bazira na preporukama da se u liječenju hipomanije koriste lijekovi koji su učinkoviti u maničnoj fazi bolesti. Dakle, kod perzistiranja hipomanih simptoma kliničari trebaju dati lijek prema svojoj kliničkoj procjeni koristeći pri tome litij, divalproeks ili atipične antipsihotike.
U Tablici 5. prikazane su preporuke za liječenje depresivne faze bipolarnog poremećaja II koje se ukratko mogu sažeti u sljedeće: lijek prvog izbora je kvetiapin (s produljenim ili intermitentnim oslobađanjem), u drugoj liniji dolaze u obzir stabilizatori raspoloženja i atipični antipsihotici u kombinaciji s antidepresivima te kao treća linija navode se antidepresivi, kombinacija kvetiapina i lamotrigina te kao dodatna terapija EKT, N-acetilcistein i trijodtironin.
|
Prva linija |
Kvetiapin, kvetiapin XR |
|
Druga linija |
Litij, lamotrigin, divaloproeks, litij ili divalproeks + antidepresivi, litij + divalproeks, atipični antipsihotici + antidepresivi |
|
Treća linija |
Antidepresivi u monoterapiji (primarno oni s malom učestalosti prebacivanja u hipomaniju), prebacivanje na alternativne antidepresive, kvetiapin + lamotrigin, dodatno EKT, dodatno NAC, dodatno T3 |
|
Ne preporučuje se |
Antidepresivi u monoterapiji zbog ograničenog broja studija i indukcije povišenog raspoloženja |
BP= bipolarni poremećaj; EKT= elektrokonvulzivna terapija; NAC= N-acetilcistein; T3 trijodtironin; XR= produljeno oslobađanje
Glavni fokus terapije održavanja u bipolarnom poremećaju II je prevencija depresivne faze. Noviji podaci podupiru upotrebu kvetiapina kao lijeka prvog izbora uz mogućnost primjene i određenih stabilizatora raspoloženja. Nadalje, među atipičnim antipsihoticima, kvetiapin se uz ostale lijekove jasno pozicionirao i kao dodatna terapija među lijekovima druge linije. Atipični antipsihotici nalaze svoje mjesto i kao lijekovi trećeg izbora što je prikazano u Tablici 6.
|
Prva linija |
Litij, lamotrigin, kvetiapin |
|
Druga linija |
Divalproeks, litij ili divalproeks ili atipični antipsihotici + antidepresiv, dodatno kvetiapin, dodatno lamotrigin, kombinacija dva od: litij, divalproeks ili atipični antipsihotik |
|
Treća linija |
Karbamazepin, okskarbazepin, atipični antipsihotici, EKT, fluoksetin |
|
Ne preporučuje se |
Gabapentin |
EKT= elektrokonvulzivna terapija.
Liječenje bipolarnog poremećaja je kompleksno i primjena pojedinih antipsihotika može biti povezana s rizikom od nuspojava poput sedacije/somnolencije što može negativno utjecati na funkcioniranje te povećanja tjelesne mase/metaboličkih komplikacija što može povećati rizik od smrtnosti. To upućuje na činjenicu da su potrebne novije i učinkovitije terapijske opcije koje se istovremeno i bolje podnose.
Bazirajući se na pregledu nekih prethodno spomenutih vodiča, uz istovremeni pregled recentne literature te uvažavanje hrvatske kliničke prakse, 2013. godine objavljene su revidirane hrvatske smjernice za liječenje depresije koje će u nastavku biti prikazane s osvrtom na primjenu antipsihotika u liječenju depresivnog poremećaja.
Depresija predstavlja rezultat kompleksne interakcije između bioloških, psiholoških i socijalnih čimbenika što istovremeno zahtjeva sveobuhvatan i individualizirani pristup u liječenju ovog poremećaja. Izbor postupaka u planu liječenja bazira se na metodama koje su dokazane učinkovitosti u istraživanjima i kliničkoj praksi, a to su farmakološko liječenje, psihoterapijske metode, psihosocijalne metode te neurostimulativne metode poput elektrokonvulzivne terapije.
Farmakološko liječenje blage i srednje teške depresivne epizode provodi se monoterapijski s jednim antidepresivom prvog izbora, mada se blaga depresivna epizoda može liječiti i samo psihoterapijom (I). Dakle, kod ovog stupnja težine bolesti nije indicirana primjena antipsihotika. Farmakološko liječenje teške depresivne epizode razlikuje se za nepsihotičnu i psihotičnu depresivnu epizodu. Kao i u slučaju srednje teške depresivne epizode, liječenje teške depresivne epizode bez psihotičnih obilježja treba započeti monoterapijski antidepresivom. U izboru antidepresiva prednost treba dati onim antidepresivima koji su se pokazali učinkovitiji od drugih, kao što su to prema podacima kanadskog algoritma duloksetin, escitalopram, mirtazapin, sertralin i venlafaksin. Ukoliko se ne postigne učinkovitost jednim antidepresivom kao lijekom prvog izbora, u drugoj liniji svoju primjenu, između ostalih lijekova, nalaze atipični antipsihotici poput kvetiapina, olanzapina ili aripiprazola, a u trećoj liniji ziprasidon, risperidon i klozapin. Augmentacija kvetiapinom ili aripirazolom, za koje postoji najviše dokaza učinkovitosti, predstavlja alternativu u preporukama za davanje litija u slučaju kada izostane monoterapijski učinak antidepresiva. Potencijalni neželjeni učinci podrazumijevaju sedaciju (kvetiapin), povećanje tjelesne težine (kvetiapin i neznatno za aripirazol) i akatiziju (aripirazol). Druga augmentacijska strategija podrazumijeva kombinaciju olanzapina i fluoksetina te hormone štitnjače. U izboru antipsihotika kod teške depresivne epizode s psihotičnim obilježjima u obzir dolaze svi atipični antipsihotici kao lijek prvog izbora, dok je klozapin drugi izbor, a tipični antipsihotici su lijekovi trećeg izbora. Ipak je preporuka da se u liječenju teške depresivne epizode s psihotičnim obilježjima kombiniraju antidepresivi i atipični antipsihotici (I). U Tablici 7. prikazane su hrvatske psihofarmakološke smjernice za liječenje depresije.
|
Lijek |
Mehanizam djelovanja |
Doze |
|
Prvi izbor |
||
|
ANTIDEPRESIVI |
||
|
Citalopram Escitalopram Fluoksetin Fluvoksamin Paroksetin Sertralin |
SIPPS SIPPS SIPPS SIPPS SIPPS SIPPS |
20-60 mg 10-20 mg 20-80 mg 100-300 mg 20-60 mg 50-200 mg |
|
Bupropion |
NDRI |
150-300 mg |
|
Dulokstin Venlafaksin |
SNRI |
60-120 mg 75-375 mg |
|
Mirtazapin |
NASSA |
30-60 mg |
|
Reboksetin |
SNRI |
8-12 mg |
|
Agomelatin |
MT1 i MT2 agonist; 5-HT2 antagonist |
25-50 mg |
|
Moklobemid |
IMAO (RIMA) |
300-600 mg |
|
Vortioksetin |
multimodalni mehanizam: 5-HT3, 5-HT7, 5-HT1D antagonist 5-HT1B parcijalni agonist 5-HT1A agonist SERT inhibitor |
5-20 mg |
|
PRIRODNI* gospina trava, Melatonin |
SSRI melatoninski receptori |
2 mg |
|
Drugi izbor |
||
|
TETRACIKLIČKI AD Maprotilin |
NRI |
25-150 mg |
|
TRICIKLIČKI AD Amitriptilin, Klomipramin |
Neselektivni serotoninski i noradrenalinski |
25-150 mg 25-150 mg |
|
ANTIPSIHOTICI Kvetiapin Olanzapin Aripiprazol |
5HT, DA, NA-receptori 5HT, DA parcijalni D2 agonist |
150-300 mg 5-20 mg 15-30 mg |
|
STABILIZATORI RASPOLOžENJA Lamotrigin Litij |
Stabilizacija membrane i drugi mehanizmi |
600-1200 mg 50-200 mg |
|
Treći izbor |
||
|
ANTIPSIHOTICI Ziprasidon Risperidon Klozapin |
5HT, DA 5HT, DA 5HT, DA |
40-120 mg 2-6 mg |
|
STABILIZATORI RASPOLOžENJA Litij Lamotrigin Valproat |
Stabilizacija membrane i drugi mehanizmi |
600-1200 mg 50-200 mg 300-1500 mg |
|
HORMONI Hormoni štitnjače |
Stimulacija štitnjače |
20 do 50 mg |
*Za suhi esktrakt gospine trave i melatonin prema kanadskom algoritmu postoje dokazi III. stupnja za njihovu primjenu kod blažih kliničkih slika depresije.
