x
x

Novosti u liječenju opeklina djece

  prim. Zoran Barčot, dr.med.,F.E.B.P.S., sportski liječnik i specijalist dječje kirurgije

  08.08.2012.

Mjesta, način i okolnosti nastanka, te distribucija učestalosti opeklina govore u prilog činjenici da ljudski faktor ima najvećeg udjela u nastanku opeklina u djece. Stradavaju najčešće najmlađa djeca u roditeljskom domu, najčešće vikendom, u nepažnji ili igri bez nadzora, najčešće u prisutnosti roditelja. U Centru za liječenje opeklina u djece trebala bi se liječiti sva djeca iz grupe teških opeklina, svako dijete s opeklinom čije je liječenje započelo u ustanovi koja nema kvalificirano osoblje i opremu za liječenje djece i djeca s opeklinama koja će zahtijevati poseban socijalni, emocionalni i rehabilitacijski tretman.

Novosti u liječenju opeklina djece

Uvod

Nove moguće kombinacije u liječenju obogatit će dosadašnja znanja kirurga za opekline i jamačno rezultirati još boljim konačnim ishodima liječenja.

Temelje razvoja moderne kirurgije opeklina svjetski priznatom metodom rane tangencijalne ekscizije postavila je u Mariboru prim. dr. Zora Janžekovič ne tako davne 1970. godine. Vremenom dopunjavana i modificirana od strane drugih autora, metoda se i danas primjenjuje i dio je doktrinarnog načela kirurškog liječenja opeklina, kako u odraslih tako i u djece. Pravodobnom i pravilnom, preciznom ekscizijom nekrotičnog tkiva do zdravih struktura i transplantacijom kože po Thierschu postiže se cijeljenje dubokih opeklinskih rana, te metodi primjeren funkcionalni i kozmetski rezultat.

Razvoj moderne kirurgije opeklina obilježila su desetljeća ekscizije dubokih opeklina (70-tih), traženja najboljeg biološkog zavoja za opeklinsku ranu (80-tih), uzgoja kulture keratinocita i jednoslojnog epitelnog pokrova i bioinžinjeringa (90-tih). Od početka novog stoljeća novi značajni pomaci u liječenju opeklina postali su vidljivi na svim razinama, kako u kirurgiji opeklina tako i u svim pratećim disciplinama koje se bave istom i sličnom problematikom. Kirurgija opeklina je postala manje agresivna i invazivna nego do tada, uz pri tom jednake ili čak i bolje rezultate. Industrija medicinske opreme i farmaceutika razvile su nove tehnologije za poštedniju nekrektomiju, koja bi trebala štititi zdravo, a odstranjivati nekrotično tkivo, moderne obloge za opeklinske rane, biotehnologija dvoslojnu i već troslojnu uzgojenu polusintetsku kožu. Rezultat ovog napretka su nova terminologija, nove smjernice i klinički putovi, nova kirurška iskustva, bolje preživljavanje bolesnika s dubokim i opsežnim opeklinama, te više mogućnosti u liječenju. Navedene se novosti pri tom dopunjuju s ustaljenim doktrinarnim načelima i nikako nisu konkurencija klasičnim metodama liječenja, mada će s vremenom, sve širim i aktivnijim uključivanjem navedenih noviteta u kirurgiju opeklina sigurno doći i do određenih doktrinarnih promjena, posebno u algoritmima liječenja najzahtjevnijih slučajeva. Kirurgija opeklina sve je kompleksnija, opsežnija i već predstavlja svoj odvojeni entitet. Nove moguće kombinacije u liječenju obogatit će dosadašnja znanja kirurga za opekline i jamačno rezultirati još boljim konačnim ishodima liječenja. Pri tom ne treba zaboraviti da su standardi europskih i svjetskih centara za liječenje pacijenata s opeklinama točno određeni i vrlo obvezujući, a kirurgija dječjih opeklina odvojena od odjela za odrasle.

Epidemiologija nastanka opeklina

Aktivnosti vezane za kuhanje, vruća glačala, radijatori, peći, izvori električne energije, ... opasnosti su koje vrebaju na dijete kod kuće.

Mjesta, način i okolnosti nastanka, te distribucija učestalosti opeklina govore u prilog činjenici da ljudski faktor ima najvećeg udjela u nastanku opeklina u djece. Stradavaju najčešće najmlađa djeca u roditeljskom domu, najčešće vikendom, u nepažnji ili igri bez nadzora, najčešće u prisutnosti roditelja. Aktivnosti vezane za kuhanje, vruća glačala, radijatori, peći, izvori električne energije, ... opasnosti su koje vrebaju na dijete kod kuće. Većina tih ozljeda mogla je biti prevenirana. Gotovo polovina opeklina, u djece mlađe od 6 godina uzrokovana je vrelim tekućinama. Školska djeca najčešće teško stradavaju igrajući se vatrom u zatvorenom ili otvorenom prostoru, starija strujom visokog napona.

Kategorizacija opeklina u djece

Američka asocijacija za liječenje opeklina (ABA) za dječju dob primjenjuje slijedeću kategorizaciju opeklina prema njihovoj težini:

A/ Teške opekline: sve opekline II i III stupnja veće od 10% površine tijela u djece mlađe od 10 godina, iste opekline veće od 20% površine tijela u svim ostalim dobnim skupinama do 18 godina života, iste opekline bez obzira na površinu ako zahvaćaju lice, šake, stopala, genitalije, perineum i velike zglobove, opekline III stupnja veće od 5% površine tijela svih dobnih skupina, sve električne opekline uključujući i udar groma, kemijske opekline, inhalacijske ozljede, sve cirkumferentne opekline prsnog koša i ekstremiteta, sve opekline sumnjive na zlostavljanje i zanemarivanje djece, te sva djece s opeklinama s već postojećom anamnezom drugih ozbiljnih oboljenja ili pridruženih trauma.

B/ Umjerene opekline: opekline II stupnja koje zahvaćaju 5 - 10% površine tijela u djece, te opekline III stupnja od 2 -5%  površine tijela u djece

C/ Lake opekline: opekline II stupnja do 5% površine tijela kod djece, te opekline III stupnja manje od 2% površine tijela svih dobnih skupina ukoliko ne zahvaćaju oči, uši, šake, stopala, genitalije i perineum.

Indikacije za hospitalizaciju u centru za liječenje opeklina u djece

U Centru za liječenje opeklina u djece trebala bi se liječiti:
A/ Sva djeca iz grupe teških opeklina,
B/ Svako dijete s opeklinom čije je liječenje započelo u ustanovi koja nema kvalificirano osoblje i opremu za liječenje djece,
C/ Djeca s opeklinama koja će zahtijevati poseban socijalni, emocionalni i rehabilitacijski tretman.

Desetljeće inovacija u kirurgiji opeklina

.

Nekrektomija

Nekrektomija, posebno u dječjoj dobi, mora biti maksimalno poštedna. Ma kako precizna bila, ona ipak odstranjuje i dijelove zdravog tkiva i dio zdrave vaskularizacije. Nove selektivne metode nekrektomije stalno se razvijaju (nekrektomija UZ sondom, laserskim snopom), a u kliničkoj je primjeni metoda hidronekrektomije (Versajet) koja za odstranjenje nekroze rabi podtlak kojeg stvara velika brzina vodenog mlaza na vršku sonde. Posebno se radi poštednosti prema zdravom tkivu preporučuje za nekrektomiju opeklina u djece. Pred konačnom registracijom je i klinička primjena enzimatske metode nekrektomije proteolitičkim enzimom (Debrase) razvijene u Izraelu koji u ranoj fazi opeklinske bolesti višekratnom primjenom u kratkom vremenu razgrađuje isključivo mrtvo tkivo ostavljajući zdravo tkivo intaktnim i brzo ga priprema za autolognu transplantaciju.

Dermalni polusintetski presadci

U kirurgiji opeklina stajalište je da jednoslojni epidermalni sloj osigurava samo jednostavan pokrov, a dermoepidermalni dvosloj funkcionalno i estetski znatno kvalitetniji kožni pokrov. Razvijeni ksenotransplantati osiguravaju privremeni kožni pokrov (Integra, Matriderm, Alloderm) budući su građeni od matriksa u koji urastaju stanični elementi i vezivo formirajući neodermis. Novonastalni dermalni sloj prekriva se potom autolognim kožnim presadcima ili kultiviranim keratinocitima. Nova istraživanja idu u smjeru šire kliničke primjene već razvijene tehnologije umjetne dvoslojne i troslojne kože.

Suvremena zaštita opeklinske rane

Povijesno uvjetovani načini konzervativnog liječenja opeklina (med, maslinovo ulje, biljne otopine i masti) danas ponovno ulaze u kliničku praksu u funkciji zaštite opeklinske rane kao potpora doktrinarnim oblicima konzervativne terapije (1% sulfadijazin krema, jodni pripravci ...). Osnova je njihove učinkovitosti baktericidna i/ili bakteriostatska aktivnost i promocija cijeljenja, a bez lokalnih i sistemskih štetnih učinaka.

Nove, specijalne aktivne obloge svrstavamo u više kategorija: mrežice, folije, pjene, hidrokoloidi, aktivne apsorpcijske obloge, specijalne opeklinske obloge i polusintetski-privremeni nadomjestci kože. Njihovo djelovanje je antibakterijsko, analgetsko, protuupalno i antiedematozno, te omogućuje stvaranje početnog regenerata = biofilma koji zapravo predstavlja prekursor epitela i potiče primjerenu epitelizaciju.

Mrežica štiti novonastajući epitel od sekundarne zavojne obloge. Novoj generaciji mrežica s emulzijom parafina (Adaptic) ili silikonskim slojem (Mepitel) vrlo skoro će se pridružiti i 3D mrežice (Sorbion) koje stimuliraju epitelizaciju elektrostatskim nabojem. Folije (Tegaderm, Opsite) okluzivnim djelovanjem štite od bakterija. Upijajuće poliuretanske pjene (Mepilex, Biatain, Allevyn) upijaju sekret i održavaju vlažnost rane. Specijalne obloge za manje rane s medom (Activon) svojoj hiperosmolarnošću i antibakterijskim djelovanjem potiču epitelizaciju. Alginatni flasteri (Kaltostat, Melgisorb) stvaraju gel u kontaktu s tkivom i vlažne uvjete za zacjeljivanje.

Pojava hidrokoloidnih gelova (hipertoničnih - Hypergel, normotoničnih - Granugel, Purilon, i izotoničnih - Normlgel) i obloga (Granuflex, Comfeel plus) donijela je čitav niz promjena u liječenju kako opeklina tako i ostalih kirurških rana. Upijajući eksudat uz rane i održavajući na rani vlažnu sredinu pospješuju autolitičko čišćenje rane i proces cijeljenja, bilo kao primarne ili kao sekundarne obloge. Polusintetski privremeni kožni nadomjestci (Biobrane, Epigard) koriste se za pokrivanje demarkiranih, čistih opeklinskih rana s još očuvanim regeneracijskim elementima dermisa. U njihovu trodimenzionalnu mrežu urastaju dermalni i epidermalni elementi, a ako posve ne urastu, zamjenjuju se autolognim kožnim transplantatima.

Aktivne opeklinske obloge sa srebrom i/ili ugljenom (Aquacell Ag, Mepilex Ag, Acticoat, Biatain Ag, Physiotulle Ag) najviše se u koriste u opeklinskoj praksi, posebno u ambulantnom liječenju dječjih opeklina. Sastavljene od hidrofibra i iona srebra djeluju antimikrobno odstranjujući širok spektar bakterija u rani, upijaju sekret stvarajući gel i omogućavajući autolitičko čišćenje rane.

Zaključak

Liječenje teško opečenog djeteta zahtjevan je i odgovoran posao, uvažavajući svu potrebnu kiruršku, intenzivističku, nutritivnu, medikamentoznu, fizikalnu, psihološku i svaku drugu potporu. Kirurško liječenje opeklina u dječjoj dobi samo je jedna od važnih karika timskog pristupa. Na žalost, konačnim ishodom liječenja ponekad nisu zadovoljni ni djeca, ni roditelji, a ni liječnici. Rad na preventivnim aktivnostima, stalna edukacija, usavršavanje u znanju i vještini i dostupnost korištenja novih materijala i tehnologija trebali bi predstavljati cilj kojem treba stalno težiti.

Literatura

1) Z. Barčot, A. Kljenak, B. Župančić, I. Škarić, J. Jakobović. Kirurgija dječjih opeklina. Paediatr Croat 2011;55:265-270
2) Z. Barčot, B. Župančić, I. Škarić, J. Jakobović, O. Vrdoljak. Centar za liječenje opeklina u djece. Paediatr Croat 2011;55:257-263

Zoran Barčot, dr. med.
specijalist dječje kirurgije
Klinika za dječju kirurgiju, Klinika za dječje bolesti Zagreb

OGLASI
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
PLIVIT D 2000MaxfluMaxirino
OGLAS
Upućujemo zdravstvene radnike na posljednji cjelokupni sažetak opisa svojstava lijeka na PLIVAmed.net-u.
Maxflu
VIDEO GALERIJA
20:57
ONLINE TEČAJ

Pristupite online
testiranju: