Definicija i epidemiologija

Etiološki je zatajivanje srca najčešće povezano s poremećajem funkcije miokarda (sistoličke ili dijastoličke).

Zatajivanje srca klinički je sindrom koji se sastoji od simptoma i znakova koji prate strukturni i/ili funkcionalni poremećaj rada srca. Etiološki je najčešće povezan s poremećajem funkcije miokarda (sistoličke ili dijastoličke). Drugi etiološki faktori vezani su za patologiju valvularnog aparata, perikarda, endokarda ili srčanog ritma.

Aktualna klasifikacija dijeli sindrom ovisno o stupnju redukcije ejekcijske frakcije lijevog ventrikla (LVEF) na 3 stupnja:

1)     HFrEF: simptomi i znakovi srčanog zatajivanja uz LVEF ≤ 40%

2)     HFmrEF: simptomi i znakovi srčanog zatajivanja uz LVEF 41 – 49%

3)     HFpEF: simptomi i znakovi srčanog zatajivanja uz LVEF ≥ 50%.

Srčano zatajivanje može nastati kao posljedica disfunkcije desnog ventrikla. Iako se u takvim situacijama najčešće radi o posljedicama popuštanja lijevog ventrikla (inducirano porastom plućnog kapilarnog tlaka), mogući su i etiološki faktori ograničeni na desno srce (infarkt; aritmogena kardiomiopatija desnog srca; bolest trikuspidalne valvule).

Ovisno o brzini razvoja kliničke slike, moguća je podjela sindroma u dvije prezentacije: kronično ili akutno zatajivanje srca.

Prevalencija zatajivanja srca u razvijenim zemljama iznosi 1 – 2% s blagim trendom porasta vezanim za povećanje životne dobi opće populacije. Iako razvoj terapijskih opcija srčanog zatajivanja dovodi do postupnog smanjenja smrtnosti, ona je još uvijek na vrlo visokoj razini (1/5 godišnji mortalitet nakon postavljanja dijagnoze iznosi 20/53%).

Dijagnoza kroničnog srčanog zatajivanja

Ključna dijagnostička procedura za procjenu kako stupnja težine bolesti, tako i etiologije srčanog zatajivanja je ultrazvuk srca.

Srčano zatajivanje dijagnosticira se na temelju simptoma (zaduha; intolerancija napora; intolerancija ležećeg položaja) i znakova (povišeni jugularni venski tlak; galopni ritam; periferni edemi; kasnoinspiratorni hropci nad plućnim bazama; tahikardija).

Postavljanju ispravne dijagnoze obično doprinose popratni klinički entiteti kao što su: preboljeli infarkt miokarda;  arterijska hipertenzija; šećerna bolest; abuzus alkohola; kronična bolest bubrega; kardiotoksična kemoterapija malignih bolesti; obiteljska anamneza kardiomiopatije.

Dijagnostički testovi neophodni su za definitivnu dijagnozu:

1. EKG: tahikardna akcija; FA; ožiljak (Q zubac); znakovi hipertrofije lijevog ventrikla. S druge strane, uredan nalaz EKGa čini dijagnozu manje vjerojatnom
2. BNP/NT-proBNP: iako i druga klinička stanja mogu povisiti vrijednosti natriuretskih peptida, povišena vrijednost neophodna je za postavljanje dijagnoze srčanog popuštanja
3. Laboratorijska analiza periferne krvi: KKS; kreatinin; elektroliti; jetreni enzimi i hormoni štitnjače preporučena su dijagnostička obrada za isključivanje drugih entiteta slične kliničke slike
4. RTG s/p: uz sliku kongestije potvrđuje dijagnozu, ali može ukazati i na plućnu patologiju
5. UZV srca (TTE - transtorakalni ultrazvuka srca): ključna dijagnostička procedura za procjenu kako stupnja težine bolesti, tako i etiologije srčanog zatajivanja.

Graf 1. Dijagnostički algoritam u bolesnika sa zatajvanjem srca

Zatajivanje srca s reduciranom sistoličkom funkcijom (HFrEF)

Farmakoterapija je dominantni oblik liječenja HFrEF i prethodi svim drugim terapijskim opcijama. Tri su osnovna cilja liječenja bolesnika sa srčanim zatajivanjem:

1. redukcija mortaliteta
2. prevencija rekurentnih hospitalizacija
3. smanjenje simptoma bolesti i poboljšanje kvalitete života.

Osnovni cilj medikamentozne terapije zatajivanja srca

Osnovni cilj medikamentozne terapije djelovanje je na renin-angiotenzin-aldosteronski, te simpatički (autonomni) živčani sustav. Lijekovi s povoljnim efektom na spomenute elemente neophodna su, temeljna terapija kod svakog bolesnika s reduciranom sistoličkom funkcijom miokarda LV.

ACE inhibitori (ramipril, trandolapril, perindopril, lisinopril) su bili prva skupina lijekova koja je u multiplim randomiziranim studijama dokazala povoljne efekte na sve aspekte liječenja srčanog zatajivanja.

Beta blokatori (bisoprolol, karvedilol, metoprolol sukcinat, nebivolol) su lijekovi s primarnim učinkom na povoljnu modulaciju simpatikusa, a uvode se neposredno po stabilizaciji volemije.

Antagonisti mineralokortikoidnih receptora (eplerenon, spirinolakton) predstavljaju neophodnu terapiju zatajivanja srca u svih bolesnika uz oprez vezan za stupanj renalne funkcije i razine serumskog kalija. Eplerenon je specifičniji prema aldosteronskoj blokadi (ne uzrokuje ginekomastiju).

Inhibitor angiotenzinskog receptora i neprilizina – engl. angiotensin receptor and neprilysin inhibitor, ARNI (sacubitril/valsartan) je noviji lijek koji je u studijama (PARADIGM-HF) ukazao na moguću superiornost u odnosu na ACEI skupinu (enalapril). Lijek osim redukcije mortaliteta i broja hospitalizacija pokazuje značajan doprinos kvaliteti života, te se preporučuje kao supstitucija za ACEI kod bolesnika koji uz postojeću terapiju ne postižu željeno kliničko poboljšanje.

SGLT2 inhibitori (empagliflozin, dapagliflozin) lijekovi su inicijalno namjenjeni liječenju šećerne bolesti tip 2. Nakon objave novih studija (EMPEROR-Reduced; DAPA-HF) u kojima su pokazali značajnu redukciju mortaliteta i hospitalizacija kod bolesnika sa zatajenjem srca (neovisno o postojanju šećerne bolesti), uvršteni su u temeljnu terapiju srčanog zatajenja.

Spomenute skupine lijekova predstavljaju optimalnu medikamentoznu terapiju zatajenja srca (OMT). Osim inzistiranja, koliko je god to moguće, na uvođenju svih lijekova iz temeljne skupine, neophodna je i adekvatna titracija doza do postizanja vrijednosti iz kliničkih studija.

Dodatni lijekovi u liječenju bolesnika sa zatajenjem srca

Dodatni lijekovi koje upotrebljavamo u liječenju bolesnika sa zatajivanjem srca ne pokazuju kliničku značajnost u redukciji mortaliteta, no u značajnoj mjeri utječu na redukciju simptoma bolesti.

Diuretici Henleove petlje i tiazidske skupine imaju visok potencijal za brzu i značajnu redukciju simptoma bolesti iako nema dokaza o učincima na sam miokard ili preživljenje. Primjenjuju se uz ostalu terapiju pojedinačno ili u kombinaciji (sa značajnim sinergističkim učinkom).

Angiotenzin II blokatori (kandesartan, losartan, valsartan) predstavljaju alternativu lijekovima iz ACEI/ARNI skupine u slučaju nepodnošljivosti (nuspojava).

Inhibitor If kanala (ivabradin) usporava srčanu akciju bolesnika u sinusnom ritmu, te se koristi kao alternativno riješenje kod intolerancije beta blokatora ili kao dodatak na terapiju beta blokatorima u slučaju nemogućnosti postizanja akcije niže od 75/min.

Digoksin se, uz visok stupanj opreza, može koristiti kod bolesnika s fibrilacijom atrija. Opcija je i upotreba u sinusnom ritmu, ukoliko ostale mjere ne pokažu željeni učinak.

Nove smjernice ESC za liječenje HFrEF iz 2021. godine

Strateški fenotipski pregled liječenja zatajivanja srca sa smanjenom istisnom frakcijom lijeve klijetke. ACEI = inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima; ARB = blokatori angiotenzinskih receptora; ARNI = inhibitori neprilizina i angiotenzinskih receptora; BB = beta blokatori; BTC = „Bridge to candidacy”; BTT = „Bridge to transplantation”; CABG = aortokoronarno premošćenje; CRT-D = srčana resinkronizacijska terapija s defibrilatorom; CRT-P = srčana resinkronizacijska terapija s pacemakerom; DT = „Destination therapy”; HFrEF = zatajivanje srca sa smanjenom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke; ICD = implantabilni kardioverter-defibrilator; ISDN = izosorbid dinitrat; LBBB = blok lijeve grane; MCS = mehanička cirkulatorna potpora; MRA = antagonist mineralokortikoidnih receptora; PVI = izolacija plućnih vena; SAVR = kirurška zamjena aortnog zaliska; SGLT2i = inhibitori suprijenosnika natrija i glukoze 2; SR = sinus ritam; TAVI = transkateterska implantacija aortnog zaliska; TEE = transkateterska edge-to-edge tehnika. Zelena boja = klasa preporuke I; Žuta boja = klasa preporuke IIa.

Ugradnja ICD/CRT uređaja

Paralelno s optimalnom medikamentoznom terapijom, ponekad postoji potreba za ugradnjom ICD/CRT uređaja

Kod određenih skupina bolesnika, paralelno s optimalnom medikamentoznom terapijom, postoji potreba za ugradnjom ICD/CRT uređaja.

Implantabilni kardioverter defibrilator (ICD) uređaj je koji se ugrađuje u primarnoj ili sekundarnoj prevenciji malignih aritmija ili bradikardije kod bolesnika s reduciranom sistoličkom funkcijom. Obično se radi o skupini bolesnika s ishemijskom CMP uz slijedeće karakteristike bolesti: LVEF < 35%; NYHA II-III funkcionalni status uz optimalnu medikamentoznu terapiju; očekivano preživljenje dulje od 1 godine (izostanak drugih komorbiditeta); preboljeli infarkt miokarda nakon više od 40 dana.

Resinhronizacijska terapija (CRT/CRT-D) smanjuje mortalitet, morbiditet, te unapređuje kvalitetu života kod bolesnika određenih kliničkih karakteristika: bolesnici u sinusnom ritmu s blokom grane (dominantno lijeve, iako je benefit registriran i kod bloka desne grane); širina QRS kompleksa > 150ms; LVEF <35%; simptomatska bolest unatoč OMT.

Zatajivanje srca bez reducirane sistoličke funkcije (HFmrEF; HFpEF)

Bolesnici s blago reduciranom sistoličkom funkcijom miokarda LV (HFmrEF) u većem broju slučajeva nalikuju onima s reduciranom sistoličkom funkcijom (HFrEF). Ipak, kliničke studije provedene do sada nisu utvrdile jasnu prednost određene medakamentozne terapije u prevenciji mortaliteta i morbiditeta ove skupine bolesnika. Diureticima svakako postižemo ublažavanje simptoma bolesti.

S druge strane, skupina bolesnika s kliničkom slikom zatajivanja srca, ali očuvanom sistoličkom funkcijom (HFpEF) predstavlja još veći terapijski izazov. Radi se o bolesnicima s jasnom kliničkom slikom uz određene strukturne i funkcionalne poremećaje u nalazu UZV srca (ali LV EF ≥ 50%) i povišenim vrijednostima natriuretskih peptida. Pristup bolesnicima s HFpEF je kompleksan i uključuje slijedeće mjere:

1. probir i liječenje postojećih kardiovaskularnih i nekardiovaskularnih pridruženih bolesti (arterijske hipertenzije; koronarne bolesti; plućnih bolesti...)
2. diuretici mogu doprinjeti ublažavanju simptoma bolesti
3. SGLT2 inhibitori u liječenju bolesnika s pridruženom šećernom bolesti
4. promjene životnih navika (redukcija tjelesne mase, prestanak pušenja kao i zloupotrebe alkohola, korekcije sedentarnog načina života uz poticanje aktivne rehabilitacije...).

Uznapredovalo zatajivanje srca

Veliki broj bolesnika sa srčanim zatajivanjem u konačnici prelazi u stadij bolesti karakteriziran perzistirajućim simptomima unatoč maksimalnoj medikamentoznoj terapiji. Jednogodišnji mortalitet takvih bolesnika iznosi čak do 75%. Osim optimalne medikamentozne terapije, bolesnici su kandidati za mehaničku cirkulatornu potporu. Radi se o uređajima koji pružaju kratkotrajnu ili dugotrajnu (moguće i trajnu) potporu u terminalnoj fazi srčanog zatajenja (ECMO; Impella; LVAD; BiVAD; TAH). Ipak, zlatni standard liječenja uznapredovale faze srčanog popuštanja predstavlja presađivanje srca u bolesnika bez kontraindikacije za spomenutu proceduru. Presađivanje srca pruža značajan napredak u kvaliteti života s medijanom preživljenja od 12,5 godina. Najveći izazov ovakvog oblika liječenja vezan je uz dostupanost graftova, te efikasnost ili nuspojave imunosupresivne terapije.

Bolesnici nepodesni za neki od oblika liječenja uznapredovale bolesti, kandidati su za palijativne mjere liječenja usmjerene na suzbijanje zaduhe, bolova i anksioznosti/depresije.

Akutno zatajivanje srca

Dio bolesnika je tijekom kroničnog liječenja srčanog zatajivanja izložen neočekivanim i brzim urušavanjem kliničke slike, što iziskuje liječenje u hitnoj službi i/ili hospitalizacijom. Nešto rjeđe je akutno srčano zatajenje prva manifestacija srčane bolesti. Akutno srčano zatajivanje predstavlja najčešću indikaciju za hospitalizaciju kod bolesnika starijih od 65 godina i praćeno je visokim intrahospitalnim mortalitetom (4-10%).

Klinička se podjela ovisno o inicijalnoj prezentaciji može svrstati u 4 skupine:

1. Akutna dekompenzacija u srčanom zatajivanju
2. Akutni plućni edem
3. Izolirano zatajenje desnog srca
4. Kardiogeni šok.

Prvi korak u liječenju predstavlja utvrđivanje odgovarajuće etiologije akutnog srčanog zatajivanja. Uz analizu kliničke slike, dijagnostička procedura uključuje EKG; UZV srca; RTG s/p i laboratorijske testove (natriuretski peptidi; troponin; kreatinin; elektroliti; D dimeri; TSH; prokalcitonin; laktati; acidobazni status arterijske krvi...). Nakon spomenutog, pristupa se liječenju koje uključuje parenteralnu medikamentoznu (oksigenoterapija; diuretici; vazodilatatori;inotropi; vazopresori; opijati...) ili mehaničku suportivnu (cirkulatornu; respiratornu; dijaliznu) terapiju. 

Literatura

1. Grewal D, Partow-Navid R, Garcia D, Coney J, Fraser G, Stoletniy L, Sakr A, Parwani P, Abramov D. Role of Guideline Directed Medical Therapy Doses and Optimization in Patients Hospitalized With Decompensated Systolic Heart Failure. Am J Cardiol. 2021 Jul 15;151:64-69. doi: 10.1016/j.amjcard.2021.04.017.
2. Bharadwaj M, Jezmir JL, Kishore SP i sur. Empirical Assessment of U.S. Coronavirus Disease 2019 Crisis Standards of Care Guidelines. Crit Care Explor. 2021 Jul 15;3(7):e0496. doi: 10.1097/CCE.0000000000000496.
3. Abdin A, Anker SD, Butler J i sur. 'Time is prognosis' in heart failure: time-to-treatment initiation as a modifiable risk factor. ESC Heart Fail. 2021 Dec;8(6):4444-4453. doi: 10.1002/ehf2.13646. 
4. Stretti L, Zippo D, Coats AJS, Anker MS, von Haehling S, Metra M, Tomasoni D. A year in heart failure: an update of recent findings. ESC Heart Fail. 2021 Dec;8(6):4370-4393. doi: 10.1002/ehf2.13760. 
5. McDonagh TA, Metra M, Adamo M i sur. Corrigendum to: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2021 Dec 21;42(48):4901. doi: 10.1093/eurheartj/ehab670.
6. Adamo M, Gardner RS, McDonagh TA, Metra M. The 'Ten Commandments' of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2022 Feb 10;43(6):440-441. doi: 10.1093/eurheartj/ehab853.
7. Masip J, Frank Peacok W, Arrigo M i sur; Acute Heart Failure Study Group of the Association for Acute Cardiovascular Care (ACVC) of the European Society of Cardiology. Acute Heart Failure in the 2021 ESC Heart Failure Guidelines: a scientific statement from the Association for Acute CardioVascular Care (ACVC) of the European Society of Cardiology. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2022 Feb 8;11(2):173-185. doi: 10.1093/ehjacc/zuab122.
8. Andersen GØ. Correspondence: Comment on the noradrenaline dosing in the new 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug27:ehab368. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2021 Dec 16:pvab086. doi: 10.1093/ehjcvp/pvab086. Online ahead of print.
9.  Authors/Task Force Members:, McDonagh TA, Metra M, Adamo M; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2022 Jan;24(1):4-131. doi: 10.1002/ejhf.2333.
10. Severino P, D'Amato A, Prosperi S i sur; On Behalf Of The Italian National Institute For Cardiovascular Research Inrc.. Do the Current Guidelines for Heart Failure Diagnosis and Treatment Fit with Clinical Complexity? J Clin Med. 2022 Feb 6;11(3):857. doi: 10.3390/jcm11030857.
11. SEC Working Group for the 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and SEC Guidelines Committee. Comments on the 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2022 Feb 18:S1885-5857(22)00006-8. doi: 10.1016/j.rec.2021.11.023. Online ahead of print.
12. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure; ESC Clinical Practice Guidelines; 27 Aug 2021