Šećerna bolest tipa 2

Šećerna bolest predstavlja kompleksnu kroničnu bolest povezanu s hiperglikemijom koja nastaje kao posljedica neadekvatne sekrecije inzulina i/ili rezistencije ciljnih organa na inzulin. Bolesnici su zbog toga pod povećanim rizikom od nastanka kroničnih mikro-i makrovaskularnih komplikacija koje dovode do razvoja kardiovaskularnih bolesti. Sama šećerna bolest definirana je prema smjernicama Američke udruge za dijabetes (ADA) na temelju jednog od navedenih četiri kriterija: glikemija natašte iznad 7 mmol/L ili glikemija dva sata nakon oralnog opterećenja s 75-g glukozom iznad 11,1 mmol/L ili nasumično izmjerena glikemija iznad 11,1 mmol/L s klasičnim znakovima i simptomima hiperglikemije ili HbA1c iznad 6,5%. Također i predijabetes, termin koji predstavlja stanje narušene glikemije natašte ili intolerancije glikemije predstavlja povećani rizik za nastanak dijabetesa, inzulinske rezistencije te razvoja kardio- i neurovaskularnih oboljenja.

Šećerna bolest predstavlja veliki javnozdravstveni problem sa značajnim opterećenjem zdravstvenog sustava a prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije procjenjuje se da globalno boluje više od 420 milijuna ljudi od šećerne bolest. Ona predstavlja jedan od vodećih uzroka sljepoće, zatajenja bubrega, srčanog i moždanog udara te amputacije donjih ekstremiteta globalno.

Liječenje šećerne bolesti tipa 2

Samo liječenje zahtjeva multidisciplinarni pristup koji uključuje liječnike, nutricioniste, edukatore, pacijente i njihove obitelji. Temeljno liječenje šećerne bolesti obuhvaća promjene životnih navika s ciljem regulacije tjelesne težine i liječenja debljine uz edukaciju bolesnika a izbor terapije je individualiziran i baziran na pojedinačnim karakteristikama pacijenata, rizičnim čimbenicima, vrijednosti HbA1c, efikasnosti i sigurnosti lijeka, jednostavnosti primjene same terapije a u konačnici i troškovima liječenja.

Patofizioloških mehanizama nastanka šećerne bolesti tipa 2

Ominozni oktet koji dovodi do hiperglikemije predstavlja osam patofizioloških mehanizama nastanka šećerne bolesti tip 2 koji se mogu javljati izolirano ili u kombinaciju a uključuju: smanjenu sekreciju inzulina iz beta-stanica gušterače; povišenu sekreciju glukagona iz alfa-stanica gušterače; povišenu produkciju glukoze u jetri; disfunkciju neurotransmitera i inzulinsku rezistenciju u mozgu; pojačanu lipolizu; povećanu reapsorpciju glukoze u bubrezima; smanjeni inkretinski učinak u tankom crijevu i smanjenu ili odsutnu utilizaciju glukoze u perifernim tkivima kao što su skeletni mišići, jetra i masno tkivo.

Trenutno dostupni lijekovi usmjereni su prema liječenju navedenih patofizioloških mehanizama i uključuju sljedeće skupine lijekova; bigvanidi, sulfonilureje, meglinidi, inhibitori alfa-glukozidaze, tijazolidinedioni (TZD), DPP-4 inhibitori, GLP-1 receptor agonisti, SGLT-2 inhibitori te inzulini.

Prema preporukama ADA i Američkog udruženja kliničkih endokrinologa (AACE) lijek prvog izbora u liječenju šećerne bolesti tipa 2 je metformin a u drugoj liniji mogu se koristiti sve druge skupine lijekova. Prilikom odabira lijeka trebalo bi se voditi o održivom učinku lijeka koji bi tako poboljšao suradljivost bolesnika te smanjio troškove liječenja. Povijesno su sulfonilureje bile lijek drugog izbora nakon metformina ali odluka o odabiru lijeka trebala bi se temeljiti na sigurnosti i održivosti učinka samog lijeka uz smanjenje kardiovaskularnog rizika.

Prirodni tijek šećerne bolesti predstavlja postepeni gubitak funkcije beta-stanica gušterače sa smanjenom sekrecijom inzulina što može objasniti smanjeni učinak pojedinih antidijabetika kroz vrijeme. S druge strane inzulinska rezistencija smanjuje funkciju beta-stanica gušterače kompenzatornom hiperinzulinemijom, potiče lipotoksičnost beta-stanica i povećava upalni proces otočića gušterače. Posljedično tome javlja se apoptoza beta-stanica i progresivno smanjenje sekrecije inzulina.

Prema preporukama ADA i Američkog udruženja kliničkih endokrinologa (AACE) lijek prvog izbora u liječenju šećerne bolesti tipa 2 je metformin a u drugoj liniji mogu se koristiti sve druge skupine lijekova.

Dugoročna održivost i regulacija glikemije pojedinih lijekova

U malom broju studija proučavali su dugoročnu održivost i regulaciju glikemije pojedinih lijekova. U ADOPT studiji koristila se monoterapija metforminom, gliburidom ili rosiglitazonom gledajući učinak na HbA1c u 5-godišnjem razdoblju. Temeljeno na pristupu ADOPT studije dizajnirane su druge studije s ciljem ispitivanja učinka lijeka na HbA1c kroz duži period vremena. Najbolju održivost pokazuju lijekovi iz skupine TZD i SGLT-2 inhibitora čija projekcija održivosti regulacije glikemije temeljene na HbA1c je viša od 6 − 8 godina prije povratka na početnu vrijednost HbA1c. Očekivana održivost metformina na temelju projekcija iznosi 5 godina prije povratka na početni HbA1c. Najkraću održivost pokazuju DPP-4 inhibitori kao i lijekovi iz skupine sulfonilureje s očekivanom održivosti od 3 do 4 godine.

U studiji PROACTIVE je pioglitazon smanjio HbA1c za 0,8% na kraju 3-godišnje studije s očekivanom održivosti učinka od 6 godina a studija u kojoj je ispitivan empagliflozin pokazala je smanjenje HbA1c za 0,4% na kraju 4-godišnje studije s projekcijom očekivane održivosti od 5 − 8 godina ovisno o dozi lijeka koja je ispitivana. Pokazalo se da TZD i SGLT-2 inhibitori imaju direktan učinak na beta stanicu i smanjenje inzulinske rezistencije.

Poznato je da tijazolidinedioni smanjuju zadebljanje intime medije karotidnih arterija u komparaciji s glimepiridom (PERISCOPE studija), također su pokazali 51% rezoluciju nealkoholnog steatohepatitisa i fibroze jetre. Pioglitazon ima brojne benefite uključujući smanjenje inzulinske rezistencije u skeletnim mišićima, jetri i adipocitima, očuvanje funkcije beta-stanica gušterače, postojanost i održivost regulacije glikemije te poboljšanje parametara metaboličkog sindroma. Ova skupina lijekova predstavlja lijek izbora za bolesnike s povećanim kardiovaskularnim rizikom.

povećaj sliku

Prilikom odabira lijeka trebamo birati lijekove koji osim na glukoregulaciju imaju učinak i na poboljšanje kardiovaskularnih ishoda. Pioglitazon je u brojnim studijama potvrdio svoju kardiovaskularnu sigurnost i protektivnost smanjujući kardiovaskularne događaje kao što su infarkt miokarda, moždani udar i kardiovaskularnu smrtnost. Pioglitazon je jedini inzulin -senzitirajući antidijabetik koji poboljšava i čuva funkciju beta stanica gušterače. Uz SGLT-2 inhibitore i GLP-1 receptor agoniste značajno smanjuje kardiovaskularni mortalitet uz ostale pozitivne kardiovaskularne ishode, ali uz manji trošak liječenje te sveobuhvatnu dostupnost.

Zaključak

U zaključku treba naglasiti da prilikom odabira lijeka treba voditi računa o održivosti učinka, potrebna je edukacija zdravstvenih radnika o različitoj održivosti regulacije glikemije te prednostima i mogućim potencijalnim nuspojavama pojedinih antidijabetika. Potrebne su još dodatne studije s dugoročnim praćenjem učinka pojedinih lijekova koje će nam pomoći u odluci o izboru najboljeg lijeka u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Pioglitazon predstavlja jedinstveni lijek koji ciljano djeluje na  smanjenje inzulinske rezistencije djelujući na tri razine- u skeletnim mišićima, jetri i masnom tkivu a uz to postiže dugotrajnu i održivu regulaciju glikemije.

Literautura

1. Chaudhury et al. Clinical Review of antidiabetic drugs: Implications for type 2 diabetes mellitus management. Frontiers in Endocrinology 2017;8:6
2. Standards od medical care in diabetes-2016: summary of revision. Diabetes care 2016;39: 54-55
3. American Diabetes Associaton. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2014;37(1):514-80.
4. DeFronzo Ra. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009;58(4)773-95.
5. Cherukuri et al. The durability of oral diabetic medications: time to A1c baseline and a review of common oral medications used by the primary care provider. Endocrinol Diabetes Metab J 2018;2 (3).
6. Kahn SE et al. Glycemic durability of rosiglitazon, metformin or glyburide monotherapy 2007. N Engl J Med 355:2427-2443.
7. Dormandy JA et al. PROactive Investigators. Secondary prevention of macrovascular event sin patients with typ 2 diabetes in the PROactive study. Lancet 2005;1279-1289.
8. Zinman B et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128.
9. DeFronzo Ra et al. Pioglitazone: The forgotten, cost-effective cardioprotective drug for type 2 diabetes. Diabetes and Vascular Disease Research 2019. Vol 16(2): 133-143.
10. Lebovitz H. Thiazolidinediones: the Forgotten Diabetes Medication. Current Diabetes Reports 2019; 19:151.