Uvod

Prve informacije o novom koronavirusu nazvanom sindrom ozbiljne akutne respiratorne bolesti - SARS-CoV-2 (engl. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), su nam stigle krajem prosinca 2019. kada su Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (engl. World Health Organization, WHO) bili prijavljeni prvi slučajevi novog oboljenja koje se pojavilo u gradu Wuhanu u Kini. WHO je nakon mjesec dana (30. siječnja 2020.) proglasila epidemiju koronavirusom globalnom javnozdravstvenom prijetnjom, a 11. ožujka 2020. pandemijom. Iako postoji niz definicija, uvriježeno je da se epidemijom smatra povećanje broja oboljelih (za gripu je to >10%) na određenom području, dok je pandemija definirana širenjem epidemije na više država. Zašto je WHO proglasila pandemiju tek 11.ožujka, iako je već 21.veljače zabilježen prijenos zaraze na 24 država, ostaje nejasno.

Povećanje ulaganja u svrhu pronalaženja lijekova i cjepiva od strane Billa Gatesa je dovelo do razbuktavanja raznih teorija zavjere, prvenstveno se pozivajući na njegov TED talk održan 2015. kada je eksplicitno najavio da nova ugroza čovječanstva neće biti nuklearni ratovi nego virusi, dok je u pozadini prezentacije bila slika koronavirusa.

Svoja predviđanja [1] je temeljio na događanjima vezanim uz epidemiju ebole gdje je u periodu od nekoliko mjeseci zaraženo preko 10.000 ljudi od kojih je 50% završilo smrtnim ishodom. Tada navodi da je čovječanstvo imalo sreću jer se ebola nije širila aerosolom i jer su prenosioci bili toliko bolesni da ih je bilo lako identificirati i izolirati. Dvoji o pripremljenosti čovječanstva za scenarij koji će više sličiti „španjolskoj gripi“ koja se dogodila 1918., trajala osam mjeseci i odnijela više od 33 milijuna života. Vizionarski postavlja pitanje o mogućnosti pojave novog virusa, bio on prirodni ili dio biološkog ratovanja, koji će se širiti zrakom, biti vrlo zarazan, a inficirani neće imati simptoma. U svom govoru pledira za razvijanje globalnog sustava upozorenja i postupanja navodeći nekoliko elemenata:

1. Adekvatno razvijene i pripremljene zdravstvene resurse,

2. Ustrojavanje posebno obučenih i pripremljenih medicinskih ekipa i

3. Osiguravanje suradnje tih medicinskih ekipa s vojskom koja ima mogućnost brzog djelovanja i vojnog osiguravanja zaraženih prostora,

4. Kompjuterske simulacije događaja i

5. Razvoj dijagnostike i cjepiva.

Prema procjenama Svjetske banke (engl. World bank), troškovi na globalnoj razini za slučaj ostvarenja takvog događaja bi bili 3 trilijuna $, koji bi se mogli utrošiti na razvoj zdravstvenih sustava pri čemu eksplicitno spominje primarnu zdravstvenu zaštitu i odjele hitne pomoći. Tim ulaganjem bi se dobio sistem koji bi adekvatno odgovorio i imao mogućnost kontrole epidemije, a dodatno bi se dobilo poboljšanje i povećanje jednakosti zdravstvene zaštite globalno.

Što znamo o virusu SARS-CoV-2

Koronavirusi su velika grupa virusa, od kojih se za njih sedam zna da mogu uzrokovati bolest kod ljudi. Radi se o jednostavnim RNA virusima veličine 125 nm što ih svrstava u grupu relativno velikih virusa. Primarni rezervoar su uglavnom životinje što je slučaj i sa SARS-Cov-2 kojemu su, prema sadašnjim saznanjima, rezervoar šišmiši. Scenarij pri kojemu je virus prešao sa svog prirodnog staništa na ljude je već poznat i iz infekcija SARS-om (engl. Severe acure respiratory syndrome) i MERS-om (engl. Middle East respiratory syndrome). Prvi je uzrokovao bolest kod više od 8000 ljudi uzrokujući smrt kod njih 800 2003.godine, dok je od drugog 2012. godine oboljelo 2465 ljudi, a umrlih je bilo 850.

U Tablici 1. prikazana je smrtnost od navedenih virusa kao i od nekih drugih značajnijih virusnih oboljenja.

Uloga i mjesto liječnika obiteljske medicine

Virus se prenosi, kao i drugi respiratorni virusi, kapljičnim putem. Inkubacija se procjenjuje na 5,2 dana (4,1-7,0), a najduži period od infekcije do pojave simptoma bolesti je 12,5 dana, stoga je postavljen karantenski period od 14 dana. Klinička slika je u svom početku nespecifična. Od najčešćih simptoma prisutni su povišena temperatura (obično preko 38⁰C), suhi kašalj i umor. Od nešto rjeđih simptoma javljaju se grlobolja, proljev, glavobolja, gubitak osjeta okusa i mirisa, bolovi u zglobovima i konjunktivitis. Uloga liječnika obiteljske medicine (LOM) je posumnjati na zarazu na osnovu simptoma i epidemiološke izloženosti te pratiti pacijente kojima je određena samoizolacija. Nerijetko se događalo da je bilo potrebno pregledati takvog pacijenta. Preporuke o upotrebi osobne zaštitne opreme (OZO) su vrlo jasne. Za područje niske prevalencije, što je Hrvatska ostala zahvaljujući i poduzimanju odgovarajućih epidemioloških mjera na državnom nivou, pregled se obavlja u standardnoj sobi/radnom prostoru, a liječnik/medicinska sestra trebaju imati: pokrivalo za kosu, vizir/zaštitne naočale, jednokratnu kiruršku masku, vodootpornu kutu/pregaču, jednokratne rukavice i navlake za noge/vodootporne čizme. U počecima epidemije naša stvarnost je bila nedostatak OZO-e, improvizacija i nabava onoga što se moglo dobiti po enormno visokim cijenama.

Situacija se tijekom vremena značajno popravila, počele su stizati donacije od farmaceutskih firmi (krajem ožujka), a i domovi zdravlja su počeli dostavljati OZO-u (u drugoj polovici travnja), tako da je situacija s OZO-om danas puno bolja. Ostaje pitanje zašto se u početcima skrivala stvarna slika na terenu da se čak govorilo i o „petoj koloni“, a kolegama koje su javno progovorile o tome su takvi istupi zabranjivani čak i pod cijenu disciplinske odgovornosti, kad je takva situacija nešto kroz što su prolazile i zemlje puno razvijenije od naše. U ovakvim kriznim situacijama se pokazala neophodnost dobro razvijene obiteljske medicine. LOM-ovi su, kao vrlo rijetki dio cijelog zdravstvenog sustava, odlazili raditi sve dane u svoje ambulante, otvorili su sve kanale komunikacije i ukratko bili osobe koje su prenosile provjerene informacije, umirivale pacijente, rješavale probleme i omogućavale pacijentima mjesto gdje se mogu obratiti osobi koju poznaju i koja poznaje njih. Za nadati se je da će zdravstvena vlast prepoznati obol koji su dali LOM-ovi.

Uloga COVID ambulanti organiziranih na razini primarne zdravstvene zaštite

Na temelju članka 197. Zakona o zdravstvenoj zaštiti (NN 100/15 i 125/19), 21.ožujka  od strane Ministarstva zdravstva je donesena Odluka o organizaciji i rasporedu rada zdravstvenih ustanova i njihovih radnika te privatnih zdravstvenih radnika u mreži javne zdravstvene službe za vrijeme trajanja epidemije bolesti COVID-19 uzrokovane virusom SARS-CoV-2, gdje se u članku V. određuje potreba osnivanja izdvojenih ambulanti za pregled bolesnika pod sumnjom na zarazu virusom SARS-CoV-2. U praksi su ambulante osnovane i adekvatno opremljene i u većini slučajeva su funkcionirale kao telefonski trijažni centri. Iako se iz Odluke da iščitati intencija donositelja da je svrha osnivanja tih ambulanti pregled pacijenata sa sumnjom na zarazu, u praksi to nije bio slučaj. Pacijenti s kliničkom i/ili epidemiološkom sumnjom su se uglavnom telefonski javljali svojim LOM-ovima koji su svakodnevno procjenjivali razvoj bolesti te su po potrebi pregledavani u ambulantama u uskoj suradnji s epidemiolozima i infektolozima. I na ovom primjeru se jasno mogu iščitati manjkavosti organizacije kada se ista povjeri onima koji nisu u realnoj praksi. U prvoj polovini travnja u tim ambulantama se počinju uzimati uzorci nazofaringealnog i orofaringealnog brisa, u početcima prilično sporadično. Nedugo nakon početka uzimanja uzoraka u COVID ambulantama, Hrvatski zavod za javno zdravstvo (HZJZ) donosi dokument naziva Mjere reaktivacije bolničkog sustava (29.4.2020.) u kojem je članak 5.1. doveo do velikih problema u organizaciji rada LOM-ova. U stavku 7. stoji „na testiranje, prije upućivanja u bolnicu, pacijenta može uputiti i izabrani liječnik PZZ“. Kako to već kod nas biva ako se nedovoljno jasno ne definiraju pravila, u praksi nastaju raznolika tumačenja i postupanja što je rezultiralo da su zahtjevi za testiranjima porasli eksponencijalno. Imali smo situaciju da se za svaki elektivni zahvat tražilo testiranje, za svaku hospitalizaciju/ rehabilitaciju, a na kraju je došlo do toga da se zahtjev za testiranjem tražio i za neke preglede. U samim početcima LOM-ovi su samostalno tražili od lokalnih epidemioloških službi jasnija tumačenja pravila. Iako je i Koordinacija hrvatske obiteljske medicine (KOHOM) zatražila službenim kanalima tumačenje spornog članka i od HZZO-a i od HZJZ-a kao i Kriznog stožera i ukazivala na enormne troškove koji će iz takvog postupanja proizaći, odgovora nije bilo. Možda je koincidencija, ali činjenica je da je vrlo jasan naputak donesen od Nacionalnog kriznog stožera 22.5.2020. nakon javnog iznošenja nastalih problema. Da se nikako ne bi smjelo testirati bez jasnih indikacija proizlazi i iz objavljenih radova o prediktivnoj vrijednosti testa koji se najčešće koristi – test reverzibilne transkriptaze lančane reakcije polimeraze (engl. reverse transcriptase polymerase chain reaction, RT-PCR). Vjerojatnost lažno negativnog testa je u direktnoj korelaciji s vremenom nastanka infekcije. Ako se testiranje izvrši kod pacijenta prvog dana od zaraze (u vremenu inkubacije) vjerojatnost da će test biti negativan je 100%, dok će na dan pojave simptoma (obično četvrti dan bolesti) lažno negativnih biti 38%. Najveću pozitivnu prediktivnu vrijednost test ima osmi dan od zaraze, odnosno treći dan od početka simptoma, što se smatra najboljim periodom za provođenje testiranja. U zaključku se može reći da bez jasnih epidemioloških razloga (kontakt s oboljelim, tipični simptomi, pacijenti sa smanjenim imunim odgovorom) ne postoje indikacije za testiranje.

Što LOM treba znati o kliničkom zbrinjavanju pacijenata sa sumnjom na COVID-19

Obzirom da se radi o novoj i nepoznatoj bolesti, liječenje je pokušavano nizom lijekova. Pažnju je privuklo liječenje i profilaktička upotreba klorokina, hidroksiklorokina i azitromicina. Danas se zna da niti jedan od tih lijekova ne treba preporučivati kao profilaksu, a eventualno liječenje oboljelog u bolničkim uvjetima se može provoditi uz informiranu odluku. U bolničkim uvjetima kod teške kliničke slike korišteni su i remdesivir (antivirotik razvijen za liječenje ebole), lopinavir/ritonavir (antivirotici za liječenje HIV-a) i tocilizumab (inhibitor interleukina za liječenje RA). Za sada su uspjesi u liječenju tim agensima vrlo skromni, ali se istraživanja nastavljaju.

Iako je veliku pažnju javnosti imala upotreba ibuprofena i ACE/ARB u smislu negativnog učinka na razvoj kliničke slike COVID-19, istraživanjima je potvrđeno da nije potrebno prekidanje liječenja te da navedeni lijekovi nemaju utjecaja na povećanje komplikacija oboljenja.

Problemi u radu LOM-a su kod procjene ugroženosti pojedinog pacijenta koji boluje od kronične bolesti, obzirom da su upute bile preširoke, a zahtjevi pacijenata za poštedom veliki. Odgovor na pitanje da li su pacijenti sa stabilnom kroničnom bolešću ugroženi na način da im je povećan rizik od obavljanja njihovog posla je negativan. Potrebno je pridržavati se epidemioloških/liječničkih preporuka – držanje fizičke distance (u zatvorenom minimalno 1,6m) ili postavljanje adekvatnih pregrada, u slučaju potrebe bližeg kontakta koristiti masku i rukavice, dezinficirati površine alkoholnim (minimalno 60%) ili klornim dezinficijensima, redovito provjetravati prostorije i održavati uobičajenu ili nešto pojačanu osobnu higijenu.

Prema dosadašnjim saznanjima, pacijenti koji su na biološkoj/biosličnoj terapiji nisu u povećanom riziku ako se radi o stabilnoj bolesti, međutim oni koji imaju u terapiji kortikosteroide jesu. Isto vrijedi i za ostale kronične pacijente – ukoliko su dobro kontrolirani, a bolest stabilna, ne postoji povećani rizik pa tako ni razlog za odsustvo s posla.

Zaključak

Kineska riječ za krizu se sastoji od dvije komponente – jedna predstavlja opasnost, a druga mogućnost. Iako je cijeli svijet, pa tako i Hrvatska, bio iznenađen razmjerima ugroze koju je u vrlo kratkom vremenu proizveo SARS-CoV-2, LOM-ovi su se pokazali kao dobro ustrojeni dio zdravstvenog sustava koji je na svojim leđima iznio rješavanje velikog broja problema. Pomoć u rješavanju problema je bio i u ubrzanju digitalizacije svih segmenata rada. U vrlo kratkom roku se provelo ono što su LOM-ovi tražili dugo vremena. Komunikacija sa svim sudionicima zdravstvenog sustava se ustrojavala u hodu. Osigurane su mogućnosti komunikacije s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje (HZZO tako da su mnoge administrativne stvari riješene kroz sustav Centralnog zdravstvenog informacijskog sustava (CEZIH). Više nije bilo potrebno da pacijenti nose Zahtjeve za odobravanjem fizikalne terapije u kući kod izabranog liječnika, potom na HZZO pa opet nazad. Ortopedska pomagala i generički lijekovi su se mogli propisivati direktno kroz CEZIH. Započelo se s umrežavanjem poslodavaca kroz CEZIH kako pacijenti ne bi trebali nositi Izvješće o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad. Intenzivno se počelo raditi na mogućnosti konzultacije sa sekundarnom zdravstvenom zaštitom bez prisustva pacijenta – A5 uputnicama. Otvoreni su mnogi komunikacijski kanali s pacijentima i kolegama kliničarima. Bilo je naznaka da će se situacija nastaviti razvijati u tom pozitivnom smjeru kroz cijelo vrijeme trajanja epidemije, međutim, sada svjedočimo prestanku tih aktivnosti, što nikako nije dobro, posebno ako uzmemo vjerojatnost „drugog vala“. Za nadati se je da će svi prepoznati pozitivne efekte takvog načina rada i da će se nastaviti razvoj cjelokupnog zdravstvenog sustava u smjeru digitalizacije.

Literatura

1. CDC. 2019 Novel Coronavirus, Wuhan, China: Frequently Asked Questions and Answers. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/faq.html. January 27, 2020
2. Robinson F. Self-protection: how NHS doctors are sourcing their own PPE. BMJ 2020;369:m1834 doi: 10.1136/bmj.m1834 (Published 6 May 2020)
3. Kucirka LM, Lauer SA, Laevendecker O, et al Variation in False-Negative Rate of Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction–Based SARS-CoV-2 Tests by Time Since Exposure. Ann Inern Med. May 2020. (Epub ahead of print) https://doi.org/10.7326/M20-1495
4. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/.
5. Mehta N, Kalra A, Nowacki AS, et al. Association of Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers With Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online May 05, 2020.
6. Haberman R, Chen A, Castillo R, Adhikari S, Hudesman D. Covid-19 in Immune-Mediated Inflammatory Diseases — Case Series from New York.  N Engl J Med. 2020 April 25,2020.
7. Marshall M, Howe A, Howsam G, Mullholand M, Leach J.COVID-19: a danger and an opportunity for the future of general practice. BJGP. 11 May 2020.