Uvod

Izrazito je važno na vrijeme postaviti dijagnozu psorijatičnog artritisa i započeti liječenje.

Psorijatični artritis (PsA) je kronični upalni artritis, najčešće udružen s psorijazom (≈15% artritis sine psoriasis). Pripada skupini seronegativnih spondiloartritisa zajedno s ankilozantnim spondilitisom, enteropatskim artritisom, reaktivnim artritisom i nediferenciranim spondiloartritisom. Javlja se podjednako često u žena i muškaraca, najčešće između 30. i 50. godine života, s prevalencijom od 0,3 – 1%. Ovisno o populaciji 7 do čak 42% bolesnika sa psorijazom razvit će psorijatični artritis. Klinička slika je izrazito varijabilna. Karakteristična je upala perifernih zglobova (od dominantnog zahvaćanja DIP zglobova šaka, potom asimetričnog oligoartritisa i simetričnog poliartritisa do mutilirajućeg artritisa) uz često prisutan entezitis i daktilitis (kobasičasti prsti). Uz periferni artritis često je prisutna i afekcija aksijalnog skeleta, dok je izolirana afekcija kralježnice rijetka (≈5% bolesnika). Kao i kod drugih seronegativnih spondiloartritisa značajan broj bolesnika je HLA B27 pozitivan, često su povišeni upalni parametri, dok je reumatoidni faktor obično negativan. Također su često prisutne i ekstrartikularne manifestacije kao uveitis i upalne bolesti crijeva. Bolest značajno narušava kvalitetu života bolesnika te negativno utječe na obavljanje svakodnevnih privatnih i profesionalnih zadataka. Zbog svega navedenog izrazito je važno na vrijeme postaviti dijagnozu psorijatičnog artritisa i započeti liječenje. Na vrijeme započeta terapija jedan je od ključnih faktora u uspješnom liječenju psorijatičnog artritisa.  

Dijagnoza

Kriteriji naglašavaju specifičnosti psorijatičnog artritisa kao što su prisutnost psorijaze kod bolesnika ili u bližoj obitelji, prisutnost daktilitisa, karakterističnih distrofičnih promjena noktiju kao i karakterističnih radiografskih promjena (jukstartikularno formiranje nove kosti) te negativnog reumatoidnog faktora.

U postavljanju dijagnoze mogu nam pomoći klasifikacijiski kriteriji za PsA iz 2006. godine CASPAR kriteriji (eng. the ClASsification for Psoriatic ARthritis criteria) prvenstveno su klasifikacijski kriteriji koji služe kao kriteriji za uključivanje bolesnika u kliničke studije. S obzirom na svoju visoku osjetljivost (91,4%) i specifičnost (98,7%) mogu nam poslužiti u svakodnevnoj kliničkoj praksi kao pomoć u postavljanju dijagnoze PsA. Kriteriji naglašavaju specifičnosti psorijatičnog artritisa kao što su prisutnost psorijaze kod bolesnika ili u bližoj obitelji, prisutnost daktilitisa, karakterističnih distrofičnih promjena noktiju kao i karakterističnih radiografskih promjena (jukstartikularno formiranje nove kosti) te negativnog reumatoidnog faktora. Prisutnost ovih relativno karakterističnih obilježja u bolesnika s upalnom bolesti muskuloskeletnog sustava (artritis, spondilitis ili entezitis) povećavaju vjerojatnost da se kod bolesnika radi o psorijatičnom artritisu. U postavljanju dijagnoze kao i u praćenju bolesnika danas važnu ulogu igra i ultrazvuk muskuloskeletnog sustava, dok se uloga magnetske rezonancije također s vremenom povećava.

Terapijske opcije

Više od 30 godina temelj liječenja psorijatičnog artritisa čini lijek metotreksat (MTX) te drugi konvencionalni sintetski lijekovi koji mijenjaju tijek bolesti.

U liječenju psorijatičnog artritisa optimalan je multidisciplinaran pristup u kojem sudjeluju reumatolog, dermatolog, spec. fizikalne medicine i liječnik obiteljske medicine. Liječenje se sastoji od farmakoloških i nefarmakoloških mjera liječenja. Nefarmakološke mjere, iako često nedovoljno naglašene, kao što su mjere fizikalne terapije, prestanak pušenja, tjelesna aktivnost te edukacija o bolesti i modalitetima liječenja, neophodne su za optimalno liječenje bolesnika sa psorijatičnim artritisom.     

Više od 30 godina temelj liječenja psorijatičnog artritisa čini lijek metotreksat (MTX) te drugi konvencionalni sintetski lijekovi koji mijenjaju tijek bolesti (engl. conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug – csDMARD). Posljednjih 20-ak godina došlo je do iznimnog napretka u liječenju psorijatičnog artritisa, prvenstveno zbog razvoja novih bioloških te ciljanih sintetskih DMARD-ova. Novi lijekovi omogućili su uspješno liječenje bolesnika čija je bolest rezistentna na konvencionalne lijekove ili ih ne podnose. Posljednjih godina postavlja se pitanje trebaju li konvencionalni sintetski lijekovi ostati prva linija DMARD terapije ili ih trebaju zamijeniti biološki ili ciljani sintetski lijekovi.

U smjernicama iz 2018. godine ACR/NPF (engl. American College of Rheumatology, National Psoriasis Foundation) su po prvi puta preporučili primjenu TNF-a (engl. tumor necrosis factor) inhibitora u prvoj liniji DMARD terapije. U recentno objavljenim smjernicama EULAR-a (engl. European League Against Rheumatism) konvencionalni sintetski lijekovi zadržani su u prvoj liniji.

Smjernice za liječenje

u prvoj liniji liječenja prednost treba dati csDMARD-ovima, prvenstveno metotreksatu, u odnosu na TNF inhibitore i druge biološke te tsDMARD

U nastavku članaka stavljen je naglasak na ove iznimno značajne razlike u preporukama za liječenje psorijatičnog artritisa, izdanim od dvije krovne svjetske reumatološke organizacije.

EULAR 2019: „U bolesnika s PsA i poliartritisom treba što prije započeti konvencionalni sintetski DMARD.“

Unatoč niskoj razini dokaza o učinkovitosti csDMARD u PsA, EULAR je odlučio zadržati ove lijekove u prvoj linij liječenja. Ova odluka bazirana je na mišljenju eksperata unutar radne skupine EULAR-a. Mišljenje je da, s obzirom na odnos učinkovitosti i sigurnosti, ali i cijene, u prvoj liniji liječenja prednost treba dati csDMARD-ovima,  prvenstveno metotreksatu, u odnosu na TNF inhibitore i druge biološke te tsDMARD (engl. targeted synthetic).

Učinkovitost metotreksata u  PsA ispitivana je u malom broju studija, često s inkonkluzivnim i diskutabilnim rezultatima. Dvije studije značajno su pridonjele razumijevanju učinkovitosti metotreksata u liječenju PsA. MIPA (engl. Methotrexate in Psoriatic Arthritis) studija objavljena 2012. godine pokazala je kako doze MTX-a od 15 mg i niže nisu učinkovite u bolesnika sa psorijatičnim atritisom. Studija SEAM-PsA objavljena 2019. godine ispitivala je učinkovitost monoterapije metotreksatom (u dozi od 20 mg) u odnosu na monoterapiju etanerceptom i kombinaciju metotreksata i etanercepta. Iako je etanercept bio značajno učinkovitiji u odnosu na metotreksat (ACR20, 60.9% vs 50.7%  [P = 0,029]; MDA, 35,9% naprema 22,9%,  [P = 0.005]), razlike u učinku na broj bolnih i otečenih zglobova, daktilitis, entezitis, kožu te funkciju su bile relativno male nakon 6 mjeseci liječenja. Studija je također pokazala značajnu razliku u učinku na strukturnu progresiju bolesti (bez progresije – metotrekat 89,4% naprema etanercept 94,7%) nakon 48 tjedana. Navedena razlika ponovno je bila relativno mala. Iako se o učinku monoterapije metotreksatom na strukturnu progresiju bolesti iz ove studije ne može jasno zaključiti, s obzirom na to da je 24,3% bolesnika od 24. tjedna započelo i etanercept, može se indirektno zaključiti kako se sekvencijskom terapijom u većine bolesnika ne gubi značajno u pogledu strukturne progresije bolesti kroz godinu dana liječenja.  Studija SEAM-PsA, uz manje opservacijske studije i indirektne dokaze o učinkovitosti  iz TICOPA studije,  značajno je doprinjela ostanku csDMARD-ova, prvenstveno metotreksata, u prvoj liniji liječenja PsA u novim smjernicama EULAR-a.

ACR/NPF 2018: „U bolesnika sa PsA započni terapiju TNF inhibitorom.“

Smjernice ACR/NPF iz 2018. po prvi puta stavljaju TNF inhibitore u prvu liniju DMARD terapije psorijatičnog artritisa. Ova odluka bazirana je na jednostavno većoj razini dokaza o učinkovitosti TNF inhibitora u liječenju psorijatičnog artritisa u odnosu na csDMARD-ove, kao i generalno boljoj učinkovitosti bioloških lijekova u odnosu na csDMARD-ove. U obzir nije uzeta cijena same terapije.

Diskusija – „the art of medicine“

Slijepo pridržavanje smjernica za dobar dio bolesnika nije optimalan način liječenja i može biti opasan.

Iako smjernice najčešće sažimaju znanje i iskustvo vodećih eksperata na određenom području te dostupne dokaze o određenoj temi, one će uvijek ostati i moraju ostati baš to što jesu, smjernice. Njihovo poznavanje je nužno i one svakako mogu dati okvir za liječenje bolesnika, ali one nikako ne smiju zamijeniti individulan pristup svakome bolesniku. Pristup koji uključuje uzimanje u obzir niza kliničkih, laboratorijskih i drugih pokazatelja temeljem kojih će se donijeti odluka o najboljem terapijskom pristupu za svakog pojedinog bolesnika. Slijepo pridržavanje smjernica za dobar dio bolesnika nije optimalan način liječenja i može biti opasan.

Koliko god smjernice bile detaljne, one zbog svoje same naravi ne mogu izbjeći generaliziranje, odnosno svrstavanje bolesnika u veće ili manje skupine. U realnome svijetu donošenje preporuka, koje se odnose na skupine bolesnika, ne može biti u popunosti odvojeno od ekonomskog aspekta. Strategija zanemarivanja značajno jeftinije terapije, koja ima učinak u velikom postotku bolesnika, kako bi se primjenila značajno skuplja terapija generalno nešto boljeg učinka, nažalost nije moguća u većini zdravstvenih sustava.

Sasvim sigurno iz dostupnih smjernica moramo uzeti ono najbolje i pokušati u praksi primjeniti na najbolji mogući  način. Smjernice EULAR-a naglašavaju učinkovitost i sigurnost csDMARD-ova, poglavito metotreksata, u značajnog broja bolesnika sa PsA te uzimaju u obzir realan ekonomski aspekt uvjetovan od većine zdravstvenih sutava i osiguravatelja. Također naglašavaju važnost optimalnog doziranja csDMARD (MTX 25 mg – kao optimalna doza) i redovnih kontrola (eng. tight controle) u postizanju optimalnog ishoda liječenja. Smjernice ACR-a svakako jasno naglašavaju činjenicu kako csDMARD-ovi u značajnog broja bolesnika neće biti zadovoljavajuće učinkoviti. Time nas podsjećaju da bolesnike s negativnim prognostičkim faktorima i neadekvatnim odgovorom na csDMARD-ove moramo u optimalnom vremenskom periodu prebaciti na biološke ili eventualno tsDMARD terapiju. Smjernice ACR/NFP također nagovještaju budućnost u kojoj će nam biomarkeri jasno reći koji ciljani lijek je optimalan u pojedinog bolesnika. Sve do tada medicina ostaje umjetnost bazirana na dokazima, ponekad sputana u okvirima ekonomske realnosti.

Literatura

1. Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapise: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020;79:700-712.
2. Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, et al. 2018 ACR/NPG guideline for the treatment of psoriatic arthritis. ArthritisRheum 2019; 71:5-32.
3. Kingsley GH, Kowalczyk A, Taylor H, et al. A randomized placebo-controlled trial of methotrexaate in psoriatic arthritis. Rheumatology 2012; 51:1368-77.
4. Mease PJ, Gladman DD, Collier DH, et al. Etanercept and methotrexate as monotherapy or in combination for psoriatic arthritis: primary results from a randomized, controlled phase III trial. ArthritisRheum 2019; 71:1112-24.
5. Coates LC, Moverley AR, McParland L, et al. Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): a UK multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015; 386:2489–98.
6. Taylor W, Gladman D, Helliwel P, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006; 54(8):2665-73.
7. Hochberg MC, Rheumatology, Sixth Edition, Philadelphia, Elsevier Ltd, Mosby, 2015.