Iva Žagar, dr. med. specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije, supspec. reumatologije
03.01.2023.
Osteoporoza i osteoporotični prijelomi predstavljaju značajan javnozdravstveni problem u zapadnim zemljama jer uzrokuju bol, nesposobnost te povećani morbiditet i mortalitet. Porast životne dobi jedan je od najvećih rizika za osteoporozu. Prema brojnim epidemiološkim studijama može se zaključiti da će 50 % žena i 20 % muškaraca u dobi iznad 50 godina doživjeti barem jedan osteoporotični prijelom, tako da su prevencija i racionalna dijagnostička obrada osnova liječenja i sprečavanja invalidnosti. Svaki bolesnik zahtijeva individualni pristup jer je neophodno razmotriti čimbenike rizika za nastanak osteoporoze i osteoporotičnih prijeloma. Čimbenici rizika na koje ne možemo utjecati su visoka životna dob, ženski spol i genska predispozicija. Cilj racionalnog probira je identificirati osobe s povećanim rizikom od prijeloma na malu traumu kojima bi pravodobna intervencija minimalizirala taj rizik. Pristupi probiru mineralne gustoće kostiju (BMD) razlikuju se od zemlje do zemlje, dijelom zbog troškova i pitanja u vezi s učinkovitošću politike probira široke populacije. Procjena mineralne gustoće kosti kod premenopauzalnih žena ne radi se rutinski iako je potrebno prepoznati žene s rizičnim faktorima te spriječiti osteoporotične prijelome.
Osteoporoza je česta kronična metabolička bolest skeleta u kojoj se nalazi smanjena mineralna gustoća kosti te poremećena kvaliteta kosti, što u konačnici rezultira krhkom kosti s povećanim rizikom na prijelome (1). Osteoporoza nema kliničkih simptoma bolesti dok ne nastane prijelom. Prva definicija svjetske zdravstvene organizacije za osteoporozu iz 1994. odnosila se samo na postmenopauzalne žene, ali se kasnije dijagnoza proširila i na muškarce starije od 50 godina (2). Dijagnozu osteoporoze postavljamo određivanjem mineralne gustoće kostiju (engl. bone mineral density, BMD) mjerenu denzitometrijom – DXA. Međutim, morbiditet i mortalitet uzrokovan osteoporotičnim prijelomima je i dalje vrlo visok. Razlog tome je što veliki postotak bolesnika s osteoporozom dugo nema simptome i bolest ostaje neprepoznata sve do pojave osteoporotičnih prijeloma. Bolesnici koji su doživjeli osteoporotični prijelom trpe kroničnu bol, funkcionalno su insuficijentni te im je često potrebna pomoć u aktivnostima svakodnevnog života s posljedičnim narušavanjem psihičkog zdravlja. Zbog prevencije osteoporotičnih prijeloma i posljedičnog narušavanja ukupnog zdravlja potreban je racionalan probir bolesnika s visokim rizikom od osteoporotičnog prijeloma.
Cilj probira osteoporoze je identificirati osobe s povećanim rizikom od prijeloma na malu traumu kojima bi koristila pravodobna intervencija za smanjenje tog rizika. Probir za rizik od prijeloma uključuje odgovarajuću anamnezu i detaljan fizikalni pregled za procjenu čimbenika rizika te mjerenje mineralne gustoće kostiju (BMD). Procjenu čimbenika rizika preporučujemo kod osoba s rizičnim faktorima, posebno kod žena u postmenopauzi, muškaraca starijih od 50 godina i kod svih pojedinaca koji dožive prijelom na malu traumu. Većina prijeloma događa se u osoba koje nemaju osteoporozu prema kriterijima dvoenergetske rendgenske apsorpciometrije (DXA) (3).
Iako su osobe s osteoporozom izložene većemu relativnom riziku od prijeloma, više je prijeloma kod bolesnika s niskom koštanom masom (T-score između –1,0 i –2,5) jer je u ovoj kategoriji puno više bolesnika. Stoga je procjena čimbenika rizika koji su neovisni o BMD-u važna za predviđanje prijeloma (4).
Validirani čimbenici rizika koji su neovisni o BMD-u uključuju sljedeće:
Najsnažniji čimbenik rizika koji nije vezan uz BMD je dob i prethodni prijelom na malu traumu (5).
Na temelju anamneze i detaljnoga fizikalnog pregleda možemo lako prepoznati čimbenike koji su snažno prediktivni za nisku mineralnu gustoću kosti (6) i moguće prijelome, čak i bez mjerenja BMD-a (7). Biokemijski markeri koji odražavaju ukupne stope resorpcije i formiranja kosti dostupni su klinički i opsežno su korišteni u istraživanjima za razumijevanje patogeneze osteoporoze i odgovora na terapiju. Međutim, nemaju dovoljnu snagu da bi se rutinski koristili kao metoda racionalnog probira (8, 9).
Poznato je nekoliko mogućih načina za procjenu rizika od osteoporoze kako bi se racionalizirao probir pojedinaca za mjerenje BMD-a (10, 11).
FRAX (engl. Fracture Risk Assessment Tool – FRAX) je upitnik koji je razvijen kao metoda izračuna desetogodišnjeg rizika za prijelom kuka i velikih osteoporotičnih prijeloma u koje spadaju prijelomi kralježnice, kuka, nadlaktične kosti ili podlaktice u osoba u dobi od 40 do 90 godina (12). Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) preporučuje FRAX za procjenu bolesnika koji imaju visoki rizik za prijelom. Upitnik je lako dostupan na internetskim stranicama i rutinski se koristi kao dio dobre kliničke prakse. Liječenje se uvodi onim bolesnicima kod kojih je izračunata vrijednost veća ili jednaka od 3 % za prijelom kuka i veća ili jednaka od 20 % za veliki osteoporotični prijelom, bez obzira ako je vrijednost BMD-a u rasponu za osteopeniju (T vrijednost između –1 i –2,5 za kralježnicu i vrat bedrene kosti).
Ovisno o ekonomskom stanju pojedine zemlje FRAX može poslužiti kao sredstvo za procjenu upućivanja na evaluaciju BMD-a (procjena), te za liječenje (intervencija).
U zemljama s ograničenim pristupom denzitometriji, upravo FRAX algoritam može biti smjernica za identifikaciju pojedinaca kod kojih je potrebno učiniti BMD (13). Postoji i hrvatska inačica FRAX-a (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=cr) (14).
Dvoenergetska apsorpciometrija X-zraka (DXA) kojom se mjeri BMD prihvaćena je kao zlatni standard u dijagnostici osteoporoze (15, 16).
Indikacije za denzitometriju prema smjernicama Američke udruge kliničkih endokrinologa (engl. American Association of Clinical Endocrinologists – AACE) su sljedeće:
Postoji nekoliko načina uključivanja mjerenja mineralne gustoće kosti (BMD) u nacionalni probir osteoporoze: probir svih pojedinaca starijih od određene dobi (kada rizik od prijeloma raste), probir samo onih pojedinaca starijih od određene dobi s kliničkim čimbenicima rizika za prijelome ili probir onih s kliničkim čimbenicima rizika koji su blizu praga intervencije i kod kojih mjerenje BMD-a može rezultirati terapijskom intervencijom (17). Racionalno je BMD testiranje (DXA) u svih žena u dobi od 65 godina i starijih, u žena u postmenopauzi te mlađih od 65 godina s kliničkim čimbenicima rizika za prijelome. Kod muškaraca se probir na osteoporozu ne provodi rutinski na temelju dobi, već ako postoje rizični čimbenici kao što su kliničke manifestacije niske koštane mase, radiografska osteopenija, povijest prijeloma na malu traumu, gubitak više od 4 cm visine, kao i kod onih s čimbenicima rizika za prijelome, kao što je dugotrajna terapija glukokortikoidima, hormonalna terapija za rak prostate, hipogonadizam, primarni hiperparatireoidizam i crijevni poremećaji (18). Ne postoji univerzalni dogovor o probiru na osteoporozu kod starijih muškaraca.
Radne skupine kao što su američki National Osteoporosis Foundation (NOF), International Society for Clinical Densitometry (ISCD), Endocrine Society, American College of Preventive Medicine i American College of Physicians (ACP) preporučuju BMD testiranje za sve muškarce starije od 70 godina, a Kanadsko društvo za osteoporozu preporučuje BMD testiranje za sve muškarce starije od 65 godina (19).
Iako se ultrazvuk pokazao učinkovitim u predviđanju prijeloma, i dalje se preporučuje DXA kao metoda probira zbog nedovoljno parametara za primjenu ultrazvuka kao standardne dijagnostike te praćenje odgovora na terapiju (20). Međutim, u zemljama gdje DXA nije adekvatno dostupan, prihvatljiva su i periferna mjerenja korištenjem validirane tehnike (kao što je ultrazvuk) za procjenu rizika od prijeloma (21).
Ostala periferna mjerenja osim ultrazvuka uključuju periferni DXA (pDXA), radiografsku apsorpciometriju i periferni QCT (pQCT) pete, radijusa ili šake (22). Kriteriji Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) za dijagnozu osteoporoze temelje se na BMD-u mjerenom DXA, stoga se ne primjenjuju ove druge tehnologije. Međutim, te se tehnologije mogu koristiti za predviđanje prijeloma u slučaju nedostupnosti DXA.
Kvantitativna kompjuterizirana tomografija (engl. quantitative computed tomography – QCT) mjeri volumetrijsku gustoću kostiju kralježnice i kuka te može odvojeno analizirati kortikalnu i trabekularnu kost. DXA i dalje ostaje metoda izbora jer je, koristeći QCT, bolesnik izložen velikoj dozi zračenja (23). Ova je metoda vrlo korisna u kliničkim istraživanjima i može se koristiti kod pojedinačnih bolesnika za praćenje terapijskih odgovora na terapiju, gdje se mogu uočiti velike promjene. Međutim, ovo nije racionalna metoda za probir jer primjena T-rezultata za predviđanje rizika od prijeloma nije potvrđena s QCT-om (24).
Kao standardna mjesta za probir smatraju se mjerenja DXA na kuku i kralježnici. Kod starijih ljudi relevantnim se smatra BMD kuka zbog spinalnih osteofita koji mogu ometati procjenu. Studije pokazuju da se rizik od prijeloma na određenom mjestu skeleta najbolje procjenjuje mjerenjem BMD-a na tom mjestu skeleta (25, 26). Primjerice, BMD kuka je bolji od BMD-a izmjerenog na drugim mjestima skeleta u predviđanju prijeloma kuka. Budući da je prijelom kuka često povezan sa značajnim morbiditetom i mortalitetom u usporedbi s drugim prijelomima, DXA kuka općenito se smatra najboljim mjestom za dijagnozu osteoporoze (27, 28). Ipak, u ranoj menopauzi postoji veći gubitak BMD-a na kralježnici nego na kuku, stoga mjerenje gustoće kosti na lumbalnoj kralježnici može biti relevantnije u mlađih žena (29). Lumbalna kralježnica često se smatra najboljim mjestom za praćenje odgovora na terapiju. Promjene gustoće kosti mjerene na lumbalnoj kralježnici imaju veću senzitivnost te se odgovori na terapiju prate ranije nego prateći BMD kuka. U slučaju prisutnosti degenerativnih promjena kralježnice, BMD se može pratiti na drugom mjestu skeleta, kao što je kuk ili radijus, iako je osjetljivost za otkrivanje promjena na tim mjestima manja (30). Mjerenja s različitih mjesta (kralježnica, kuk, podlaktica) često nisu u skladu s dijagnostičkom klasifikacijom SZO-a (30, 31). Metaanaliza nekoliko populacijskih kohortnih studija pokazala je da nije bilo prednosti u predviđanju rizika kada se mjeri više mjesta (32), stoga se čini da procjena BMD-a na višestrukim mjestima ne poboljšava predviđanje prijeloma (33).
Osteoporoza i osteoporotični prijelomi uzrokuju bol, nesposobnost te povećani morbiditet i mortalitet. Cilj racionalnog probira osteoporoze je identificirati osobe s povećanim rizikom od prijeloma na malu traumu kojima bi pravodobno liječenje značajno smanjilo taj rizik. Probir za rizik od prijeloma uključuje odgovarajuću anamnezu i fizikalni pregled za procjenu čimbenika rizika te mjerenje mineralne gustoće kosti (BMD). Procjena BMD-a predlaže se kod svih žena u dobi od 65 godina i starijih. Kod žena mlađih od 65 godina racionalno je procijeniti BMD ako je prisutan jedan ili više čimbenika rizika. Kod muškaraca umjesto rutinskog testiranja temeljenog isključivo na dobi, preporuča se mjerenje BMD-a kod onih koji imaju kliničke manifestacije niske koštane mase. Upozorenje predstavljaju radiografska osteopenija, povijest prijeloma na malu traumu, gubitak visine veći od 4 cm te čimbenici rizika za prijelome kao što su dugotrajna glukokortikoidna terapija, terapija deprivacije androgena za karcinom prostate, hipogonadizam i primarni hiperparatireoidizam, hipertireoidizam i crijevni poremećaji.
BMD kuka i kralježnice mjerimo s pomoću DXA. Međutim, samo mjerenje kuka može biti dovoljno kod starijih osoba. Nakon učinjenoga racionalnog probira i postavljanja dijagnoze potrebno je savjetovanje u vezi s prevencijom prijeloma, uključujući promjenu načina života, prevenciju padova i ako je potrebno, farmakološko liječenje.
Holistički pristup očuvanju koštanog zdravlja u postmenopauzalnih žena uključuje procjenu čimbenika rizika za prijelome, smanjenje promjenjivih čimbenika rizika kroz promjene u prehrani i načinu života te korištenje farmakološke terapije za bolesnice sa značajnim rizikom od osteoporoze ili prijeloma. Za žene s osteoporozom potrebno je doživotno liječenje (34). U svakodnevnoj kliničkoj praksi određivanje rizika prijeloma s pomoću FRAX-a može pomoći u donošenju odluke o liječenju (35).