Općenito o glavoboljama

Procjenjuje se kako je jednogodišnja prevalencija epizodične tenzijske glavobolje oko 40%, dok migrenska glavobolja pogađa oko 10% opće populacije.

Glavobolja je jedno od najčešćih bolnih stanja u čovjeka, a smatra se da 9 od 10 odraslih osoba doživi glavobolju barem jednom u životu. Prema nekim studijama, procjenjuje se da će 50 - 70% osoba imati barem jednu glavobolju unazad godinu dana (1). Imajući u vidu izrazito visoku prevalenciju glavobolja u općoj populaciji, jasno je zašto većina ljudi glavobolje smatra sastavnim dijelom života i kako ih mogu sami liječiti. Problem “olakog” shvaćanja glavobolja, bez postavljanja ispravne dijagnoze, vodi često u neadekvatno “samoliječenje” što za posljedicu nosi povećan rizik od transformacije epizodične glavobolje u kroničnu, a u konačnici vodi u rizik od nastanka glavobolje ovisne o analgeticima (engl. medication overuse headache - MOH).

Kada govorimo o primarnim glavoboljama, u svakodnevnoj praksi najčešće se susrećemo s epizodičnim oblicima tenzijske i migrenske glavobolje. Ovisno o izvorima, procjenjuje se kako je jednogodišnja prevalencija epizodične tenzijske glavobolje oko 40%, dok migrenska glavobolja pogađa oko 10% opće populacije. Bitno je napomenuti da će 1 − 4 % opće populacije imati kroničnu formu gore spomenutih glavobolja, a oko 1 % bolesnika s nekom od neadekvatno liječenih primarnih glavobolja će razviti MOH.

Svim bolesnicima s glavoboljama bi trebali preporučiti vođenje dnevnika koji će bolesnik ispunjavati kroz dulji vremenski period, u cilju nadopune postojeće anamneze.

U svakodnevnoj praksi, najveći broj osoba s glavoboljom, koje se javljaju liječniku obiteljske medicine ili neurologu, imat će jednu od gore spomenutih primarnih glavobolja. Kako bi ispravno liječili bolesnika, potrebno je prvo utvrditi o kojoj se primarnoj glavobolji radi. Kod diferenciranja i postavljanja dijagnoze primarne glavobolje, praktično jedino što imamo su anamnestički podatci koje je ponekad potrebno uzimati iscrpno i višekratno. Bolesnike je potrebno pustiti da sami opišu svoje tegobe, kod većine bolesnika je zatim neophodno nadopuniti anamnezu odgovorima na set strukturiranih, ciljanih pitanja. Kod uzimanja anamneze zanima nas karakter boli, lokalizacija boli, period kroz koji se bol razvija i doseže maksimalan intenzitet, trajanje boli, procjena intenziteta boli na vizualno–analognoj skali za bol. Bitno je dalje pitati jesu li glavobolje praćene mučninom, povraćanjem, lakrimacijom, ptozom kapka, injekcijom konjunktiva, osjetljivošću na svjetlost i zvukove te jesu li glavobolje praćene bilo kakvim pridruženim, prolaznim neurološkim simptomima gdje prvenstveno mislimo na migrenske aure. Naravno, osim anamneze, bitan je i neurološki pregled koji je u pravilu uredan kod primarnih glavobolja, a bilo kakav fokalni neurološki znak uz glavobolju bi indicirao dodatnu obradu pod sumnjom na neki od sekundarnih uzroka glavobolje.

Činjenica je da jedan veliki dio bolesnika na prvom pregledu ne može dati pouzdane anamnestičke podatke kroz gore spomenuta ciljanja pitanja, praktično svim bolesnicima s glavoboljama bi trebali preporučiti vođenje dnevnika koji će bolesnik ispunjavati kroz dulji vremenski period, u cilju nadopune postojeće anamneze, olakšavajući nam postavljanje dijagnoze, ali i odabir optimalne terapije.

Prikaz bolesnice s glavoboljom

Iz anamneze i kliničke slike, radi se o epizodičnoj migreni bez aure, pod sumnjom na razvoj kronične migrene, ali i moguće tendencije razvoja glavobolje ovisne o analgeticima.

U ambulantu se javila bolesnica u dobi od 43 godine, po zanimanju osobni bankar.

Obiteljska anamneza je neupadna, a u osobnoj anamnezi je zabilježena samo operacija mioma maternice 2016. Od lijekova uzima samo analgetike i diazepam 5 – 10 mg po potrebi. Nisu zabilježene alergije na lijekove, ima urednu stolicu i mokrenje, ne puši, a alkohol pije samo prigodno.

Razlog dolaska: Bolesnica se žali na glavobolje za koje misli kako su sve učestalije posljednjih 6 mjeseci. Glavobolju opisuje kao tupu uglavnom, unilateralnu bol u predjelu kranio-cervikalnog prijelaza s osjećajem pulsiranja retrobulbarno, uz mučninu, bez povraćanja, povremeno uz fotofobiju, a bez fonofobije. Bolovi se razvijaju postepeno, maksimalan intenzitet dosežu nakon 30 – 40 min, uz onesposobljavanje, potrebu za odlaskom u krevet u zamračenu prostoriju. Procjenjuje da se radi o boli intenziteta 7 od 10 na vizualno-analognoj skali (VAS). Bolesnica nema nekih drugih neuroloških simptoma. Osim gore opisane glavobolje, žali se i na povremene glavobolje koje lokalizira frontalno, karakterom stiskanja, na VAS 4-6/10, ponekad uz fotofobiju, bez mučnine i povraćanja. Glavobolje liječi kombinacijom analgetika (ibuprofen 600 mg, paracetamol 500 – 1000 mg, a povremeno i lijekovima koji sadrže kombinaciju paracetamola i kofeina/kodeina). Unazad 3 mjeseca glavobolje sve slabije regrediraju na analgetike, učestalost unilateralnih onesposobljavajućih glavobolja procjenjuje na 2 – 3X unutar mjesec dana u trajanju od 24 − 36 sati, dok učestalost frontalnih, manje intenzivnih glavobolja ne može procijeniti s obzirom da bol nije stalno onesposobljavajuća. Bolesnica je procijenila kako tijekom mjeseca barem 10 dana uzima analgetike. Bolesnica misli da ne postoji nikakav triger koji uzrokuje glavobolju i nije sigurna jesu li glavobolje povezane s menstrualnim ciklusima.

Detaljnim uzimanjem anamneze saznaje se da bolesnica ima glavobolje unazad barem 10 −15 godina, iste su na samom početku bile lokalizirane fronto-temporalno, unilateralno, karaktera stiskanja, pulsiranja, uz mučninu i povraćanje, foto i fono – fobiju, s tim da se točne učestalosti ne prisjeća. U početku su opisane glavobolje regredirale na monoterapiju analgetikom te im nije pridavala važnije značenje.

Kliničkim pregledom smo ustanovili uredan neurološki status.

Donijela je MR mozga iz vanjske ustanove koji je uredan, zatim nalaze štitnjače, TSH, ft4 koji su isto uredni.

Na prvom pregledu smo zaključili da se uvidom u dostupnu anamnezu i kliničku sliku, kod bolesnice radilo o epizodičnoj migreni bez aure, pod sumnjom na razvoj kronične migrene, ali i moguće tendencije razvoja glavobolje ovisne o analgeticima. Radi detaljnijeg uvida u anamnezu predlaže se vođenje dnevnika glavobolja i kontrola za 3 mj.

Na kontrolnom pregledu, uz uvid u ispunjeni dnevnik glavobolja, postavlja se dijagnoza epizodične migrene bez aure te se u dogovoru s bolesnicom odlučujemo za liječenje fremanezumabom u dozi od 225 mg s.c. jednom mjesečno uz daljnje vođenje dnevnika glavobolja, te uz savjetovanje da bolesnica u potpunosti isključi preparate koji sadrže kodein/kofein, a za abortivnu terapiju koristi ibuprofen u dozi od 600 mg te da obrati pozornost na trigere.

Rasprava

Uvidom u dnevnik glavobolja jasno da ima u prosjeku barem 11 dana s glavoboljom unutar mj. dana koji zadovoljavaju kriterije za migrenu, ali ne i za kroničnu migrenu niti glavobolju ovisnu o lijekovima.

U konkretnom slučaju imamo bolesnicu koja godinama ima glavobolje koje sama liječi. Na samom početku bolesti glavobolje regrediraju na monoterapiju analgetikom te se bolesnica odlučuje na pregled neurologa u trenutku kad glavobolje postaju sve učestalije, a time bitno narušavaju svakodnevnu kvalitetu života, kako na privatnom tako i na poslovnom planu.

Uvidom u anamnezu na prvom pregledu, jasno je da se cijelo vrijeme radilo o epizodičnoj migreni bez aure (zadovoljava ICHD-3 kriterije za postavljanje dijagnoze) s time da se može postaviti sumnja na razvoj kronične migrene bez aure, ali i glavobolje ovisne o analgeticima, stoga je bolesnici predloženo voditi dnevnik glavobolja barem 3 mjeseca kako bi na kontrolnom pregledu dobili potpunije anamnestičke podatke.

Uvidom u dnevnik glavobolja, bolesnica ima barem 4 dana s unilateralnom, retrobulbarnom, onesposobljavajućom, pulsirajućom glavoboljom, uz fotofobiju, mučninu, u dva navrata i s nagonom na povraćanje, uz gotovo odsutan odgovor na analgetike. Osim gore opisane, iz dnevnika je razvidno kako su neke od glavobolja malo drugačijeg fenotipa, barem 7 dana s frontalnim stiskajućim glavoboljama, povremeno s tendencijom ka lateralizaciji frontotemporalno uz pulsiranje, uz mučnine i daljnji razvoj boli do onesposobljavajuće ako analgetik ne uzme na samom početku. Što se tiče potrošnje analgetika, bolesnica je u prosjeku uzimala barem 10 dana/mj. samo ibuprofen, barem 5 dana/mj. je kombinirala ibuprofen s jednim od pripravaka koji sadrži kombinaciju paracetamola/kodeina/kofeina, barem 10 dana/mj. je uzimala diazepam, što u atakama glavobolje, što prije spavanja. Uvidom u dnevnik glavobolje smo dobili i korisne podatke o trigerima gdje smo za sada izdvojili neispavanost, dugotrajno gledanje u računalo te stres na poslu kao osnovne trigere.

Kod bolesnice je sada uvidom u dnevnik glavobolja jasno da ima u prosjeku barem 11 dana s glavoboljom unutar mj. dana koji zadovoljavaju kriterije za migrenu, ali ipak ne zadovoljava kriterije za postavljanje dijagnoze kronične migrene niti glavobolje ovisne o lijekovima, premda se naslućuje tendencija ka razvoju potonjih ukoliko se kod bolesnice ne krene s profilaktičkom terapijom.

Zaključak

Vođenjem dnevnika glavobolja, bolesnici počinju obraćati pozornost na bitne detalje koji na kontrolnom pregledu upotpunjuju anamnezu i olakšavaju postavljanje dijagnoze te odabir adekvatne terapije.

Kako je na početku spomenuto, radi se o toliko čestom bolnom stanju da postoji dio bolesnika koji će glavobolju shvatiti “olako” i krenuti u samoliječenje, te s obzirom da ponekad s glavoboljama žive godinama, veliki dio bolesnika na prvom pregledu neće moći dati adekvatne anamnestičke podatke. Vođenjem dnevnika glavobolja, bolesnici počinju obraćati pozornost na bitne detalje koji na kontrolnom pregledu upotpunjuju anamnezu i olakšavaju postavljanje dijagnoze te odabir adekvatne terapije. Vođenje dnevnika glavobolja nam može dati vrijedne podatke o trigerima i čimbenicima koji „olakšavaju“ nastanak same glavobolje, a nerijetko će bolesnici koji su na profilaktičkoj terapiji, kada dođe do značajne redukcije broja dana s glavoboljom, početi po prvi put i sami primjećivati trigere, tako da se otvara mogućnost da uz profilaktičku terapiju modificiraju životni stil i navike te tako utječu na daljnje smanjenje broja dana s glavoboljom.

Literatura

1. Papić, G. i Papić, K. (2021). Uloga obiteljskog liječnika u liječenju glavobolje s naglaskom na migrenu. Medicus, 30 (1 Migrena), 113-121.
2. Weatherall MW. The diagnosis and treatment of chronic migraine. Ther Adv Chronic Dis. 2015 May;6(3):115-23. doi: 10.1177/2040622315579627. PMID: 25954496; PMCID: PMC4416971.
3. Atlas of headache disorders and resources in the world – A collaborative project of World Health Organization and Lifting the Burden – The Global Campaign against Headache 2011;1–35.2. 2.
4. Peck J, Urits I, Zeien J, Hoebee S, Mousa M, Alattar H, Kaye AD, Viswanath O. A Comprehensive Review of Over-the-counter Treatment for Chronic Migraine Headaches. Curr Pain Headache Rep. 2020 Mar 21;24(5):19. doi: 10.1007/s11916-020-00852-0. PMID: 32200435.3. Jensen R, Tassorelli C, Rossi P, Allena M, Osipova V, Steiner T, Sandrini G, Olesen J, Nappi G; Basic Diagnostic Headache Diary Study Group. A basic diagnostic headache diary (BDHD) is well accepted and useful in the diagnosis of headache. A multicentre European and Latin American study. Cephalalgia. 2011 Nov;31(15):1549-60. Doi: 10.1177/0333102411424212. Epub 2011 Oct 21. PMID: 22019575.
5. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211. doi: 10.1177/0333102417738202. PMID: 29368949.
6. Peters GL. Migraine overview and summary of current and emerging treatment options. Am J Manag Care. 2019 Jan;25(2 Suppl):S23-S34. PMID: 30681821.