doc.dr.sc. Nataša Antoljak, dr.med
14.10.2021.
Astma i kronična opstruktivna bolest pluća vodeći su uzroci pobola i smrtnosti u cijelom svijetu čime uzrokuju značajne ekonomske i društvene posljedice. Bolesnici mogu imati klinička obilježja obje bolesti, a ovo stanje naziva se preklapanje astme i KOBP-a. Prevalencija astme i KOBP-a uvelike varira zbog razlika u dijagnostičkim metodama koje se koriste, kriterijima i analitičkim pristupom prikupljanja podataka. Prevalenciju je moguće izračunati ako se provede istraživanje udjela oboljelih na reprezentativnom uzorku stanovnika te prema tome napravi procjena. Druga mogućnost dobivanja epidemioloških podataka je temeljem redovitog praćenja zabilježenih posjeta pojedinim zdravstvenim djelatnostima pod tom dijagnozom i praćenjem smrtnosti, kao i usporedbom tog pokazatelja s drugim državama. Hrvatska se po vrijednostima dobno-standardiziranih stopa smrtnosti od astme i KOBP-a nalazi u razini drugih tranzicijskih država, ali i nekih razvijenih europskih država. S obzirom na navedeno svakako treba nastaviti i pojačati mjere primarne, ali i ostalih razina prevencije što uključuje aktivno promicanje nepušenja, odvikavanje od pušenja, provođenje zdravog načina života i pravovremenu dijagnozu i liječenje.
Astma i kronična opstruktivna bolest pluća (KOBP) glavni su javnozdravstveni problemi i vodeći su uzroci obolijevanja i smrtnosti u cijelom svijetu uzrokujući ekonomske i društvene posljedice (1, 2). Prevalencija KOBP-a izravno je povezana s učestalošću pušenja duhanskih proizvoda, a u mnogim zemljama i zagađenjem zraka na otvorenom, radnom mjestu ili u različitim zatvorenim prostorima. Osim toga na prevalenciju utječe i različitost primjene kriterija te definicija bolesti (3, 4). Glavna značajka astme je kronična upala dišnih putova i smetnje disanja kao što su piskanje, kratkoća daha, pritisak u prsima i kašalj. U KOBP-u postoje uz to i trajni respiratorni simptomi s ograničenjem protoka zraka u izdisaju koji obično napreduje kroz vrijeme i povezani su s pojačanim upalnim odgovorom u dišnim putovima i plućima na štetne čestice ili plinove (5, 6). Međutim, bolesnici ponekad mogu imati klinička obilježja obje bolesti, a ovo stanje naziva se preklapanje astme i KOBP-a (engl. Asthma-COPD overlap, skrać. ACO), preporučeno prema zajedničkim smjernicama GINA-e (Globalna inicijativa za astmu) i GOLD-a (Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu bolest pluća) (7). Prema ovoj smjernici ACO obilježava trajno ograničenje protoka zraka s nekoliko značajki koje su obično povezane s astmom i nekoliko značajki koje su povezane s KOBP-om. Iako su astma i KOBP dobro definirani, trenutno ne postoji konsenzus o definiciji ACO-a. Važno je razlikovati bolesnike s ACO-om jer se kod njih javljaju češća pogoršanja bolesti u usporedbi s bolesnicima s KOBP-om, izraženije smetnje disanja poput nedostatka zraka ili piskanja, a istodobno su takvi bolesnici češće tjelesno neaktivniji.
Postojeći podaci o prevalenciji KOBP-a uvelike variraju upravo zbog razlika u dijagnostičkim metodama, kriterijima i analitičkog pristupa (8). Najniže procjene prevalencije su one koje se temelje na samoprijavljivanju bolesnika kojima su liječnici rekli da boluju od KOBP-a ili ekvivalentnog stanja. Tako većina nacionalnih podataka pokazuje da oko 6 % odrasle populacije boluje od KOBP-a (9). Sustavni pregled i metaanaliza, uključujući studije provedene u 28 zemalja između 1990. i 2004., pokazale su da je prevalencija KOBP-a znatno veća u pušača i bivših pušača u usporedbi s nepušačima, te u onih dobi ≥ 40 godina u usporedbi s onima mlađim od 40 godina, a isto tako kod muškaraca u usporedbi sa ženama (10). U istraživanju opterećenja država opstruktivnom bolesti pluća (engl. skrać. BOLD) korištena je standardizirana metodologija koja sadrži odgovore na upitnik te prebronhodilatatornu i postbronhodilatatornu spirometriju za procjenu prevalencije i faktora rizika za KOBP u osoba u dobi 40 i više godina širom svijeta. U 29 zemalja učestalost KOBP-a drugog ili višeg stupnja je 10,1 % (SP 4,8 %) ukupno, odnosno 11,8 % (SP 7,9 %) za muškarce i 8,5 % (SP 5,8 %) za žene (11). Prevalencija KOBP-a iznosi 3 – 11 % među osobama koje nikad nisu pušile (11).
Na temelju BOLD-a i ostalih velikih epidemioloških istraživanja procjenjuje se da je broj slučajeva KOBP-a u 2010. bio 384 milijuna, odnosno globalna prevalencija je 11,7 %
stanovništva (95 % IP, 8,4 – 15,0 %) (12). Procjenjuje se da u svijetu godišnje umire oko tri milijuna ljudi od KOBP-a (13). Uz sve veću rasprostranjenost pušenja u zemljama u razvoju i starenje populacije u zemljama s visokim dohotkom, očekuje se da će smrtnost porasti tijekom sljedećih 40 godina i dosegnuti do 2060. više od 7 milijuna smrti godišnje od KOBP-a i povezanih stanja (14, 15).
Globalne stope prevalencije dijagnosticirane astme su 4,3 % – 8,6 %, te su različite među 70 zemalja. U Australiji su najveće stope (21 %), a među onima koji su imali klinički značajnu ili liječenu astmu, gotovo 24 % bili su pušači (16). Prema procjenama trenutno je u svijetu 235 milijuna oboljelih od astme i 251 milijun od KOBP-a, a rezultat metaanalize je pokazao da se procjenjuje u 2 % svjetskog stanovništva postojanje ACO preklapanja uz ograđivanje istraživača da postoji značajna razlika u definiranju preklapanja astme i KOBP-a (17). Metaanaliza zemalja istočne mediteranske regije pokazala je prevalenciju astme 9,4 %, a KOBP-a 5,4 %, no uz ograđivanje o valjanosti prikupljanja podataka, kao i nepostojanju istraživanja o incidenciji i prevalenciji ovih bolesti (18). U SAD-u je istraživanjem elektroničkih kartona bolesnika procijenjena prevalencija ACO-a od 6 % (19).
U Hrvatskoj je provedeno istraživanje na uzorku adolescenata Splitsko-dalmatinske županije te je utvrđena ukupna prevalencija astme koju je potvrdio specijalist: 5,6 %
(95 % IP, 4,93 – 6,36 %); 6,18 % u Splitu (95 % IP, 5,37 – 7,09 %), 5,63 % u Imotskom (95 % IP, 3,48 – 8,58 %), a 2,90 % u Sinju (95 % IP, 1,67 – 4,68 %) (P = 0,0028) (20). U Brodsko--posavskoj županiji je provedeno istraživanje primjenom ISAAC upitnika te je nađena prevalencija astme u 4,1 % školske djece dobi 10 – 11 godina, a u posljednjih 12 mjeseci ih je 7,9 % imalo napade teškog disanja (21).
Astma se u izvješćivanju u ljetopisu Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo ne prati kao odvojena dijagnoza, nego zajedno s KOBP-om. Prikupljeni podatci ne mogu poslužiti za određivanje prevalencije astme i KOBP-a, nego su uvid u učestalost korištenja zdravstvene zaštite (odnosno zabilježenih dijagnoza) u pojedinim djelatnostima, te kao takav pokazatelj ovise o kvaliteti bilježenja u svakoj od tih djelatnosti. Izračunate su dobno-specifične stope korištenja zdravstvene zaštite u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, medicini rada i sporta te hitnoj medicini pod dijagnozom astme i KOBP-a u periodu 2005. – 2018. Stope su izračunate na broj stanovnika prema posljednjem popisu stanovništva iz 2011. u Republici Hrvatskoj (izvor: Državni zavod za statistiku). Stope smrtnosti prikazane su prema podacima baze „Zdravlje za sve“ Svjetske zdravstvene organizacije gdje su izračunate dobno-standardizirane stope po spolu i ukupno za period 2005. – 2016., što je zadnji dostupan podatak iz te baze. U toj bazi stope su standardizirane na staro europsko stanovništvo metodom izravne standardizacije.
Bolesti dišnog sustava su skupina koja najviše opterećuje opću/obiteljsku medicinu. U 2018. činile su 1 719 988 utvrđenih dijagnoza u djelatnosti opće medicine, što je 17 % od ukupnog broja utvrđenih bolesti i stanja. Najveći dio od toga čine akutne respiratorne infekcije, a opstruktivne bolesti dišnog sustava odgovorne su za 5,8 % dijagnoza među respiratornim bolestima (99 695 posjeta) (22). Na slici 1. i slici 2. prikazane su dobno-specifične stope posjeta primarnoj zdravstvenoj zaštiti pod dijagnozom bronhitis, emfizem, astma (MKB-10: J40 – J47) od 2005. do 2018. te možemo zaključiti da je u padu korištenje primarne zdravstvene zaštite u skupini 0 – 6 i 7 – 19 godina.
Najveći udio opstruktivnih bolesti u rasponima 0 – 6 i 7 – 19 godina čini astma, dok je KOBP učestaliji u preostalim dobnim skupinama.
Respiratorne bolesti su najučestalije bolesti koje se pojavljuju u zdravstvenoj zaštiti dojenčadi i male djece i čine 37,3 % svih dijagnoza (22). U djece školske dobi udio je čak i viši i iznosi 40,3 % (22). Veći dio ukupnog broja respiratornih bolesti čine akutne infekcije, a bronhitis, emfizem i astma čini 2,2 % broja dijagnoza od bolesti dišnog sustava (22).
Astma je u Hrvatskoj prepoznata kao profesionalna bolest te spada u djelatnost medicine rada. Za razliku od primarne zdravstvene zaštite, astma se u djelatnosti medicine rada i sporta prati kao zasebna dijagnoza te je s 2 495 slučaja ukupno činila oko 27 % dijagnoza u bolestima dišnog sustava (22). KOBP je u djelatnosti medicine rada i sporta u 2018. zabilježen 1 270 puta te čini 14 % dijagnoza u bolestima dišnog sustava (22). Na slici 3. vidimo da je u svim dobnim skupinama dobno-specifična stopa dijagnoza bronhitis, emfizem i druge opstruktivne bolesti pluća u djelatnosti medicine rada i sporta u porastu od 2012. s osobito velikim porastom u 2018.
Na slici 4. vidimo da je u svim dobnim skupinama dobno--specifična stopa dijagnoza astme u djelatnosti medicine rada i sporta u blagom padu u svim dobnim skupinama, no vrijednosti fluktuiraju.
Astma je dijagnoza koja se često susreće u djelatnosti hitne medicine. Najčešći razlog zbog kojeg pacijenti s astmom trebaju hitnu medicinsku pomoć su egzacerbacije bolesti koje mogu predstavljati životnu opasnost te je hitno zbrinjavanje neophodno. I u ovoj djelatnosti astma se iskazuje zajedno s ostalim opstruktivnim plućnim bolestima te čine 6 % dijagnoza od ukupnog broja dijagnoza bolesti dišnog sustava u djelatnosti hitne medicinske pomoći (22).
Može se uočiti neprekidni pad dobno-specifičnih stopa u svim dobnim skupinama za dijagnozu bronhitis, emfizem, astma i druge opstruktivne bolesti pluća u djelatnosti hitne medicinske pomoći u periodu od 2005. do 2018. U više od 50 % slučajeva radi se o bolesnicima starijima od 65 godina, što je u skladu s činjenicom da egzacerbacije nastupaju češće kod starijih bolesnika.
Iako je u današnje vrijeme uvođenjem kvalitetne protuupalne terapije smrtnost od astme i kronične bolesti donjega dišnog sustava smanjena, još uvijek se nalaze među vodećim uzrocima smrti u Hrvatskoj, kao i brojnim drugim državama. Većina tih smrti odnosi se na KOBP, a manji dio na astmu. Kronične bolesti donjega dišnog sustava su 2018. bile na sedmom mjestu vodećih uzroka smrti osoba starijih od 65 godina (1 657 umrlih). U muškaraca i žena je to šesti vodeći uzrok smrti (972 muškaraca i 685 žena) (22). Prema dobno-standardiziranim stopama po spolu iz baze „Zdravlje za sve“, na slici 6. vidimo da su krivulje u Hrvatskoj blago uzlazne.
Na slici 7. vidimo da je Hrvatska po vrijednostima dobno-standardiziranih stopa smrtnosti od astme i KOBP-a u 2013. u razini drugih tranzicijskih država, ali i nekih razvijenih europskih država. Podaci su prikazani za 2013. jer je većina država imala podatak o stopama, dok za posljednjih nekoliko godina ne postoje podaci za više njih pa nije moguća usporedba.
S obzirom na to da se dobno-specifične stope posjeta primarnoj zdravstvenoj zaštiti smanjuju samo u dvije mlađe dobne skupine, a dobno-standardizirane stope smrtnosti pokazuju blago uzlazni tijek, potrebno je svakako nastaviti te pojačati mjere primarne, ali i ostalih stupnjeva prevencije, što uključuje aktivno promicanje nepušenja i prestanak pušenja u pušača. Potrebno je promicati i druge učinkovite mjere koje su danas poznate kao zdravi životni stil (redovita tjelesna aktivnost, održavanje odgovarajuće tjelesne težine, izbjegavanje izloženosti alergenima) te provoditi pravodobnu dijagnostiku i liječenje prema Strategiji za prevenciju i kontrolu kroničnih plućnih bolesti Svjetske zdravstvene organizacije (23).
