x
x

Hormonska terapija raka dojke

  prof.dr.sc. Damir Vrbanec
  Amina Fazlić Džankić, dr.med.

  29.04.2013.

Hormonska terapija je metoda liječenja raka dojke koja danas zauzima važno mjesto u liječenju hormonski ovisnih tumora. Ona je zadnjih godina uvelike dobila na važnosti zbog svojih mnogobrojnih prednosti, prvenstveno u odnosu na kemoterapiju. To je u stvari prva primijenjena ciljana terapija, jer djeluje na stanice tumora koje su hormonski ovisne, odnosno imaju stanične receptore – ER (estrogenske receptore) i PgR(progesteronske receptore).

Hormonska terapija raka dojke
Odgovor na terapiju najveći je kod pacijentica s pozitivnim i estrogenskim i progesteronskim receptorima, a vjerojatnost odgovora na hormonsku terapiju raste porastom koncentracije receptora.

Glavna prednost hormonske terapije je selektivnost tj. ciljano djelovanje na određene tumore, dobra učinkovitost, mala toksičnost i niska cijena. Nedostatak joj je mogućnost primjene samo na o hormonu ovisne tumore, tj djelovanje na rak dojke koji sadrži receptore na koje se vežu hormoni estrogen i/ili progesteron. Takvih tumora ima oko 75%, više u postmenopauzi, a manje u menopauzi. Odgovor na terapiju najveći je kod pacijentica s pozitivnim i estrogenskim i progesteronskim receptorima, a vjerojatnost odgovora na hormonsku terapiju raste porastom koncentracije receptora.

Vezanjem estrogena za receptore na stanicama tumora potiče se stanična proliferacija ili rast tumora. Zbog toga je potrebno maksimalno smanjiti razinu estrogena u tijelu, odnosno onemogućiti djelovanje estrogena na stanice tumora. Hormonska terapija podrazumijeva primjenu lijekova odnosno kirurški zahvat kako bi se onemogućio dolazak estrogena u stanice tumora dojke.

Osnovne vrste hormonske terapije

Obzirom na mehanizam djelovanja danas postoji nekoliko osnovnih vrsta hormonske terapije:
1. ABLATIVNA TERAPIJA koja se temelji odstranjenju glavnog izvora estrogena i koja uključuje: 
a) kirurško odstranjenje jajnika ili iradijaciju jajnika kod koje učinak nastupa kasnije; - kirurška ili radiološka kastracija,
b) primjenu LHRH agonista (agonista hormona oslobađanja luteinizirajućeg hormona). 
2.  KOMPETITIVNA TERAPIJA koja se temelji na primjeni antiestrogena, odnosno selektivnih modulatora estrogenih receptora koji se kompetetivno natječu s estradiolom u vezanju za estrogeni receptor u stanicama raka dojke.
3. INHIBITORI AROMATAZE koji koče stvaranje estrogena blokirajući enzim aromatazu.
4. ADITIVNA TERAPIJA - primjena gestagena.

Izbor terapije ovisi o čimbenicima vezanim uz osobine tumora i čimbenicima vezanim uz bolesnice poput primjerice menopauzalnog statusa  (premenopauzalni/ postmenopauzalni), biološkoj dobi, patohistološkog nalaza, stadiju karcinoma, odnosno proširenosti bolesti, anamnestičkim podacima, komorbiditetima, potrebom za brzom kontrolom bolesti i simptoma, socio-ekonomskim i psihološkim čimbenicima, te dostupnosti terapije.

Adjuvantna i palijativna hormonska terapija

Razlikujemo adjuvantnu hormonsku terapiju i terapiju u metastatskoj bolesti (palijativnu hormonsku terapiju).

Adjuvantna terapija se primjenjuje nakon kirurškog liječenja ili radioterapije s ciljem sprječavanja razvoja metastaza, ali i s ciljem mogućeg trajnog izlječenja, dok se palijativna hormonska terapija daje kod metastatske bolesti s ciljem produženja života ili smanjenja simptoma.

Lijekovi koji se danas koriste u hormonskoj terapiji raka dojke navedeni su u slijedećoj tablici:

Lijekovi koji se danas koriste u endokrinoj terapiji

LHRH agonisti                                             goserelin
SERM (selektivni modulatori estrogenskih receptora)          tamoksifen, toremifen 
treća generacija inhibitora aromataze:   
     nesterodni                                                                 anastrazol, lotrozol
     steroidni                                                                   eksemestan
ERD (regulatori uništavanja receptora estrogena)                           fulvestrant
gestageni                                                                        medroksiprogesteron acetat
                                                                                       megostrol acetat
ostalo                                                              estrogeni, anabolički steroidi

SERM (selektivni modulatori estrogenskih receptora) i ERD (regulatori uništavanja receptora estrogena)

Selektivni modulatori estrogenskih receptora (engl. Selective estrogen response modifiers, SERM) primjenjuju se kao standardna hormonska terapija kod premenopauzalnih bolesnica, ali i u posmenopauzalnih bolesnica. Primjenjuju se u adjuvantnom liječenju, te u terapiji metastatske bolesti.

Djeluju na način da blokiraju estrogenske receptore, vezujući se za njih u stanicama tumora dojke i na taj način sprječavaju učinak estrogena na rast tumora. Osim navedenog antagonističkog učinka u stanicama tumora dojke, u isto vrijeme djeluju u drugim tkivima kao agonisti estrogena, primjerice u kostima, maternici i jetri. Mogu uzrokovati vrlo rijetko karcinom endometrija (pacijentice se moraju redovito kontrolirati kod ginekologa) te dovode do povećanog rizika cerebrovaskularnog inzulta, duboke venske tromboze, plućne embolije i očne katarakte, ali za razliku od inhibitora aromataze nemaju nepovoljan utjecaj na gustoću kostiju.

Najčešće propisivani SERM je tamoksifen koji se koristi kao adjuvantna (nakon kirurške) terapija kod žena u pre i postmenopauzi  koje imaju hormonski ovisan rak dojke i u liječenju metastatskih, o hormonima ovisnih karcinoma dojke premenopauzalnih i postmenopauzalnih žena. Tamoksifen se uzima pet godina, a njegovi povoljni učinci mogu trajati deset i više godina.

Fulvestrant koji je tzv ERD (regulator uništavanja receptora estrogena), blokira ne samo ER na koje se vezuje, već dovodi i do njihove eliminacije. Za razliku od SERM skupine lijekova nema estrogen agonistički učinak i čisti je entiestrogen. Indikacija za njegovu primjenu je liječenje metastatske bolesti.

LHRH analozi

Treba napomenuti da kao terapijska opcija hormonskog liječenja u premenopauzalnih žena važnu ulogu ima i supresija funkcije ovarija bilo da se primjenjuju LHRH analozi poput goserelina ili laparoskopska ovarijektomija. Prednost antagonista LHRH je njihov potencijalno reverzibilni učinak nakon prekida liječenja. Zajedno s LHRH analozima koji se daju 1x mjesečno,  primjenjuje se i tamoksifen. Glavne nuspojave su izazivanje simptoma menopauze.

Inhibitori aromataze (anastrozol, letrozol i eksemestan)

Za razliku od tamoksifena inhibitori aromataze koče stvaranje perifernog estrogena blokirajući njegovu sintezu. Primjenjuju se isključivo kod žena u postmenopauzi. Razlikuju se tri načina adjuvantne primjene inhibitora aromataze: inicijalna adjuvantna terapija u trajanju od 5 godina, sekvencijska primjena nakon 2-3 godine tamoksifena (do ukupno 5 godina trajanja terapije) i tzv.produžena adjuvantna terapija nakon 5 godina tamoksifena. Inhibitori aromataze predstavljaju danas najbolji odabir za većinu bolesnica u liječenju ranog stadija hormonski ovisnog raka dojke.

Inhibitori  aromataze uzrokuju manje nuspojava od tamoksifena, ali kao čestu nuspojavu imaju bol u zglobovima i osteoporozu,  pa se uz njih preporuča uzimati vitamin D i kalcij. Bol u zglobovima može se javiti kratko nakon uvođenja terapije, ali u pravilu se nakon par mjeseci smanji ili u potpunosti prestaje. Zbog učinka na smanjenje mineralizacije kostiju prije uvođenja terapije trebalo bi napraviti denzitometriju i provjeriti anamnestički je li kod pacijentice bilo lomova kostiju ili ima neke reumatske promjene na zglobovima. Od ostalih nuspojava za cijelu skupinu inhibitora aromataze potrebno je spomenuti učinak na kardiovaskularni sustav (čini se da dugotrajno uzimanje inhibitora aromataze može nešto povisiti rizik kardiovaskularnih nuspojava, te na lipide. Učinak na lipide nije potpuno razjašnjen.

Inhibitore aromataze dijelimo na steroidne (eksemestan) i nesteroidne (anastrozol i letrozol)

Steroidni inhibitori aromataze

Steroidni inhibitori aromataze(eksemestan): - Za aktivno mjesto na enzimu aromatazi vežu se kovalentnom vezom te uzrokuju njegovu ireverzibilnu inaktivaciju. Dobro se podnosi a kao najčešće nuspojave se navode: vrućica, mučnina, malaksalost, pojačano znojenje, periferni edemi, porast tjelesne temperature, glavobolja. Rijetko se jave androgeni učinci poput pojačane dlakavosti i akni. Prema rezultatima nekih studija uzrokuje sniženje razine ukupnog kolesterola, HDL-kolesterola i triglicerida.

Nesteroidni inhibitori aromataze

Nesteroidni inhibitori aromataze (anastrozol i letrozol): - Za razliku od steroidnih AI reakcija inhibitora s aromatazom je reverzibilna, nekovalentna te ih androgeni mogu istisnuti s mjesta vezanja. Dobro se podnose, a nuspojave se rijetko javljaju i brzo prolaze. Najvažnije nuspojave su: mučnina, malaksalost, napadaji vrućine, bolovi u kostima, mišićima, periferni edemi, porast tjelesne mase i glavobolja.

Gestageni

Mehanizam djelovanja im nije do kraja jasan, ali se smatra da primjenom gestagena dovodimo do smanjenog oslobađanja LH i FSH što rezultira smanjenom sintezom estrogena. Gestageni potiču pretvorbu estradiola u manje aktivni estriol i posredno smanjuju količinu estrogena inhibirajući hipofiznu ACTH-sekreciju, što rezultira smanjenjem stvaranja androgenih prethodnika u nadbubrežnoj žlijezdi.

Upotrebljavaju se u liječenju metastatskog, hormonski ovisnog karcinoma dojke nakon neuspjelih liječenja antiestrogenima i inhibitorima aromataze.

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
MaxfluBisolexPLIVIT D 2000
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Gastal
VIDEO GALERIJA
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: