x
x

ECMO u reanimaciji

  Marin Pavlov, dr. med., spec. internist

  17.08.2015.

Izvantjelesna membranska oksigenacija (ECMO) je metoda koja uz dobru organizaciju i selekcioniranje reanimiranih bolesnika pridonosi boljem preživljavanju s povoljnim neurološkim ishodom.

ECMO u reanimaciji

Uvod

ECMO je zapravo prvi put stavio vantjelesnu cirkulaciju i oksigenaciju u ruke internista, infektologa, pedijatara, odnosno većeg broja ne-kirurških struka.

Izvantjelesna membranska oksigenacija (eng. extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) metoda je kojom se uspostavom vanjskog krvotoka i oksigenacije pruža respiratorna i/ili cirkulatorna potpora bolesniku. Početke kliničke upotrebe vidjeli smo u drugoj polovici prošlog stoljeća, no tada još bez većih uspjeha. Napretkom tehnologije i intenzivne medicine, a pogotovo mjera sprječavanja trombotskih i hemoragijskih komplikacija, ECMO je postao atraktivna alternativa u slučajevima kad sve ostalo zataji. ECMO je zapravo prvi put stavio vantjelesnu cirkulaciju i oksigenaciju u ruke internista, infektologa, pedijatara, odnosno većeg broja ne-kirurških struka (tj. ne-kardiokirurških). Svojevrsni boom ECMO-a vidjeli smo 2009. u epidemiji H1N1 gripe. Tada se uvidjelo da je unatoč invazivnosti, cijeni, mogućim komplikacijama i trajanju procedure započinjanja ECMO krvotoka, kliničku upotrebu ECMO-a moguće organizirati i u centrima bez kardijalne kirurgije odnosno tehničara perfuzionista, i to uz zamjetne uspjehe u smanjenju mortaliteta.

Kanilacija vene i arterije

Većina tada upotrebljenih ECMO rabila je veno-venski (VV) sistem u kojem se kaniliraju dvije velike vene (najčešće femoralna vena ili vena iugularis interna) te se bolesniku pruža samo respiratorna potpora. U slučaju potrebe i za cirkulacijskom potporom, vrši se kanilacija vene i arterije, najčešće a. femoralis. Kaniliranje se vrši Seldingerovom tehnikom s upotrebom više dilatatora, arterijske kanile su u pravilu 15-21F, a venske 17-25F. Mogućnosti cirkulacijske potpore ovise o tipu uređaja i promjeru kanila, ali u pravilu dostižu 5 L/min. Ovakvi protoci omogućuju, primjerice, da bolesnik u fibrilaciji ventrikula, asistoliji ili tamponadi bude pri punoj svijesti, adekvatno oksigeniran, s urednom spontanom diurezom. U takvim uvjetima pruža se mogućnost definitivnog zbrinjavanja bolesnika određenom intervencijom ili operativnim zahvatom u relativno stabilnim uvjetima. Napretkom tehnologije uređaji su postajali sve manji, a kreirani su i portabilni sistemi s baterijskim napajanjem pumpe koji omogućuju međubolnički transport bolesnika. U dobro uvježbanim službama u kojima se priprema i upogonjavanje aparata (tzv. priming) odvija paralelno s postavljanjem kanila, uspostava ECMO kruga se može obaviti unutar 20 minuta.

Reanimacija

Poznato je da se u većine reanimiranih bolesnika koji prežive oporavak cirkulacije (eng. return of spontaneous circulation, ROSC) javlja unutar 15 minuta (89,7% bolesnika s dobrim neurološkim oporavkom doživjelo je ROSC unutar 16,1 min), a šansa za dobar neurološki oporavak nakon 15 min reanimacije je svega 2%.

Nakon niza uspješnih prikaza slučajeva upotrebe ECMO-a u reanimaciji (eng. ECMO cardio-pulmonary resuscitation, ECPR), krenula su i prava klinička ispitivanja. Prvi rezultati nisu bili nimalo ohrabrujući. Tako je primjerice u studiji Le Guena i suradnika od 51 bolesnika sa srčanim zastojem liječenih mehaničkom vanjskom masažom i uspostavom ECMO-a preživjelo svega dvoje bolesnika (1). Velika zamjerka ove studije bilo je predugo vrijeme od srčanog zastoja do uspostave ECMO-a, koje je iznosilo čak 2 sata. Boljom organizacijom i selekcioniranjem bolesnika, preživljenje s povoljnim neurološkim ishodom je u narednim izvještajima iznosilo 25-30%. Poznato je da se u većine reanimiranih bolesnika koji prežive oporavak cirkulacije (eng. return of spontaneous circulation, ROSC) javlja unutar 15 minuta (89,7% bolesnika s dobrim neurološkim oporavkom doživjelo je ROSC unutar 16,1 min), a šansa za dobar neurološki oporavak nakon 15 min reanimacije je svega 2% (2). Stoga se danas u većini protokola perzistiranje aresta nakon 10 min reanimacije smatra refrakternim, te se započinje razmatranje ECMO-a. Osim navedenog, boljem preživljavanju reanimiranih bolesnika pridonosi i niz drugih postupaka. Tako je na primjer, u CHEER ispitivanju nakon 10 min reanimacije već na terenu započet postupak mehaničkih kompresija uređajem Autopulse (ZOLL, Chelmsford, USA), inicirana indukcija u terapijsku hipotermiju hladnim infuzijama, po prijemu u bolnicu odmah započet ECMO, a potom donesena odluka o hitnoj perkutanoj koronarnoj intervenciji (koronarografija je napravljena u 81 %, intervencija u 42 % a dodatnih 4 % je završeno plućnom trombektomijom zbog plućne embolije kao uzroka aresta) (3). Navedeno je rezultiralo 45 % preživljenjem u skupini srčanih zastoja izvan bolnice, te 60 % kod zastoja unutar bolnice, a svi preživjeli su imali dobar neurološki ishod. Ključan je podatak da je vrijeme od aresta do upogonjavanja ECMO kruga u preživjelih iznosilo 40 min, a u umrlih 78 min (p=0.02).

Organizacija

Uvođenje ECMO-a u reanimacijske protokole zahtjeva dostupnost tehnologije i educiranog kadra u 24/7 principu. Osim realne ekonomske cijene uređaja i potrošnog materijala, cijene edukacije i dostupnosti osoblja su ogromne. Nažalost, u Hrvatskoj je raspodjela nadležnosti hitnih službi raspodijeljena po teritorijalnom ključu, tako da su primjerice ovakvi bolesnici dispergirani na više centara i bolnica (primjerice u Zagrebu). Ovakvom organizacijom se bitno smanjuje broj aresta po pojedinom centru i povećava broj potrebnog educiranog kadra, a time i cijena organiziranja službe.

Iako je količina dokaza relativno mala, izgleda da je najoptimalniji pristup u refraktornim srčanim zastojima upotreba mehaničkih uređaja za vanjsku masažu srca (iako nisu superiorni manualnim kompresijama, omogućuju „par slobodnih ruku“ za ostale procedure), brza inicijacija hipotermije, upogonjavanje ECMO-a i odluka o hitnoj koronarnoj angiografiji. Što se samog ECMO-a tiče, savjetuje se kaniliranje arterija i vena manjim kanilama (u CHEER studiji 15F arterijska, 17F venska), pozicioniranje kanila pod kontrolom ultrazvuka, paralelna priprema ECMO aparata, te odgođeno postavljanje tzv. backflow kanile za perfuziju noge na kojoj je glavna arterijska kanila (nakon definitivnog prijema u intenzivnu jedinicu). Optimalan bolesnik kandidat za ECMO prikazan je u tablici 1. 

Tablica 1. Indikacije za ECMO u reanimaciji

Indikacije za ECMO u reanimaciji:

-          ventrikulska fibrilacija kao prvi ritam

-          osvjedočen arest (witnessed) uz započinjanje kvalitetne reanimacije (laičke i profesionalne) unutar 10 min

-          mlađa životna dob (npr. mlađi od 65 godina), bez terminalnih bolesti

-          refraktorni zastoj (bez ROSC nakon 10 min reanimacije)

-          vrijeme od aresta do upogonjavanja ECMO kruga manje od 60 min

Zaključak

ECMO je skupo, ali i moćno oruđe u rukama liječnika hitne i intenzivne medicine. Uz velike organizacijske napore i ulaganja, može se primijeniti u reanimiranih bolesnika s refrakternim srčanim zastojem. Pri tom je za dobar ishod (preživljenje bez neurološkog deficita) nužan dobar odabir bolesnika i uhodana procedura. Iako zvuči gotovo utopistički, uz sve navedeno se postotak uspješnih reanimacija u refrakternom arestu može podići i iznad optimalnih 25-30 %.

Literatura

1. Le Guen M, Nicolas-Robin A, Carreira S et al. Extracorporeal life support following out-of-hospital refractory cardiac arrest. Crit Care 2011;15(1):R29.

2. Reynolds JC, Frisch A, Rittenberger JC, et al. Duration of resuscitation efforts and functional outcome after out-of-hospital cardiac arrest: when should wew change to novel therapies? Circulation 2013; 128:2488-94.

3. Stub D, Bernard S, Pellegrino V et al. Refractory cardiac arrest treated with mechanical CPR, hypothermia, ECMO and early reperfusion (the CHEER trial). Resuscitation. 2015 Jan;86:88-94.

 

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
PLIVIT D 2000Plivit C 1000 PlusMaxirino
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
20:57
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: