Doc. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med. specijalist neurolog
03.05.2022.
Provedbom Europskoga akcijskog plana za moždani udar mogu se poboljšati ishodi za pacijente i njegovatelje te se mogu smanjiti troškovi posljedica moždanog udara u svim europskim zemljama.
Moždani udar je globalno vodeći uzrok tjelesne onesposobljenosti. Cilj je ovog rada prikazati osnove patofiziologije moždanog udara te ukazati na nove čimbenike rizika za razvoj moždanog udara i mjere koje su predviđene Europskim akcijskim planom za moždani udar. U patofiziologiji ove bolesti mozga je tromboza ili embolija koje dovode do smanjenog protoka krvi kroz žilu koja opskrbljuje određeni dio mozga gdje dolazi do razvoja infarkta. Ishemijska kaskada u konačnici dovodi do smrti stanica – neurona. U posljednje vrijeme prepoznati su novi čimbenici rizika za razvoj moždanog udara poput onečišćenja zraka, apneje u spavanju te stresa i depresije. Europski akcijski plan za moždani udar ima za cilj poboljšati cijeli put skrbi, od prevencije i ranog liječenja moždanog udara do potpore i njege nakon moždanog udara.
Moždani udar vodeći je uzrok tjelesne onesposobljenosti u svijetu i u Europi (1). Procjenjuje se da svake godine više od milijun osoba u Europi doživi moždani udar, svake godine od posljedica moždanog udara umire 460 000 osoba, a gotovo 10 milijuna osoba živi s posljedicama moždanog udara (2). Unatoč prethodnim nastojanjima na području prevencije moždanog udara nije došlo do značajnijeg pada učestalosti ove bolesti mozga u proteklih desetak godina (3). Zemlje srednje Europe, a naročito istočne Europe i dalje pokazuju veću incidenciju ove bolesti naspram zemalja zapadne Europe (4). Procjenjuje se da će broj osoba koje žive s posljedicama moždanog udara porasti za 27 % u sljedećoj generaciji (2). Moždani udar uzrokuje velike zdravstvene troškove za državne proračune i društvo u cjelini (2). Troškovi povezani s moždanim udarom u Europi nedavno su procijenjeni na čak 60 milijardi eura, a predviđa se da će se do 2040. povećati na 86 milijardi eura, što je povećanje od 44 % (5).
Cilj je ovog rada prikazati osnove patofiziologije moždanog udara te ukazati na nove čimbenike rizika za razvoj moždanog udara i mjere koje su predviđene Europskim akcijskim planom za moždani udar.
Ishemijski moždani udar uzrok je oko 85 % svih moždanih udara (6). Uslijed tromboze ili embolije nastupa poremećaj moždane cirkulacije što dovodi do smanjenja protoka u dijelu mozga zahvaćenog moždanim udarom (6). Razvoj ishemijske kaskade u „aerobnom“ tkivu mozga dovodi u konačnici do smrti moždanih stanica – neurona (7). Više patofizioloških procesa uključeno je u ishemijsku kaskadu, a najvažniji su: ekscitotoksičnost (s porastom intracelularnog kalcija i natrija), disfunkcija stanične membrane, oksidativni stres, razvoj edema i upalne reakcije (7). Pretpostavlja se da tipični pacijent gubi 1,9 milijuna neurona svake minute u ishemijskome moždanom udaru prednje cirkulacije ako se ne primijeni reperfuzijsko liječenje (8). Međutim, postoji velika varijabilnost u brzini propadanja neurona te se ona kreće od < 35 000 neurona u minuti (tzv. spori progresori) do 27 milijuna neurona u minuti (tzv. brzi progresori) (9). Brzina propadanja neurona obrnuto je proporcionalna s održivosti penumbre i direktno je proporcionalna s kvalitetom kolateralne cirkulacije (9).
U posljednja dva desetljeća postignut je značajan napredak u liječenju ishemijskoga moždanog udara, prvenstveno kroz primjenu sistemske trombolize i mehaničke trombektomije u specijaliziranim jedinicama za liječenje moždanog udara (engl. stroke unit). Navedeni postupci značajno povećavaju vjerojatnost za dobar ishod (6). Međutim, činjenica je da se 90 % moždanih udara može spriječiti ako kontroliramo 10 čimbenika rizika na koje možemo utjecati, a to su tzv. modificirajući čimbenici rizika (10). Tih 10 čimbenika rizika su: 1. arterijska hipertenzija, 2. hiperlipidemija, 3. šećerna bolest, 4. fibrilacija atrija, 5. konzumacija alkohola, 6. pušenje, 7. neadekvatna prehrana, 8. neadekvatna tjelesna aktivnost (sjedilački način života), 9. pretilost, 10. stres i depresija (11).
Donedavno stres i depresija nisu bili prihvaćeni kao bitan čimbenik za razvoj moždanog udara (11). U INTERSTROKE studiji pokazano je kako su stres i depresija potencijalno modificirajući čimbenici rizika za razvoj moždanog udara (11). Studija Everson-Rose i suradnika koja je uključila 6 749 odraslih osoba starijih od 45 godina bez kliničkih znakova kardiovaskularne bolesti na početku ispitivanja, pokazala je povezanost povećanog rizika za moždani udar i tranzitornu ishemijsku ataku, depresiju i kronični stres koji se ne mogu objasniti s tradicionalnim čimbenicima rizika, upalnim markerima i subkliničkom aterosklerozom (12). Osim kroničnog stresa i akutni stres značajno utječe na razvoj moždanog udara (13). U patofiziologiji stres može povećati rizik od moždanog udara zbog ekscesivne simpatomimetičke aktivnosti s neurovegetativnim učincima na krvni tlak, srčanu frekvenciju i ritam, endotel moždanih krvnih žila te može uzrokovati hiperkoagulabilnost (13). Kao potencijalni patofiziološki mehanizam navodi se i utjecaj stresa na poremećaj imunološkog sustava koji se u akutnom stresu može očitovati kao leukocitoza, povećanje kemokina, interleukina-8 i proupalnog citokina – Tumor necrosis factor – alpha (13). Poznato je da je u stanjima stresa povećana razina kortizola koji je imunosupresivni hormon, a dolazi i do poremećaja hipotalamičko-hipofizno-adrenalne osi. Također, mogu se povisiti razine D-dimera, fibrinogena i stvaranja fibrina. Dodatno je stresom uzrokovana reaktivnost krvnog tlaka povezana s prisustvom tihih moždanih udara (13). Oscilacije krvnog tlaka kao reakcije na akutni stres s posljedičnom simpatomimetičkom reaktivnošću može dovesti do ubrzavanja ateroskleroze, zadebljanja intime i medije te razvoja moždanog udara (13). Osim toga poznato je da je psihološki stres povezan s endotelnom disfunkcijom, odnosno oštećenjem, što je pokazano u ispitivanjima osoba s posttraumatskim stresnim poremećajem (14). Dodatno mentalni stres značajno utječe na srčane elektrofiziološke karakteristike – tako da je akutni i kronični stres povezan s razvojem fibrilacije atrija (15).
Jedan od „novijih“ čimbenika rizika za moždani udar je i apneja u snu/spavanju za koju je otprije poznata povezanost s arterijskom hipertenzijom (16). Apneja u snu povezuje se i s većom učestalosti ponovljenoga moždanog udara i lošijim ishodom nakon moždanog udara te povećanim mortalitetom (16). Apneja u spavanju karakterizirana je prestankom disanja i smanjenjem protoka zraka kroz dišne putove (17). Težina apneje procjenjuje se apneja-hipopneja indeksom (AHI) kojim se identificiraju navedeni respiratorni događaji po satu (17). Studije su pokazale da se u osoba muškog spola rizik od moždanog udara povećava za 6 % ako osoba ima blagu ili umjerenu apneju u snu (AHI 5 – 25), dok se u osoba ženskog spola rizik povećava u slučaju teškog oblika apneje u snu (AHI > 25) (18, 19). Opservacijske studije i randomizirana kontrolirana ispitivanja pokazala su da se u osoba s apnejom u snu kod kojih se primjenjuje CPAP (engl. Continuous positive airway pressure) uređaj smanjuje rizik od ishemijskoga moždanog udara (6). Posljednja metaanaliza nije pokazala da je taj učinak statistički značajan (20). Drugi poremećaji spavanja poput centralne apneje u snu, opstruktivnoga hipoventilacijskog sindroma, parasomnije, povećane dnevne pospanosti, sindroma nemirnih nogu i periodičkih pokreta udovima u snu također se u posljednje vrijeme povezuju s povećanjem rizika od razvoja moždanog udara (6).
U posljednje vrijeme sve se više naglašava utjecaj okolišnih čimbenika na razvoj moždanog udara, a važnu ulogu u tome ima onečišćenje zraka, osobito u zemljama u razvoju (21, 22). Učinci onečišćenja zraka na cerebrovaskularne bolesti mogu biti kratkotrajni i dugotrajni (21). Mnoge su studije potvrdile povezanost kratkotrajne izloženosti povećanoj koncentraciji lebdećih čestica i povećanog rizika od moždanog udara (21). Posebna se pozornost usmjerava na povezanost dugotrajne izloženosti (nekoliko tjedana) onečišćenom zraku i incidencije moždanog udara (23, 24). Nedavna metaanaliza iz 2019. pokazala je statistički značajnu povezanost dugotrajne izloženosti onečišćenom zraku i veličine lebdećih čestica s razvojem moždanog udara. Međutim, to nije potvrđeno kada su se zasebno analizirali ishemijski i hemoragijski moždani udari (25). Osnovu patofiziološkog mehanizma čini lokalna upalna reakcija nakon udisanja onečišćenih lebdećih čestica s izlučivanjem pro-upalnih i pro-oksidativnih medijatora, dok u sistemskoj cirkulaciji dolazi do oksidativnih reakcija koje dovode do endotelne disfunkcije (26). Kratkotrajno izlaganje onečišćenom zraku dovodi do povećanja markera vulnerabilnosti plaka – prvenstveno povećanjem razine matriks metaloproteinaza s povećanjem sistemskoga upalnog odgovora i trombogenosti (27). Dugotrajna izloženost onečišćenom zraku dovodi do ubrzane progresije ateroskleroze radi oksidativnog stresa i sistemske upale (26). Ovi mehanizmi mogu dodatno pogoršati pretilost i šećernu bolest, što također povećava rizik od moždanog udara (28). S druge strane, kratkotrajno i dugotrajno izlaganje onečišćenom zraku utječe na zahvaćanje autonomnoga živčanog sustava s posljedičnim povećanjem vaskularnog otpora, arterijske hipertenzije i razvoja aritmija, a same onečišćene čestice – nanopartikli i plinoviti polutanti – mogu lokalno inducirati upalnu reakciju i oštećenje neurona (29).
Dvije europske krovne organizacije iz područja moždanog udara: Europska organizacija za moždani udar (European Stroke Organisation) i Europski savez za moždani udar (Stroke Alliance for Europe) pripremile su Europski akcijski plan za moždani udar (30). Europski akcijski plan slijedi i nadopunjuje dvije prethodne Deklaracije iz Helsingborga koje su pružile ključnu platformu za poboljšanje skrbi o moždanom udaru diljem Europe (31, 32).
Cilj Europskoga akcijskog plana za moždani udar je poboljšati cijeli put skrbi, od prevencije i ranog liječenja moždanog udara do potpore i njege nakon moždanog udara (30). Sveobuhvatni ciljevi Europskoga akcijskog plana za moždani udar su:
Europski akcijski plan za moždani udar obuhvaća 7 domena:
Svaka od ovih domena ima ciljeve koji su zadani za ostvarenje do 2030., što je prikazano u tablici 1. (30).
Poznavanjem patofiziologije ishemijskoga moždanog udara te sveobuhvatnim pristupom i djelovanjem i na „novije“ čimbenike rizika moguće je utjecati na poboljšanje prevencije, liječenja i rehabilitacije ove bolesti. Provedbom Europskoga akcijskog plana za moždani udar mogu se poboljšati ishodi za pacijente i njegovatelje te se mogu smanjiti troškovi posljedica moždanog udara u svim europskim zemljama.
Medicus 2022;31:15-21 (pdf)
