dr. sc. Martina Matovinović , dr. med.
03.04.2018.
Prevalencija manjka vitamina D u Europi se kreće između 50 i 60%, a u sjevernoj Europi raste i do 90%. Ono što posebno zabrinjava je visoka prevalencija manjka vitamina D u trudnica koja se kreće između 70 i 100%u Europi, a u SAD-u u rasponu od 27 − 91%, u Kanadi između 36 − 65%, u Aziji 45 − 98%, u Australiji i u Novom Zelandu od 25 − 65%.
Procijenjeni broj osoba s dijabetesom u svijetu je 2015. godine bio 415 milijuna ljudi dok se 2040. godine procjenjuje da će biti oko 642 milijuna oboljelih. Zornije prikazano, znači da je svaka jedanaesta osoba bolovala od dijabetesa u 2015. godini, dok se procjenjuje da će se taj broj povećati na svaku desetu osobu 2040. godine.
Brojne su opservacijske studije koje pokazuju povezanost između manjka vitamina D i dijabetesa. Jedna od meta-analiza koja je analizirala 11 prospektivnih studija pokazala je inverznu korelaciju koncentracije vitamina D i dijabetesa tipa 2. Kombinirani RR od 0,59 govori da se rizik razvoja dijabetesa može smanjiti za 41% ako se postigne razina 25 (OH)D >80nmol/L (32ng/mL) u usporedbi sa serumskom razinom vitamina D <48,75nmol/L (19,5 ng/mL).
Pregled literature od kraja prošlog stoljeća (kasne '90.-te) pokazuju da manjak vitamina D ima učinak ovisan o dozi na homeostazu glukoze, inzulinsku rezistenciju i inzulinsku sekreciju. Inicijalno ovi učinci su reverzibilni suplementacijom, ali potom postaju ireverzibilni.
Opservacijska studija djece pokazala je da oni s manjkom razine vitamina D imaju povećani rizik za razvoj pojedinih stanja, kao 2,5 puta veći rizik za višu glikemiju, 2,4 puta viši rizik za hipertenziju i 4 puta viši rizik za razvoj metaboličkog sindroma. Od posebnog interesa su intervencijske studije, a jedna od impresivnijih je Finska studija koja je trajala 10 godina, a koja je uključivala 10.821 dijete na suplementaciji kolekalciferolom u dozi od 2000 IU tijekom prve godine života. Djeca su praćena 31 godinu i pokazalo se da su ona djeca koja su uzimala vitamin D imala smanjeni rizik razvoja dijabetesa tipa 1 za 80%. Danas su poznata tri paralelna fenomena koja se javljaju u povećanoj učestalosti - porast manjka vitamina D, porast učestalosti prekomjerne tjelesne mase i pretilosti te porast razvoja šećerne bolesti tipa 2.
Pretilost je globalni problem, te je 2015. godine procijenjeno da je u Svijetu bilo 704 milijuna pretilih, a osoba s prekomjernom tjelesnom masom 2,3 milijarde. Postoje brojne epidemiološke studije koje pokazuju korelaciju između debljine, odnosno indeksa tjelesne mase s koncentracijom vitamina D u krvi. U osoba s većim indeksom tjelesne mase nalaze se niže vrijednosti vitamina D u krvi.
Koliko je jaka povezanost dijabetesa i debljine govori i činjenica da je čak 80% osoba s dijabetesom tip 2 pretilo i vice versa da 10% pretilih ima dijabetes tipa 2, taj zajednički link je sadržan u kovanici dva ova fenomena – Diabesity.
Vitamin D receptori (VDR) su pronađeni na promotorskoj regiji na više stotina gena. U budućnosti će se otkrivati koji sve geni sadrže VDR i čiji polimorfizmi i SNP-ovi će biti relevantni za specifične poremećaje. Vitamin D se veže na receptore vitamina D i daje signal gušterači da pojačano sintetizira inzulin te dodatno daje signal da se poveća dostupnost iz proinzulina u inzulin. Dodatno, vitamin D djeluje protuupalno i imunomodulatorno, što je posebno bitno za debljinu i dijabetes koje se smatraju upalnim bolestima. Stoga je povoljno svojstvo vitamina D smanjenje lučenja proupalnih čimbenika, što povoljno utječe i na komorbiditete poput kardiovaskularnih bolesti.
Osim toga, vitamin D djeluje i periferno tako što smanjuje inzulinsku rezistenciju, točnije, on povećava osjetljivost masnog i mišićnog tkiva na postojeći inzulin, smanjuje glukoneogenezu u jetri, što je dodatni doprinos smanjenju koncentracije šećera. Dobro je poznato da je debljina rizični čimbenik za razvoj inzulinske rezistencije, 2010. godine Hurst i sur. su pokazali u randomiziranoj kliničkoj studiji da primjena 4000 IJ vitamina D tijekom 6 mjeseci dovodi do smanjenja inzulinske rezistencije, ali potrebno je postići razinu vitamina D od 80 - 119 nmol/L.
Povećanje koncentracije vitamina D ima pozitivan učinak na gubitak tjelesne mase što se jednim dijelom pripisuje protuupalnim učincima. Zanimljivo je da su osobe koje su pretile i metabolički zdrave upravo one koje imaju više vrijednosti vitamina D u krvi.
Vitamin D utječe na gensku ekspresiju, studija sa zdravim ispitanicima koji su primali 400 ili 2000IU/dan kolekalciferola kroz 3mj. tijekom zime pokazala je utjecaj na 291 gen koji utječu na 80 različitih metaboličkih puteva (od imunomodulatornog djelovanja do povećanja antioksidantne aktivnosti) što sve govori u prilog važnosti poboljšanja statusa vitamina D u svijetu.
Podaci iz Referalnog centra za liječenje debljine i dnevne bolnice u KBC-u Zagreb u skladu su s literaturnim podacima koji pokazuju kako je deficit češći u osoba s većim indeksom tjelesne mase. Mali broj bolesnika imalo je optimalne vrijednosti vitamina D i to su uglavnom one koje rade na otvorenom.
Utvrđeno je da u starijih od 64 godine sa svakim porastom BMI za 5kg/m2 dolazi do smanjenja 25(OH)D za 6,5nmol/L. Povećanje vit D za 10 nmol/L smanjuje rizik za razvoj šećerne bolesti tipa 2 za 4%.
Kada je riječ o optimalnom propisivanju ili suplementaciji vitaminom D, potrebno je uzeti u obzir brojne čimbenike poput dobi (starenjem se smanjuje sinteza vitamina D), tjelesne mase ( veće doze potrebne su u prekomjernoj tjelesnoj masi i pretilosti, dobu godine (ljeto ili zima), kožnoj pigmentaciji (osobe s tamnom pigmentacijom kože imaju manju mogućnost sinteze vitamina D pod utjecajem sunčeve svjetlosti), tjelesnoj aktivnosti i početnoj koncentraciji vitamina D u krvi.
U Norveškoj case-control studiji na 29.072 trudnih žena kojima su određene vrijednosti vitamina D utvrđeno je viši rizik razvoja dijabetesa tipa 1 u djece prije petnaeste godine života ako je tijekom trudnoće ustanovljena niska vrijednost vitamina D. Vjerojatnost da dijete dobije dijabetes tipa 1 je veća oko dva puta ukoliko je majka imala nisku razinu vitamina D. Točan mehanizam kojim vitamin D može djelovati protektivno za razvoj DM1 nije poznat, ali brojni koraci u imunološkom procesu mogu biti promijenjeni pod utjecajem 1,25 (OH)2D u vidu bolje tolerancije što djeluje blagotvorno u spriječavanju autoimunih procesa (smanjenje proizvodnje protuupalnih citokina iz T-pomoćnih stanica, inhibicija sazrijevanja dendritičkih stanica).Opservacijske studije su pokazale da suplementacija vitaminom D tek u dnevnoj dozi od 2000 IU može imati protektivni učinak za razvoj DM1.
Meta analiza 21 prospektivnih studija pokazala je da postoji signifikantna inverzna povezanost između vitamina D i incidencije DM 2. Randomizirana placebom kontrolirana studija u kojoj su 12 tjedana davali 4000 IU vitamina D3 u 98 ispitanika s insuficijencijom vitamina D, pokazala je da je došlo do uspješne korekcije insuficijencije vitamina D i da se inzulinska osjetljivost smanjila za 4% u odnosu na placebo grupu u kojoj je porasla za 12% te se povećala inzulinska sekrecija za 12% u usporedbi s 2% u placebo kontroliranoj grupi.
Analizom 87 opservacijskih studija i 25 randomiziranih kontroliranih studija pokazalo se da je niska vrijednost vitamina D za vrijeme trudnoće udružena s većim rizikom razvoja gestacijskog dijabetesa u trudnoći. Nedavno objavljena meta analiza 10 studija pokazala je da dijabetičari s deficitom vitamina D imaju 1,22 puta veći rizik obolijevanja od dijabetičke polineuropatije u usporedbi s onima s normalnom razinom vitamina D.
U opservacijskoj studiji koja je uključivala 83.779 medicinskih sestara u USA praćenih tijekom 20 godina pokazao se niži rizik za razvoj dijabetesa tipa 2 za 33% u onih žena koje su kombinirale više doze kalcija i vitamina D (1200mg kalcija i 800IU) u usporedbi s onima s manjim unosom (600mg kalcija i 400 IU vitamina D3).
Studije Pittasa i Nazariana su pokazale da je potencijalni učinak suplementacije vitaminom D izraženiji kod osoba koje imaju oštećenu toleranciju glukoze natašte.
Randomizirana dvostruko slijepa placebom kontrolirana studija koja je uključivala 92 bolesnika s predijabetesom, a koji su dobivali 2000IU/dan kolekalciferola i 800mg/dan kalcij karbonata pokazala je signifikantno poboljšanje inzulinske sekrecije, ali bez učinka na inzulinsku rezistenciju. Druga randomizirana placebo kontrolirana studija nije pokazala benefit na inzulinsku sekreciju, IR ili upalne markere u usporedbi s placebo grupom, ali post-hoc analiza je pokazala poboljšanje inzulinske sekrecije u bolesnika s predijabetesom.
S druge strane postoje i studije (Record studija, Meta analiza 4 prospektivnih studija, WHI studija) koje nisu pokazale značajnu povezanost vitamina D i rizika dijabetesa tipa 2. Naime, neka od ograničenja studija su bila niska doza suplementacije, dok u drugoj niska ciljna postignuta vrijednost vitamina D.
Kontradiktorni rezultati su dobiveni analizom suplementacije vitaminom D u dijabetičara. SUNNY studija nije pokazala pozitivan učinak suplementacije na regulaciju glikemije, druga randomizirana studija pokazala je samo tranzitorno poboljšanje regulacije glikemije. Treća skupina studija pokazala je pozitivni učinak suplementacije na regulaciju glikemije i lipidnog profila u dijabetičara s insuficijencijom vitamina D.
Rezultati studija se teško mogu uspoređivati zbog malog broja bolesnika, kratko trajanje praćenja bolesnika, razlike u trajanju dijabetesa, doze suplementacije vitaminom D, početnoj razini vitamina D te postignute ciljne vrijednosti na kraju studija.
Istaknula bi da je i Hrvatska prepoznala važnost usklađivanja oko definicije deficita i insuficijencije vitamina D te oko doze suplementacije vitaminom D te je 2016. godine publiciran rad u Liječničkom Vjesniku: Smjernice za prevenciju, prepoznavanje i liječenje nedostatka vitamina D u odraslih.
Sigurnost i netoksičnost vitamina D najbolje opisuju riječi prof. Vietha koji navodi da je "briga o toksičnosti vitamina D jednaka tome kao da žednome kažete da će se utopiti u vodi".
