Prikaz slučaja - iz anamneze

Muškarac star 64 godine inženjer, dovezen je u hitnu službu zbog jakih intermitentnih bolova u prekordiju. Bolesnik je unatrag 10 godina dijabetičar, u početku liječen dijetom, sada uzima i metformin. 2008. godine imao je akutni dijafragmalni infarkt miokarda – dobio je jedan stent (BMS, engl. bare metel stent); preporučenu terapiju je uzimao godinu dana, a potom je samoinicijativno reducirao terapiju na ramipril s hidroklortijazidom, acetlicilnu kiselinu i metformin. Od 2009. godine nije otišao na kardiološku kontrolu. Od studenog 2012.godine u obradi je zbog anemije, učinio je gastroskopiju i kolonoskopiju. Na kolonoskopiji su nađeni polipi zbog čega je bolesnik naručen na elektivnu polipektomiju. Tijekom čišćenja za zahvat bolesnik je počeo osjećati bolove u prsištu koji su se pojačavali pa se zbog toga javio u našu hitnu službu. Funkcije: stolica i mokrenje bez poteškoća, apetit dobar, TT stabilna, bivši pušač, prestao 2008. godine, a prije toga je pušio 30 godina. Alkohol pije povremeno. Alergije negira.

Status

BMI 28

RR 160/90 mmHg, pokretan, priseban, afebrilan, eupnoičan, blijed u licu. Na plućima normalan šum disanja obostrano, akcija srca ritmična, tonovi mukli, c 66/min. Abdomen mekan, lagano bola na dublju palpaciju, jetra i slezena nisu povećane. Na nogama nema edema, pulzacije su palpabilne.

EKG: sinusni ritam 66/min. uz duboke negativne T valove od V2-V6.

Iz nalaza: GUK 7.2, HbA1c 7.4%, ureja 4.0, kreatinin 114, CRP 5.0, CK 163 – 184 – 228 (norm. do 177), LDH 212 – 233 – 282 (norm. do 241)

Troponin T 0.024 – 0.27 (normalno manje od 0.1) CKS: E 3.36, Hb 97, Htc 0.30, MCV 89

Lipidogram : kolesterol 6.2, trigliceridi 1.88, LDL 4.22, HDL 1.1.

Tijek liječenja u bolnici

Bolesnik je tijekom noći primio medikamentnu terapiju, a iduće jutro podvrgnut je koronarografiji i dilataciji. Nađena je subokluzivna stenoza u proksimalnom segmentu LAD (engl. left anterior descending) i stenoza visokog stupnja u srednjem segmentu LAD. Normalna prohodnost prethodno dilatirane RCA (enlg right coronary artery). Učinjena je dilatacija LAD s postavljanjem dva BMS. Iako je postojala mogućnost ugradnje DES-a, zbog planirane polipektomije i potrebe da se dvojna antiagregacijska terapija u skorije vrijeme prekine odlučilo se neposredno pred sam zahvat da se ugrade BMS kako bi se bolesnik mogao podvrgnuti polipektomiji. Ugradnja DES-a kod bolesnika je indicirana i zbog toga što je dijabetičar i zbog same lokalizacije lezije.

Bolesnik je u dobrom općem stanju otpušten kući s preporukom da redovito uzima: acetilsalicilnu kiselinu 100 mg dnevno, klopidogrel 2x75 mg kroz 7 dana te potom 1 x 1 tbl., ramipril 5 mg dnevno, karvedilol 2 x 6.25 mg, metformin 2 x 1000 mg, atorvastatin 40 mg dnevno kroz mjesec dana, a potom 20 mg. Objašnjena mu je važnost redukcije tjelesne težine, te važnost uzimanja dvojne antiagregacijske terapije, također i važnost kontrole lipidograma i održavanja LDL kolesterola ispod 1.8 mmol/L (bolesnik s vrlo visokim rizikom).

Daljnji tijek bolesti

Nakon 2 mjeseca učinjena je polipektomija, a na PHD nađen je adenokarcinom. S obzirom na početni stadij bolesti za mjesec dana učinjena je termino-terminalna resekcija kolona. Nisu nađene udaljene metastaze. Bolesnik je potom primio kemoterapiju prema protokolu. Za vrijeme liječenja nije imao kardijalnih tegoba.

Osvrt na izbor BMS (bare metel stenta)

S obzirom na leziju (subokluzivna stenoza u proksimalnom segmentu LAD i stenoza visokog stupnja u srednjem segmentu LAD), te komorbiditet (dijabetičar) - prvi izbor pri dilataciji ovog bolesnika bio bi DES (drug-eluting stent).

Odluka o izboru stenta (obični metalni stent (BMS) spram onoga koji otpušta lijek (DES) uvijek je vezana uz prednosti i mane svakog od njih.

DES su povezani s manjom potrebom kasnije revaskularizacije, ali zahtijevaju dulju primjenu dvojne antitrombocitne terapije.

BMS treba odabrati kod onih koji zbog tehničkih problema ne mogu dobiti DES, bolesnici kojima će jednogodišnja dvojna antitrombocitna terapija biti problem, oni kod kojih se unutar godine dana planira prekid terapije zbog nekog operativnog zahvata, te oni koji imaju značajno veći rizik od krvarenja.

Osvrt na dvojnu terapiju

a)Bolesnici koji dobiju BMS trebaju uzimati klopidogrel minimalno jedan mjesec, a idealno bi bilo 12 mjeseci

b)Bolesnici koji dobiju DES trebaju dobivati klopidogrel barem 12 mjeseci (zbog povećanog rizika od kasne instent tromboze), ako to nije moguće, onda barem 3 mjeseca za sirolimus (Rapamune-eluting) stentove (Cypher), a šest mjeseci za druge DE stentove (npr.paklitaksel).

Preporuke za prevenciju in-stent tromboze u stabilnih bolesnika napravljene su prema smjernicama American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (ACCF/AHA/SCAI) za 2011, te American College of Chest Physicians (ACCP) u 2012 godini.

Literatura

1. Sarno G, Lagerqvist B, Fröbert O, et al. Lower risk of stent thrombosis and restenosis with unrestricted use of 'new-generation' drug-eluting stents: a report from the nationwide Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Eur Heart J 2012; 33:606.

2. Stettler C, Wandel S, Allemann S, et al. Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007; 370:937.

3. Hill RA, Boland A, Dickson R, et al. Drug-eluting stents: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2007; 11:iii, xi–221.

4. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011; 58:e44.

5. Gruberg, L. ARTS II: Arterial Revascularization Therapies Study Part II – Sirolimus-Eluting Stents vs PCI and CABG at 1 Year www.medscape.com/viewarticle/501424 (Accessed on December 10, 2010).

6. GREGORY J. DEHMER, MD, and KYLE J. SMITH, MD, Am Fam Physician. 2009 Dec 1;80(11):1245-1251