Uvod i cilj

Zlostavljanje djece značajan je uzrok morbiditeta i mortaliteta mlađe djece. U evaluaciji žrtava zlostavljanje mnogo je teških okolnosti jer uglavnom nedostaje pouzdana anamneza, žrtva je mala, a klinički znakovi su često prikriveni.

U tablicama 1. 2. i 3. navedeni su najčešći podaci iz anamneze, klinički znakovi i načini ponašanja, odnosno reakcija roditelja koji mogu upućivati na zlostavljanje.

Tablica 1.

Podaci iz anamneze koji mogu usmjeriti liječnika u smjeru mogućeg zlostavljanje djeteta

Anamneza nije u skladu s ozljedama (npr. dijete s anamnezom pada s kauča na parket prezentira se multiplim frakturama, laceracijom jetre ili traumatskom ozlijedom mozga). Anamneza je nejasna, bez detalja. Anamneza se mijenja u ponavljanim verzijama istog roditelja ili skrbnika ili različiti članovi obitelji daju različite verzije događaja koji je doveo do traume (npr. dijete se opeklo dok se kupalo u sudoperu, a potom dijete se opeklo dok se kupalo u kadi; majka ju je kupala, a potom sestra ju je kupala). Ozlijeda se pripisuje aktivnostima mlađih članova obitelji, što može biti ili lažno kod prikrivanja ili istinito i tada može značiti fizičko ozljeđivanje između braće, neadekvatan nadzor nad djecom ili obiteljsko nasilje. Nema podataka kako je došlo do ozlijede (npr. roditelj tvrdi da ne zna što se dogodilo, jednostavno joj je noga odjednom postala slomljena). Anamneza nije u skladu s razvojnom dobi djeteta (npr. 4- mjesečno dijete je samo otvorilo vruću vodu u kadi i opeklo se). Anamneza koja logički ne može opisati nastanak ozlijede (npr. dijete se prezentira otokom bedra, roditelji tvrde da ga je ugrizao kukac, a rengenska slika pokaže spiralnu frakturu femura).

Tablica 2.

Klinički nalazi koji mogu usmjeriti liječnika u smjeru mogućeg zlostavljanje djeteta

Ozljede ne odgovaraju anamnezi (izuzetno važno!). Višestruke frakture u različitim stadijima cijeljenja ili istovremena prisutnost različitih tipova ozljeda (npr. modrice, opekline i frakture). Ozljede za koje je vjerojatno da su nanesene namjerno (npr. opekline od cigareta ili ozljede s uzorkom). Dokaz loše brige za dijete (npr. dijete nije adekvatno obučeno) može značiti zlostavljanje, međutim to više govori za zanemarivanje ili siromaštvo, dok s druge strane zlostavljanje može biti prisutno i bez loše brige za dijete. Naglo nastala promjena svijesti koja se ne može pripisati drugoj dijagnozi (npr. hipoglikemiji, poremećaju elektrolita, hipoksemiji, šoku, trovanju i sl.). Bilo koja ozljeda u djeteta koje se još ne pokreće samo. Ozlijede ušne resice, vrata ili abdomena. Ozljeda genitala.

Tablica 3.

Ponašanje i reakcije roditelja koje mogu usmjeriti liječnika u smjeru mogućeg zlostavljanje djeteta

Svadljivost, grubost ili nasilnost. Distanciranost i manjak emocionalne interakcije između roditelja i djeteta. Neprikladna reakcija u odnosu na ozbiljnost ozljede (npr. manjak očekivanje zabrinutosti). Odlaganje odlaska liječniku. Djelomično priznanje roditelja (npr. udario sam ga, ali ne tako jako) ili jasno priznanje da je roditelj taj koji je djetetu nanio ozljedu. Povremeno dolazi do takvih priznanja i tada su često znak da je roditelj svjestan da je zlostavljanje problem i zapravo želi pomoć.

Testovi koji otkrivaju specifične vrste ozljeda i njihov opseg mogu imati značajne dijagnostičke i forenzičke implikacije. Iz tog razloga standardna procedura kod evaluacije zlostavljanje u male djece uključuje rengensku snimku skeleta, razine AST-a i ALT-a i slikovnu pretragu mozga, bilo kompjutorskom tomografijom ili magnetskom rezonancijom. Znakovi i simptomi srčane ozljede kao posljedice zlostavljanja su nespecifični i lako se mogu pripisati drugim uzrocima. Tako se tahikardija može pogrešno objasniti reakcijom na bol ili strahom, a hipoksija i hipotenzija drugim ozljedama. Iz tog bi razloga bilo bi korisno koristiti klinički marker ozljede miokarda. Troponin I je kontraktilni protein koji je jedinstven za tkivo atrija i ventrikula i koji se otpušta u cirkulaciju nakon oštećenja stanične membrane srčanih stanica. Troponin I se može detektirati u krvi 4-6 sati nakon ozlijede, maksimalne vrijednosti doseže 18-20 sati nakon ozljede, a njegove razine u serumu ostaju povišene do 7 dana. Stanično oštećenje koje trauma uslijed zlostavaljanja izaziva na miokardu i koje uzrokuje otpuštanje troponina I u cirkulaciju, slično je modrici na koži koja nastaje oštećenjem potkožnog tkiva.

Prethodne studije su pokazale da su u oko 20% dojenčadi ispod 12 mjeseci bazalne razine troponina I povišene, kada se gledaju referentne vrijednosti za odrasle. Prije započinjanja ove studije nisu još postojale službene referentne vrijednosti troponina I za malu djecu.

Cilj ove studije, koju su proveli znanstvenici iz dječje bolnice u Cincinnatiju, je bio utvrditi da li je razina troponina I češće povišena u djece sa sumnjom na zlostavljanje u odnosu na djecu slične dobi bez ozljeda. Isto tako autori su željeli opisati povezanost između razina troponina I i specifičnih ozljeda u djece.

Metode

Primarna mjera ishoda je bila serumska razina troponina I iz smrznutih uzoraka plazme ispitanika obje skupine, pohranjenih na -20°C. Sekundarna mjera ishoda je bila opisna analiza dobi ispitanika, karakteristika ozljeda i kliničke prezentacije pri inicijalnoj evaluaciji.

U ovu prospektivnu studiju su bila uključena djeca u dobi ispod 24 mjeseca starosti koja su bila pregledana u hitnoj službi u periodu od dvije i pol godine, zbog abdominalnih, torakalnih (modrice ili abrazije na prsnom košu, akutne frakture rebara, akutne frakture sternuma, klavikule, skapule, kontuzija pluća, plućno krvarenje, pneumotoraks) ili intrakranijalnih (akutno subduralno krvarenje i epiduralni hematom) ozljeda koje su nastale kao posljedica zlostavljanja. Kontrolnu skupinu su činila djeca slične dobi bez ozljeda.

Iz studije su isključena djeca koja su bila kardiopulmonalno reanimirana kao i ona koja su imala u anamnezi prethodnu slučajnu abdominalnu, torakalnu ili intrakranijalnu ozlijedu. Isključena su bila i djeca koja su u anamnezi imala bolesti srca, pozitivne hemokulture ili sistemsku bolest koja je zahtijevala intenzivno liječenje unutar mjesec dana od uključivanja u studiju. Isto je vrijedilo i za djecu s anamnezom hematološke ili onkološke bolesti ili terapije lijekovima koji mogu uzrokovati srčanu disfunkciju.

Primarna mjera ishoda je bila serumska razina troponina I iz smrznutih uzoraka plazme ispitanika obje skupine, pohranjenih na -20°C. Sekundarna mjera ishoda je bila opisna analiza dobi ispitanika, karakteristika ozljeda i kliničke prezentacije pri inicijalnoj evaluaciji. 

Rezultati

Nakon završetka kliničke evaluacije zlostavljane djece iz studije, razina sumnje je bila dovoljna za prijavu socijalnoj službi u 47 slučajeva (78%). Od te djece, njih je 21 (45%) imalo povišene razine troponina I.

U skupinu zlostavljane djece uključeno je njih 60, a u kontrolnu skupinu djece bez ozljeda, njih 69. Medijan dobi djece u obje skupine je bio 4 mjeseca. Približno je u obje skupine bio jednak udio djece mlađe od 3 mjeseca (48% u skupini zlostavljane djece, odnosno 49% u kontrolnoj skupini). Djevojčice su činile 38% djece u zlostavljanoj skupini i 42% u kontrolnoj skupini.

Raspodjela razine troponina I nije bila normalno distribuirana u obje skupine, koje su obje imale po 5 ekstremnih vrijednosti (eng. outliners). Medijan vrijednosti razine troponina I u skupini bez ozljede je bio <0,015 ng/mL (interkvartilni raspon, IKR 0,03; raspon <0,015-0,49 ng/mL). Medijan vrijednosti razine troponina I u zlostavljanoj skupini je bio 0,02 ng/mL (IKR 0,06; raspon <0,015-51,67 ng/mL). Razine troponina I u zlostavljanje djece su bile češće povišene (≥ 0,04 ng/mL), u usporedbi s neozlijeđenom djecom (38% vs 17%; razlika 21%, 95% CI 6-36, p< = 0,008). Medijan vrijednosti troponina I je bio isto tako značajnije viši u skupini zlostavljane djece (95% CI 0,00-0,04; p = 0,018).

Karakteristike povezane s povišenim razinama troponina I u zlostavljane djece su bile mlađa dob, abdominalna trauma koja je evidentirana povišenim razinama AST-a ili ALT-a i/ili obilježjima abdominalne ozljede na CT-u i lošim općem stanjem kod prezentacije u hitnoj službi. U obje skupine troponin I je bio češće povišen kod vrlo mlade dojenčadi u usporedbi sa starijom dojenčadi i malom djecom. Medijan dobi djece s povišenim razinama troponina I je bio 2 mjeseca (IKR 2; raspon<1-18 mjeseci), a medijan dobi djece bez povišenih vrijednosti troponina I je bio 6 mjeseci (IKR 9; raspon<1-23 mjeseca). Niti jedno dijete bez ozlijede starije od 3 mjeseca nije imalo povišene razine troponina I.

Nakon završetka kliničke evaluacije zlostavljane djece iz studije, razina sumnje je bila dovoljna za prijavu socijalnoj službi u 47 slučajeva (78%). Od te djece, njih je 21 (45%) imalo povišene razine troponina I. Samo jedno dijete s povišenim razinama troponina I nije prijavljeno socijalnoj službi radi zlostavljanja, a radilo se o 3-tjednom novorođenčetu koje je ispalo iz majčinog krila na betonske stepenice i koje je imalo razinu troponina od 0,14 ng/mL.

Rasprava i zaključak

Svakako u djece koja se obrađuju zbog sumnje na zlostavljanje, znakovi akutne frakture rebara, abdominalne traume i dojam bolesnog djeteta indiciraju daljnju evaluaciju u smjeru okultne ozljede miokarda, odnosno određivanje razine troponina I.

Rezultati ove studije u skladu su s prethodnim rezultatima povišenih bazalnih razina troponina I u mlade dojenčadi. Fiziološko povišenje razine troponina I u toj dobi je posljedica programirane apoptoze. Razine troponina I, kako su u studiji iz 2013. objavili Bailey i suradnici, a što je potvrđeno i ovdje, postižu najviše vrijednosti u dobi 2 tjedna, a potom se nakon 3. mjeseca života stabiliziraju na normalnu (nedetektabilnu) razinu, kao u odrasloj dobi.

Bailey i suradnici 2013. god objavili su referentne vrijednosti endokrinoloških i biokemijskih markera, uključujući i troponin I, za djecu svih dobi, na temelju kohorte zdrave djece (1482 djece u dobi od 2 dana do 18 godina) i te su referentne vrijednosti dostupne na ovoj poveznici: http://www.clinchem.org/content/59/9/1393.full.pdf+html.

Niti jedno dijete starije od 3 mjeseca koje nije bilo zlostavljano, u ovoj studiji, nije imalo povišene razine troponina I.

To znači da u djece starije od 3 mjeseca povišene razine troponina I trebaju pobuditi sumnju na zlostavljanje, jer je manje vjerojatno da su posljedica fizioloških procesa.

Međutim, važno je napomenuti da, iako povišenje vrijednosti troponina I pokazuje staničnu ozljedu srca, ne implicira mehanizam nastanka ozljede. Svakako u obzir treba uzeti i druge patofiziološke mehanizme koji mogu dovesti do srčane ozljede prije zaključivanja da je uzrok trauma.

Ova studija također naglašava i specifične karakteristike ozljeda koje su povezane s povišenim razinama troponina I, a to je prije svega bila abdominalna ozljeda, utvrđena ili povišenjem razina AST-a ili ALT-a ili abnormalnim nalazom CT-a abdomena. Razlog tome je najvjerojatnije hidraulički učinak kod kojeg dolazi do pomicanja abdominalnih organa prema gore, što može dovesti do ozljede miokarda. Kao što je i očekivano, frakture rebara su također bile povezane s povišenim razinama troponina I. Ono što je još jedna važna poruka ove studije, je to da je klinički dojam bolesnog djeteta također bio povezan s povišenim razinama troponina I.

Svakako u djece koja se obrađuju zbog sumnje na zlostavljanje, znakovi akutne frakture rebara, abdominalne traume i dojam bolesnog djeteta indiciraju daljnju evaluaciju u smjeru okultne ozljede miokarda, odnosno određivanje razine troponina I. 

Literatura

1. Bennett BL, Steele P, Dixon CA i sur. Serum Cardiac Troponin I in the Evaluation of Nonaccidental Trauma. J Pediatr. 2015 Sep;167(3):669-73.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.05.042.

2. Endom EE, Physical abuse in children: Diagnostic evaluation and management. Iz: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.