x
x

Liječenje epilepsije u bolesnika starije životne dobi

  Marino Marčić, dr. med., spec. neurolog

  14.02.2016.

Učestalost epilepsijskih napada u bolesnika starije životne dobi je velika. Najčešći uzroci su cerebrovaskularna bolest te tumori središnjeg žičanog sustava. Liječenje ima posebnosti u smislu što ranijeg uključivanja terapije, uporabe manjih doza lijekova, polagane titracija istih te kontinuiranog praćenja bolesnika zbog eventualnih nuspojava.

Liječenje epilepsije u bolesnika starije životne dobi

Uvod

Osobe starije životne dobi imaju najveću pojavnost novih slučajeva epilepsije, a prevalencija liječenih od epilepsije gotovo je dvostruko veća nego kod djece.

Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije starije su osobe u životnoj dobi od 60 do 75 godina, stare su osobe u dobi od 76 do 90 godina, a veoma stare su osobe iznad 90 godina. Popis stanovništva za 2011. godinu pokazuje da udio populacije starije od 65 godina u Republici Hrvatskoj iznosi 15,6%, od čega se 12,4% odnosi na muškarce, a 18,6% na žene. Posljednji popis pokazuje da je svaki šesti stanovnik Hrvatske stariji od 65 godina.

Epilepsija je čest i nerijetko neprepoznat problem kod osoba starije životne dobi. Osobe starije životne dobi imaju najveću pojavnost novih slučajeva epilepsije, a prevalencija liječenih od epilepsije gotovo je dvostruko veća nego kod djece. Kako broj starijih u populaciji raste, tako je i broj pacijenata starije životne dobi koji se liječe antiepilepticima je sve veći. 

Etiologija

Važan uzrok epilepsije kod starije populacije su i lijekovima inducirani napadi koji nastaju zbog polipragmazije, ali i kompleksne farmakokinetike gerijatrijske populacije.

Najučestaliji uzrok epilepsije u starijoj dobi su cerebrovaskularne bolesti (cerebralni infarkti, intracerebralna i subarahnoidna krvarenja, simptomatske ili asimptomatske krvožilne malformacije) i odgovorne su za gotovo polovinu novih slučajeva epilepsije. Kao uzroci potom slijede primarni i sekundarni maligni procesi središnjeg živčanog sustava, traume glave, infektivne bolesti središnjeg živčanog sustava te naposljetku metaboličke promjene kao što su hipoglikemija/ hiperglikemija, hipokalcemija, hiponatriemija te hipoksija često vezana uz kardiovaskularni komorbiditet. Epileptički napad može biti komplikacija svih oblika cerebrovaskularne bolesti i vrlo često je uzrok navodno kriptogenih epilepsija treće životne dobi, ali isto tako može biti najava moždanog udara.

Epileptički napad jednako je značajan čimbenik rizika za razvoj budućeg moždanog udara kod starijih bolesnika kao i povišene vrijednosti krvnog tlaka ili LDL kolesterola.

Važan uzrok epilepsije kod starije populacije su i lijekovima inducirani napadi koji nastaju zbog polipragmazije, ali i kompleksne farmakokinetike gerijatrijske populacije. Lijekovi mogu izazvati epilepsijski  napad zbog intrizične epileptogenosti, idiosinkrazije pacijenta, interakcije među lijekovima, oštećenja renalnog ili hepatalnog metabolizma ili kao posljedica direktne cerebralne toksičnosti što je čest slučaj kod suicidalnog predoziranja. Svi psihotropni lijekovi nose rizik od epileptičkog napada, ali se ipak razlikuju po epileptogenom potencijalu. Posebice se po tom potencijalu ističu fenotiazinski preparati dok su noviji neuroleptici po tom pitanju sigurniji. Antidepresivi nemaju snažan potencijal za razvoj napada, posebice noviji lijekovi i često korišteni inhibitori ponovne pohrane serotonina, ali kod predoziranja tim lijekovima taj rizik značajno raste. I neki često korišteni antibiotici mogu direktnom toksičnošću izazvati epilepsijske napade kao što su beta-laktamski antibiotici (penicilini, cefalosporini) ili pak kinoloni (norfloksacin, ciprofloksacin), ali i antibiotici rezervne liste kao što je imipenem.

Epileptički fenotipovi

U pacijenata starijih od 65 godina života najčešće se javljaju parcijalni epileptički napadaji. To su obično napadaji s elementarnom simptomatologijom koji se vrlo često i sekundarno generaliziraju. Gotovo 80% novih slučajeva epilepsije u gerijatrijskoj populaciji je elementarne simptomatologije. Značajno rjeđe se javljaju primarno generalizirani napadaji kliničkog tipa grand mal te kompleksni parcijalni napadaji bilo temporalnog ili ekstratemporalnog ishodišta.

Postavljanje dijagnoze

Kod osoba starije dobi farmakokinetičke posebnosti dolaze do izražaja: smanjuje se koncentracija albumina koja pak dovodi do smanjenja vezanja antiepileptičkih lijekova za iste, dolazi do porasta volumena distribucije lijekova te usporenja elimininacije lijekova putem bubrega i jetre.

Dijagnosticiranje epileptičkih napadaja teže je u bolesnika starije životne dobi. Značajan komorbiditet te bolesti i stanja koja mogu sličiti na epileptičke napadaje otežavaju inicijalnu dijagnozu. Neuroradiološka obrada često ukaže na promjene koje se klinički i nisu očitovale, a elektrofiziološke promjene na EEG-u kod starijih osoba, kao što su SREDA (subkliničko ritmičko encefalografsko izbjanje kod odraslih) ili oštri šiljci tijekom sna i usnivanja i koje u naravi nisu epileptički uzorak, mogu se ponekad proglasiti značajnim promjenama na nalazu.

Kod osoba starije dobi farmakokinetičke posebnosti dolaze do izražaja: smanjuje se koncentracija albumina koja pak dovodi do smanjenja vezanja antiepileptičkih lijekova za iste, dolazi do porasta volumena distribucije lijekova te usporenja elimininacije lijekova putem bubrega i jetre. U tom svjetlu liječenje epilepsije u starijih bolesnika je komplicirano, ali i zbog ostalih popratnih bolesnih stanja, složene diferencijalne dijagnoze kao i interakcija antiepileptika s drugom istodobno primijenjenom terapijom. Osobe starije životne dobi osjetljivije su na neurološke nuspojave lijekova te su niže doze lijekova dovoljne da se postigne kontrola napada u usporedbi s mlađim osobama. Nuspojave lijekova mogu poprimiti neuobičajene kliničke manifestacije.

Liječenje

Tijekom liječenja potrebne su redovne kliničke i laboratorijske kontrole, prvenstveno zbog mogućih toksičnih nuspojava. Obično se prate slijedeći laboratorijski parametri: KKS, ALT, AST, GGT, ALP, EF bjelančevina, elektroliti. Posebnu pažnju treba obratiti na kožne reakcije.

Ispravna dijagnoza vrste epileptičkog napada nužan je preduvjet terapijske uspješnosti. Liječenje treba započeti jednim lijekom, u nižim dozama nego u mlađih osoba te postupno podizati dozu do željenog terapijskog učinka. Ukoliko se maksimalnom dozvoljenom dozom izabranog antiepiletičkog lijeka nije postigla zadovoljavajuća kontrola napadaja ili su nastupile ozbiljnije nuspojave, potrebno je uvesti drugi lijek. Doziranje prvog lijeka postupno se smanjuje do potpunog ukidanja. Nije uputno naglo prekidati primjenu nekog lijeka. Prije početka liječenja treba izmjeriti bubrežnu i jetrenu funkcije te koncentraciju proteina u plazmi. Uobičajeno je da se u starijoj dobi započne s terapijom već nakon prvog epileptičkog napadaja kako bi se preveniralo veću opasnost težih ozljeda u slučaju ponovljanja istog te opasnost od mogućeg produženog postiktalnog stanja. Tijekom liječenja potrebne su redovne kliničke i laboratorijske kontrole, prvenstveno zbog mogućih toksičnih nuspojava. Obično se prate slijedeći laboratorijski parametri: KKS, ALT, AST, GGT, ALP, EF bjelančevina, elektroliti. Posebnu pažnju treba obratiti na kožne reakcije. Komorbiditet značajno utječe na izbor antiepilepika kod bolesnika starije životne dobi.

Valproati (VPA) su djelotvorni u svim kliničkim oblicima epilepsija – primarno i sekundarno generaliziranim epilepsijama, uključujući apsanse i mioklone epilepsije, kao i u svim vidovima žarišnih epilepsija. Valproat se općenito smatra lijekom prvog izbora u svim vrstama generaliziranih epilepsija, a lijek su izbora i u bolesnika u kojih se javlja više od jedne vrste napadaja. Terapija valproatom može dovesti do porasta tjelesne mase, povećanja apetita, razvoja inzulinske rezistencije te u konačnici šećerne bolesti. Javljaju se i promjene u koncentraciji lipida (sniženje vrijednosti HDL-kolesterola te povišenje vrijednosti triglicerida), rjeđe alopecija i tremor.

Karbamazepin je učinkovit u liječenju žarišnih epileptičkih napadaja, posebno napadaja s kompleksnom simptomatologijom, ali i u liječenju kloničko-toničkih napadaja. Kontraindiciran je u liječenju apsansa i mioklonijskih epilepsija. Uz antikonvulzivno djelovanje karbamazepin iskazuje i izvjesna pozitivna psihotropna svojstva. Kao stabilizator stanične membrane karbamazepin ima rizik pojave srčane aritmije i hipotenzije te je uputno prije uporabe kontrolirati kardiovaskularni status starijih bolesnika. U starijih osoba potrebno je misliti na mogućnost hiponatrijemije i retencije tekućine. Kod previsokih doza lijeka može se pogoršati i sama epilepsija.

Okskarbazepin (OXC)ima isto indikacijsko područje kao i karbamazepin. Za razliku od karbamazepina on ne inducira mikrosomalne jetrene enzime te nema bitnih interakcija s drugim lijekovima. Najčešće nuspojave su pospanost i glavobolja, a može se javiti i kožni osip, no znatno rjeđe u odnosu na karbamazepin. U starijih osoba također je potrebno misliti na mogućnost hiponatrijemije i retencije tekućine.

Levetiracetam je lijek novije generacije, na tržištu zadnjih 15 godina. On ima novi mehanizam djelovanja tako što se veže na protein SV2A sinaptičke vezikule te modulira otpuštanje neurotransmitera. Njegove farmakokinetske prednosti su brza i potpuna apsorpcija, minimalo i nesignifikantno vezivanje za proteine plazme, nedostatak indukcije enzima, neznatne interakcije s drugim lijekovima te metabolizam koji nije isključivo vezan uz jetru. Smanjena bubrežna funkcija u starijih utječe na klirens lijeka tako da doze trebaju biti sukladno tome reducirane. Levetiracetam je jednako učinkovit i siguran kao i karbamazepin kod liječenja napadaja sa žarišnim početkom. Učinkovit je kao dodatna terapija refrakternih epilepsija posebice žarišnog početka, primarno generaliziranih toničko kloničkih ataka, mioklonih napada te juvenilne mioklone epilepsije. Glavne nuspojave u starijih bolesnika su somnolencija, astenija, vrtoglavica, ali može izazvati i akutnu psihozu, emocinalnu nestabilnost, depersonalizaciju, depresiju pa i suicidalno ponašanje. Postoji i parenteralni pripravak.

Kod starijih bolesnika u liječenju epilepsijskih napada u obzir dolaze i lamotrigin (LTG) te valproat (VPA) posebice kod liječenja generaliziranih toničko kloničkih napada, a oba lijeka treba rabiti u nižim dozama nego kod mlađih bolesnika. 

Zaključak

Učestalost epilepsijskih napada u bolesnika starije životne dobi je velika. Najčešći uzroci su cerebrovaskularna bolest te tumori središnjeg žičanog sustava. Najčešči epileptički fenotip su parcijalni napadaji s elementarnom simptomatologijom. Liječenje ima posebnosti u smislu što ranijeg uključivanja terapije, uporabe manjih doza lijekova, polagane titracija istih te kontinuiranog praćenja bolesnika zbog eventualnih nuspojava.

Literatura

  1. Berges S, Moulin T, Berger E, Tatu L, Sablot D, Rumbach L. Seizures and epilepsy following strokes: recurrence factors. Eur Neurol. 2000; 43: 3–8.
  2. Ryvlin P, Montavont A, Nighoghossian N. Optimizing therapy of seizures in stroke patients. Neurology. 2006;67:S3–S9.
  3. Werhahn KJ, Trinka E, Dobesberger J i sur. A randomized, double-blind comparison of antiepileptic drug treatment in the elderly with new-onset focal epilepsy. Epilepsia. 2015, 56(3):450-9.
  4. Rowan AJ. Epilepsy and the elderly. Epilepsy and Behavior. 2000.1(1):S12-4.
  5. Shorvon SD. The etiologic classification of epilepsy. Epilepsia. 52(6):1052-7.
  6. Shorvon SD. The causes of epilepsy: changing concepts of etiology of epilepsy over the past 150 years.Epilepsia.2011, 52(6):1033-44.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Olfen gelGastalZipantola PROTECT
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Olfen gel
VIDEO GALERIJA
20:57
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: